26. Ортоперкуссия по Курлову Левый и правый контуры сердца. Патологические конфигурации сердца.

Перкуссия сердца производится с целью определения величины, конфигурации, положения сердца и размеров сосудистого пучка. При перкуссии определяют границы относительной тупости, представляющие собой истинные размеры сердца, и границы абсолютной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и образуется правым желудочком.

Перкуссию сердца проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных– в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, абсолютной тупости – тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой фаланге, при этом первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечатывающий. Отметка границ сердца идет по тому краю пальца, который обращен в сторону громкого звука. Вначале определяют правую, затем – верхнюю и левую границы относительной тупости сердца. После этого определяют правую, верхнюю и левую границы абсолютной тупости сердца. Затем исследуют контуры сердца – ортоперкуссия сердца по Курлову – и измеряют ширину сосудистого пучка, длинника и поперечника сердца.

Нормальные границы относительной сердечной тупости: правая (ПП)- в IV м/реберье на 1 см латеральнее правого края грудины, верхняя (ушко ЛП) - на уровне нижнего края III р. по левой парастернальной линии, левая – (верхушка ЛЖ) на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V м/реберье

Нормальные границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье по левому краю грудины, верхняя - на уровне нижнего края IV р. по левой парастернальной линии, левая - на 1-2 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье, в норме примерно соответствует ширине грудины(4-6см)

Дуги правого контура сердца в норме - верхняя полая вена (ВПВ) – по краю грудины до III р., правое предсердие (ПП) в 3-4 межреберьях на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Углы правого контура сердца в норме – атриовазальный угол (между ВПВ и ПП) и правый кардиодиафрагмальный (между ПП и диафрагмой в 5 межреберье у грудины)

Дуги левого контура сердца в норме - I межреберье у края грудины - дуга аорты, II межреберье у края грудины – дуга лёгочной артерии, на уровне III р. за край грудины выступает дуга, образованная ушком левого предсердия (ЛП), ниже – дуга левого желудочка (ЛЖ)

«Талия» сердца – это угол между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. Вершина этого угла соответствует ушку ЛП. При увеличении ЛП талия сердца «сглажена», а при увеличении ЛЖ – «подчёркнута»

Левый кардиодиафрагмальный угол – располагается под верхушкой ЛЖ

Поперечник сердца - расстояние от правой границы относительной сердечной тупости до вертикальной линии, проведённой через левую границу относительной сердечной тупости (в норме 11-13 см.)

Длинник сердца - расстояние от правого кардиодиафрагмального угла до верхушки ЛЖ (в норме 11-13 см.)

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

У больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы выявляются патологические конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердца характеризуется увеличением ЛЖ (за счёт его гипертрофии или дилатации), увеличены длинник и поперечник сердца, талия сердца подчеркнута, причины - аортальный стеноз и артериальная гипертония (перегрузка ЛЖ избыточным давлением), недостаточность аортального клапана (перегрузка ЛЖ избыточным объёмом).

Митральная конфигурация I - талия сердца сглажена за счет гипертрофии левого предсердия, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, возможно смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости из-за увеличения правых отделов сердца при декомпенсации порока с развитием лёгочной гипертензии; причина конфигурации - митральный стеноз при котором возникает перегрузка ЛП в диастолу желудочков из-за сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Митральная конфигурации II - увеличено левое предсердие, смещена кнаружи 4 дуга левого контура за счет увеличения левого желудочка, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, причина - недостаточность митрального клапана, при которой возникает перегрузка ЛП и ЛЖ избыточным объёмом из-за неполного смыкания митрального клапана в систолу желудочков.

«Трапециевидная» конфигурация сердца - сердце имеет форму трапеции, талия сердца, атриовазальный угол и кардиодиафрагмальные углы «исчезают», причина - гидроперикард.

«Шаровидная» конфигурация сердца - контур сердца напоминает форму шара, причина - дефект межжелудочковой перегородки при котором происходит сброс крови из левого в правый желудочек.

«Капельная» конфигурации сердца - левая и правая границы сердечной тупости смещены кнутри, площадь сердечной тупости уменьшается, сердце приобретает «капельную» форму (т. н. «лаэннековское» сердце), причина - эмфизема легких.

«Сor bovinum» («бычье» сердце) - площадь сердечной тупости значительно увеличена за счет гипертрофии и/или дилатации его основных отделов, основная причина - миокардиопатия, далеко зашедшие формы сердечной недостаточности.

!!!!!!Далее просто прочитать, чтобы вспомнить технику на всякий случай:

Определение границ относительной тупости сердца

Правая граница. Находят печеночную тупость по срединно – ключичной линии, от найденной тупости плессиметр смещают в IV межреберье и располагают его параллельно ожидаемой границе вертикально по срединно-ключичной линии. Затемпалец-плессиметр перемещают по IV межреберью к сердцу до появления притупленного звука. Границу отмечают по краю пальца, обращенного в сторону легких, и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет0,5–1,5см. Правая граница относи- тельной тупости сердца образована правым предсердием

Смещение относительной тупости вправо может быть обусловлено расширением правого предсердия, увеличением правого желудочка.

Верхняя граница. Плессиметр ставят параллельно ребрам кнутри от левой окологрудинной линии в I межреберье и, перемещая плессиметр вниз по ребрам и межреберьям, доходят до притупленного звука. Определяют, на уровне какого ребра или межреберья появилось притупление. В норме верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра или в III межреберье. Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия. Смещение относительной тупости вверх происходит при гипертрофии и дилатации левого предсердия.

Левая граница.Сначала определяют расположение левожелудочкового толчка. Левую границу определяют по тому межреберью, в котором услышан толчок. При отсутствии верхушечного толчка

перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии. При определении верхушечного толчка перкуссию начинают,на2см отступая от него кнаружи. Плессиметр помещают во фронтальную плоскость, прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке,палец-молоточек наносит удары в сагиттальной плоскости. Перкутируют до появления притупленного звука. Отметка границы производится по краю пальца, обращенного к ясному звуку, затем определяют расстояние в сантиметрах. В норме граница проходит на 0,5–1,5см кнутри от левой срединно-ключичнойлинии в V межреберье. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком. Смещение относительной тупости влево на3–4см происходит у здоровых людей при положении на левом боку, в патологии – при гипертрофии и дилатации левого желудочка или гипертрофии правого желудочка. Смещение относительной тупости вправо и влево наблюдается при поражении сердечной мышцы (миокардитах, миокардиосклерозах, кардиомиопатии).

Определение границ абсолютной тупости сердца

Применяется тишайшая перкуссия. Границы определяют в той же последовательности: правую, верхнюю, левую. Плессиметр накладывают несколько кнаружи или на границу относительной тупости и перкутируют кнутри до появления бедренного тона. У здоровых людей правая граница проходит по левому краю грудины на уровне IV межреберья, верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии слева и левая – на 0,5–1,0см кнутри от относительной тупости или совпадает с ней. Изменение границ абсолютной тупости сердца может быть обусловлено кардиальными и внекардиальными причинами.

Увеличение абсолютной тупости сердца бывает при глубоком выдохе (отодвигаются края легких), высоком стоянии диафрагмы у беременных, при сморщивании или уплотнении легочных краев, при левостороннем или правостороннем плеврите, при опухолях, исходящих из заднего средостения и приближающих сердце к передней грудной стенке. Уменьшение абсолютной тупости сердца наблюдается при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, на высоте глубокого вдоха. Увеличение абсолютной тупости сердца происходит также за счет гипертрофии правого желудочка.

Определение границ сосудистого пучка

Тихую перкуссию проводят по II межреберью. Палец-плессиметрставят параллельно грудине посрединно-ключичнойлинии справа и слева. Удары наносят по концевой фаланге. Перкутируют в сторону грудины до притупления звука. Измеряют поперечник сосудистого пучка по отметкам границ справа и слева. В норме ширина сосудистого пучка составляет4–6см и не выходит за края грудины. В патологии при расширении восходящей части аорты притупление звука определяется справа от грудины, при расширении легочной артерии – слева от грудины во II межреберье.

Определение конфигурации сердца

Чтобы получить представление о конфигурации сердца, необходимо определить правый и левый контуры сердца. Применяется методика перкуссии по М.Г. Курлову. Вначале определяют правый контур, затем – левый.

При определении правого контура находят по срединно-ключичной линии печеночную тупость или нижнюю границу легких. Затемпалец-плессиметр переводят из горизонтального положения в вертикальное, подняв его на 0,5 см выше найденной тупости, и от срединно-ключичной линии перкутируют в сторону сердца до появления притупленного звука. Отметку ставят по краю пальца, обращенного к громкому звуку. Далее, возвращаясь к срединно-ключичной линии и перемещаясь на каждые 0,5 см вверх, находят точки относительной тупости сердца на каждом уровне. Соединив их, определяют правый контур сердца, который образован верхней полой веной с I межреберья до III ребра, ниже

– правым предсердием до V ребра.

При определении левого контура сердца перкуссию проводят сверху вниз, начиная с I межреберья, спускаясь каждый раз также на 0,5 см. Плессиметр располагается на каждом уровнем параллельно ожидаемой границе, перкуссию проводят от срединно-ключичнойлинии в сторону сердца. При выполнении трех первых позиций плессиметр занимает вертикальное положение, затем при выполнении двух-трех позиций – под углом 45°, ниже – более горизонтальное положение (одна позиция) и последней позиции – по V межреберью – плессиметр находится во фронтальной плоскости, а молоточек наносит удары в сагиттальном направлении. Соединив все найденные точки, получают левый контур сердца, который образован с первого межреберья до II ребра нисходящей дугой аорты, во втором межреберье – легочной артерией, на уровне III ребра – ушком левого предсердия, с III ребра до V межреберья – полоской левого желудочка. Определив конфигурацию сердца, можно измерить длинник и поперечник сердца

Длинник измеряют так: исходной его точкой справа является место пересечения правого контура сердца с нижним краем III ребра. Конечной точкой длинника слева является наиболее удаленная точка по левому контуру сердца в V межреберье. Соединив обе точки, получают размер длинника. В норме у мужчин он равен 13±1 см, у женщин

– 12±1 см.

Поперечник сердца – это сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию тела из максимально удаленных точек по правому и левому контурам сердца. В норме у мужчин поперечник равен 11±1 см, у женщин – 10±1 см. Между длинником и поперечником слева можно измерить величину угла, которая дает возможность судить о положении сердца: при величине угла 30–50°– срединное положение, 30° и менее – горизонтальное, 60° и более – вертикальное положение сердца.