24. Жалобы, осмотр, пальпация больных с заболеванием с.С.С.

К основным жалобам при заболеваниях сердечно-сосудистой системы относятся жалобы на боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, одышку и приступы удушья; больные могут также жаловаться на кашель, кровохарканье, отеки, головные боли, головокружение и т. д.

Одышка  - субъективное ощущение больным нехватки воздуха. Объективная основа О. – патология ССС, приводящая к изменению частоты, глубины и ритма дыхания, а также соотношения продолжительности вдоха и выдоха. Виды О.: экспираторная, инспираторная, смешанная; физиологическая, патологическая. О. – один из важнейших симптомов сердечной недостаточности (СН). Приступы сердечной астмы (СА) – важнейшее проявление острой СН по левожелужочковому типу (причины: митральные пороки сердца, аортальные пороки сердца, артериальная гипертензия, ИБС). Чаще всего СА проявляется инспираторным удушьем, кашлем, кровохарканьем, положением ортопноэ, при развитии отёка лёгких выделяется пенистая розоватая мокрота, голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук притуплен, дыхание ослаблено, при аускультации выслушиваются влажные, застойные мелкопузырчатые хрипы, акцент II тона над лёгочной артерией, рентгенологически – застойные явления в лёгких.

Перебои в работе сердца – частое проявление ИБС, например, в виде мерцательной аритмии (учащённые или редкие неритмичные сердцебиения или неритмичные пульсовые волны с неодинаковыми паузами между ними) или экстрасистолии (внеочередные сокращения сердца с компенсаторной паузой или внеочередные пульсовые волны с компенсаторной паузой).

Ишемические загрудинные боли при стенокардии - боли сжимающего или давящего характера; возникают при физической нагрузке, заставляют больного остановиться; с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, подлопаточную область. В покое боли уменьшаются или исчезают, непродолжительные (несколько минут), проходят при приёме нитроглицерина (НГ) под язык, во время приступа появляются ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса  на ЭКГ.

Ишемические загрудинные боли при инфаркте миокарда - боли загрудинные, кинжальные, нарастают по интенсивности, захватывают всё большую площадь гр. клетки, иррадиируют в левую руку, шею, нижнюю челюсть, подлопаточную область; сопровождаются чувством «страха смерти»; нет эффекта от НГ, на ЭКГ кроме ишемических изменений возникают признаки повреждения и некроза сердечной мышцы.

Отёки, асцит, тяжесть в правом подреберье – возникают при СН по правожелудочковому типу с признаками застоя в большом круге кровообращения.

Кровохарканье – возникают при сердечной астме, тромбоэмболии лёгочной артерии.

Осмотр

Обращают внимание на общий вид больного, положение его в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков, своеобразной формы концевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек), конфигурацию живота и т. д.

Положение ортопноэ — вынужденное положение с приподнятым изголовьем или сидячее с опущенными нижними конечностями, причина — сердечная недостаточность, физиологический смысл — уменьшение притока крови к правым отделам сердца, облегчение экскурсии легких при асците из-за опущения диафрагмы.

Положение с наклоном вперёд – характерно для выпотного перикардита.

Цианоз - синюшность кожных покровов диффузного характера (чаще при легочном происхождении) или по типу акроцианоза  [сердечное происхождение], причина — накопление в венозной крови большого кол-ва восстановленного гемоглобина при замедлении кровотока. Ц. возникает при пороках сердца, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, отравлениях ядами и лекарствами, содержащими метгемоглобин.

«Facies mitralis»  — cвоеобразная окраска щек, носа, губ у больных с митральным стенозом.

Цвет кожных покровов при аортальных пороках, стенозе легочного ствола, затяжном септическом эндокардите: бледные при аортальных пороках, бледные с цианозом при стенозе легочного ствола, цвет «кофе с молоком» при затяжном септическом эндокардите.

Сердечные отеки  — локализуются на нижних конечностях, при надавливании в области голени — медленно выравнивающаяся ямка, зависят от силы тяжести (при постельном режиме локализуются на крестце, пояснице), при длительных отеках кожные покровы становятся  жесткими, малоэластичными, коричневатыми из-за диапедеза эритроцитов, утром уменьшаются, к вечеру нарастают. Варианты отёков: анасарка – обширные распространённые периферические отёки, гидроторакс, гидроперикард, асцит.

«Воротник Стокса» — отек лица, шеи, плечевого пояса при сдавлении ВПВ из-за выпотного перикардита, опухоли средостения, аневризмы дуги аорты.

Следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде барабанных палочек бывают у больных с подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца.

При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб, т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное, сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах.

У людей со слабо выраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложением в пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию — верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда.

Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на надчревную область — так называемый сердечный толчок. Он обусловлен сокращениями преимущественно увеличенного правого желудочка; при этом видна синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе надчревной области, под мечевидным отростком (эпигастральная пульсация).

В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапана аорты), либо (редко) при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. Во втором и третьем межреберьях слева видимая пульсация вызывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке со сбросом большого объема крови из аорты в легочный ствол. Пульсация, выявляющаяся ниже, в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины, может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы имеет осмотр сосудов. При осмотре артерий можно видеть резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, что наблюдается у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений. В патологических условиях, главным образом при недостаточности клапана аорты, можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий — «пляску каротид». При этом изредка синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы— симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и т. д., вплоть до артериол в виде так называемого капиллярного пульса. Для его обнаружения следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно так же может пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.

При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен.

В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен — венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий кровь задерживается в яремных венах и они набухают; во время систолы желудочков начинается диастола предсердий, происходит отток крови из вен и они спадаются. Следовательно, в норме при систолическом расширении артерий яремные вены спадаются (так называемый отрицательный венный пульс). У здоровых людей венный пульс выражен слабо, лучше выявляется в положении лежа. При повышении венозного давления в большом круге кровообращения вены шеи набухают, и их пульсация становится более выраженной. Венный пульс легче выявляется справа, поскольку правая плечеголовная вена короче левой и имеет такое же направление, как верхняя полая вена.

Иногда венный пульс начинает совпадать с артериальным (так называемый положительный венный пульс). Венный пульс наблюдается при резком венозном застое в большом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана.

Пальпация

Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки — симптом «кошачьего мурлыканья».

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3—4 см, а на правом боку — вправо на 1 — 1,5 см.

В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют следующие его свойства: локализация (следует указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный), площадь (ограничен­ный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный — при­поднимающий, низкоамплитудный), резистентность, приподнимающий или нет.

Причины смещения ВТ влево — ГЛЖ, ГПЖ, правосторонние пневмоторакс и гидроторакс, плевроперикардиальные спайки и пневмосклероз слева.

Причины смещения ВТ вправо  - декстрокардия.

Причины смещения ВТ вверх  — беременность, асцит, метеоризм, свободный газ в брюшной полости.

Причины смещения ВТ вниз — висцероптоз, кахексия,  послеродовой период.

Причины «исчезновения» ВТ — гидроперикард, левосторонний гидроторакс.

Причины увеличения площади ВТ  -  ГЛЖ, тонкая грудная клетка, сморщивание нижнего края левого легкого, расширенные межреберья, опухоль средостения.

Причины уменьшения площади ВТ  — ожирение, отек подкожной клетчатки, узкие межреберья, эмфизема легких.

Причины увеличения амплитуды и силы ВТ — ГЛЖ, физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз.

Сердечный (правожелудочковый) толчок (СТ) – в норме пальпируется в виде слабой пульсации в IV межреберье у левого края грудины. При гипертрофия и дилатации правого желудочка СТ смещается в эпигастральную область, приводя к патологической эпигастральной пульсации. Особенности патологической эпигастральной пульсации при ГПЖ —  локализуется под мечевидным отростком грудины, усиливается при глубоком вдохе.

Другие виды пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых людей пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астенического телосложения, у которых широкие межреберные промежутки. Ощупыванием можно определить пульсацию аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается справа от грудины, а при расширении ее дуги — в области рукоятки грудины. При аневризме или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ямке (загрудинная, или ретростернальная, пульсация). Иногда можно определить истончение (узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширенной аорты.

Эпигастральная пульсация, т. е. видимое приподнимание и втяжение надчревной области, синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии правого желудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным

отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком вдохе. Пульсация неизмененной брюшной аорты выявляется у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой.

При пальпации можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию печени и передаточную пульсацию.

Истинная пульсация печени — в виде положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трёхстворчатого клапана. При этом пороке во время систолы возникает обратный ток крови из ПП в нижнюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени.

Передаточная пульсация печени — обусловлена передачей сокращений сердца.

Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья») – определяется пальпаторно. Необходимо оценить его локализа­цию и отношение к фазам сердечной деятельности (систо­лическое или диастолическое). Митральный стеноз, например, приводит к диастолическому дрожанию в области верхушки сердца. Аортальный стеноз приводит к систолическому дрожанию во II межреберье слева от грудины.

Пульс и его характеристики: ритм (правильный, неправильный — аритмии), частота (частый, редкий), наполнение (полный, пустой при гиповолемии), напряжение (напряжённый при артериальной гипертензии, при гипотензии напряжение снижено), величина (большой, малый), форма (скорый, медленный). Примеры изменения пульса: при аортальном стенозе малый, медленный, редкий; при аортальной недостаточности – большой, скачущий, частый.

«Дефицит пульса» — возникает при мерцательной аритмии и экстрасистолии. При ДП число сердечных сокращений, определяемых аускультативно в области ВТ превышает число пульсовых волн на лучевой артерии