1. Жалобы и осмотр больных с заболеваниям органов дыхания.

К основным характерным для заболеваний органов дыхания относятся жалобы на одышку, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Нередко также больные жалуются на лихорадку, слабость, недомогание, понижение аппетита.

Одышка - субъективное ощущение больным нехватки воздуха; причины: стеноз гортани или (и) трахеи, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, рак легкого (затруднение прохождения воздуха по дыхательным путям), пневмония, туберкулез, инфаркт легкого, пневмосклероз, обтурационный ателектаз легкого, сердечная астма (уменьшение воздушности легких), пневмоторакс, гидроторакс (уменьшение дыхательной поверхности легкого из-за скопления воздуха или жидкости в плевральной полости), легочная и дыхательная недостаточность. Виды одышки: инспираторная (затруднение вдоха), экспираторная (затруднение выдоха), смешанная, физиологическая и патологическая.

Кашель — рефлекторный акт при скоплении в дыхательных путях патологического отделяемого или попадания в них инородного тела; ларингит, плеврит, трахеит, пневмонии; причины: хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, лимфогранулематоз, опухоли, коклюш. Виды кашля: сухой кашель (без отделения мокроты), влажный (с отделением мокроты), утренний кашель (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, кавернозный туберкулез легких), ночной (туберкулез, лимфогранулематоз, злокачественные новообразования), вечерний (иногда при пневмониях), постоянный и периодический кашель, лающий (коклюш, сдавление трахеи зобом или опухолью, поражение гортани с набуханием голосовых связок), кашель с выделением мокроты «полным ртом» (абсцесс легких), кашель с выделением большого количества мокроты (абсцесс и бронхоэктатическая болезнь).

Кровохарканье  –выделение крови с мокротой во время кашля; причины: вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого, актиномикоз и аскаридоз, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, сердечная астма, ТЭЛА, инфаркт легких. Особенности кровохарканья при некоторых заболеваниях: алая кровь (туберкулез, центральный бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, аскаридоз и актиномикоз легких, инфаркт легкого в первые 2–3 дня; «ржавая» мокрота (крупозная пневмония во 2 стадии)

Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища. Причины болей в грудной клетке, виды и особенности при некоторых заболеваниях: поверхностные боли в грудной стенке, усиливающиеся при дыхании, кашле, резких движениях туловища, или в положении на больной стороне (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай, миалгия, миозит, грудной остеохондроз с корешковым синдромом, переломы и периоститы ребер, метастазы опухоли в ребра и плевру); при поражениях легких и плевры (сухой плеврит, пневмония, абсцесс, туберкулез, инфаркт легкого, метастазы опухолей в плевру или опухоль самой плевры, спонтанный или травматический пневмоторакс); другие заболевания (поддиафрагмальный абсцесс и  острый панкреатит)

Факторы риска заболеваний органов дыхания: переохлаждение, курение, атмосферные и профессиональные поллютанты, патология ЛОР-органов, отягощенная наследственность (бронхиальная астма, болезнь Картагенера, муковисцидоз, онкозаболевания, первичная эмфизема и др.), профвредности, травма, аспирация, контакт с туберкулезным больным, снижение реактивности иммунной системы, сезон эпидемий вирусной или иной инфекции

Осмотр

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической.

Нормальные формы грудной клетки: нормостеническая (усеченный конус по форме, поперечный размер больше переднезаднего, над- и подключичные ямки выражены умеренно, отчетливо определяется угол Людовика(угол, образованный телом грудины и ее рукояткой), эпигастральный угол острый, ребра имеют косонисходящее направление, лопатки плотно прилежат к туловищу, грудной отдел равен брюшному; гиперстеническая (цилиндр по форме, поперечный размер приближен к переднезаднему, над- и подключичные ямки практически отсутствуют, значительно выражен угол Людовика, эпигастральный угол тупой, ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки уменьшены, лопатки сливаются с туловищем, грудной отдел меньше брюшного; астеническая (удлиненная и узкая по форме, уменьшены поперечный и переднезадний размеры, над- и подключичные ямки резко выражены, угол Людовика отсутствует, эпигастральный угол острый, ребра имеют близкое к вертикальному направление, «крыловидные» лопатки, грудной отдел больше брюшного

Патологические формы грудной клетки: эмфизематозная (при эмфиземе легких: бочкообразная по форме, выбухание и расширение межреберных промежутков, отчетливо определяется угол Людовика, эпигастральный угол тупой, ребра имеют почти горизонтальное направление, в дыхании активно участвует вспомогательная дыхательная мускулатура{грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная и др. с втяжением межреберий}, легкие находятся как бы в фазе постоянного вдоха, выдох значительно затруднен), паралитическая (при общей астении, болезни Марфана, туберкулезе: признаки астенической грудной клетки + атрофия мышц грудной клетки, ассиметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки на разных уровнях и имещаются при дыхании асинхронно), рахитическая (синоним-килевидная: увеличение переднезаднего размера за счет килевидной грудины, «рахитические четки» в области перехода реберных хрящей в кости), воронкообразная (в результате врожденной аномалии грудины: грудная клетка имеет воронкообразное вдавление в нижней 1/3 грудины), ладьевидная (при сирингомиелии: грудная елтка имеет вдавление в средней или верхней частях грудины)

Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника. Причины искривления позвоночника: травма, туберкулез позвоночника, анкилозирующий спондилоартрит и др.: Различают четыре варианта искривления позвоночника: сколиоз (искривление в боковом направлении), кифоз (искривление назад), лордоз (искривление вперед), кифосколиоз

Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки).

Причины уменьшения ½ грудной клетки: плевральные спайки, пневмосклероз, карнификация легкого, инфаркт легкого, опорожнившийся абсцесс, туберкулез, пульмонэктомия или лобэктомия, обтурационный ателектаз

Причины увеличения ½ грудной клетки: жидкость в плевральной полости, пневмоторакс: сглаженность и выбухание межреберий, ассиметрия ключиц и лопаток, отставание ½ грудной клетки при дыхании

Во время осмотра важно проследить и дыхательные движения грудной клетки. В физиологических условиях они совершаются за счет сокращения главных дыхательных мышц —межреберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических состояниях, которые вызывают затруднение вдоха и выдоха, в акте дыхания начинают активно участвовать еще так называемые вспомогательные дыхательные мышцы — грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая грудная и малая грудная мышцы и др.

Внимательно наблюдая за движениями грудной клетки и живота, можно определить тип дыхания, его частоту, глубину и ритм.

Физиологические типы дыхания:  грудной (чаще у мужчин), брюшной (чаще у женщин) и смешанный

Патологические по ритму и глубине типы дыхания: дыхание Грокка (разновидность периодического дыхания: волнообразное дыхание без дыхательных пауз), дыхание Чейн-Стокса (разновидность периодического дыхания: волнообразное дыхание +  дыхательные паузы), дыхание Биота (ритмичные и глубокие дыхательные движения равные по амплитуде + дыхательные паузы); дыхание Куссмауля (глубокое, шумное дыхание), патологическое поверхностное дыхание;

Частота дыхания. Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшной стенки и притом незаметно для больного; сначала подсчитывают пульс, а затем число дыханий в минуту. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет 16—20 в минуту.

Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующими причинами: 1) сужением просвета мелких бронхов в результате спазма или диффузного воспаления их слизистой оболочки (бронхиолит, встречающийся в основном у детей), препятствующих нормальному прохождению воздуха в альвеолы; 2) уменьшением дыхательной поверхности легких, которое может наступить при воспалении легких и туберкулезе, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях; 3)недостаточной глубиной дыхания (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагматит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер или развитие в них метастазов опухоли), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности) и, наконец, при истерии.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) наступает при угнетении функции дыхательного центра и понижении его возбудимости. Оно может быть вызвано повышением внутричерепного давления при опухоли мозга, менингитом, кровоизлиянием в мозг или его отеком, а также воздействием на дыхательный центр токсичных продуктов при значительном накоплении их в крови, например при уремии, печеночной или диабетической коме и некоторых острых инфекционных заболеваниях и отравлениях.