Способы восстановления целостности матки

Существует огромное количество маточных швов. До недавнего времени наиболее распространенными методи­ками ушивания матки при кесаревом сечении были различные модификации двухрядного шва.

В прошлом большинство акушеров-гинекологов придержи­вались методики отдельного узлового двухрядного мышечно-мышечного шва без прокола слизистой оболочки с обязательной перитонизацией пузырно-маточной складкой брюшины (Сле­пых А.С., 1986) .

Широко применялась методика по В.И.Ельцову-Стрелкову (1975), при которой нижний сегмент матки ушивался двухряд­ными кетгутовыми швами с захватом эндометрия и погружени­ем узлов первого рада внутрь полости матки. Захват прочного базального слоя эндометрия позволял сопоставить края матки с внутренней стороны. Экспериментальные исследо­вания подтвердили отсутствие дефектов стенки матки со сторо­ны слизистой оболочки. Вместе с тем, применение данного шва в акушерской практике выявило существенные его недостатки. Наложенные на эндометрий швы не рассасывались, а отпадали и выходили вместе с лохиями. Узлы первого ряда инфицировались с большим количеством гнойного отделяемого.

В настоящее время двухрядный шов рекомендуется при ис­пользовании в качестве шовного материала кетгута, где первый ряд — отдельные мышечно-мышечные швы с захватом эндомет­рия, второй ряд — непрерывный обвивной шов, накладываемый на собственную фасцию матки. Также оправдано применение второго ряда швов в целях дополнительного гемостаза.

Для всех видов двухрядных швов характерны общие недо­статки: несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы приво­дят к нарушению кровоснабжения в области послеоперацион­ной раны, к большому скоплению лигатур на ограниченном участке миометрия. В результате этого развиваются недостаточ­ная васкуляризация, неадекватная перфузия раневой зоны ниж­него сегмента матки и создается область критической тканевой гипоксии с нарушением механизмов полноценной регенерации миометрия. Все это приводит к созданию условий для активации инфекции и чрезмерному разрастанию грубоволокнистой со­единительной ткани.

С появлением синтетических рассасывающихся шовных ма­териалов появились условия для наложения однорядного шва на матку.

Особую популярность получил однорядный обвивной непре­рывный шов с интервалом между вколами 1,5 см .

Преимущества:

• меньше шовного материала в области шва;

• сокращение продолжительности оперативного вмешатель­ства;

• простота техники исполнения;

• хорошая герметичность.

К недостаткам относятся значительная ишемия в зоне не­прерывного шва.

Применяется также ушивание матки однорядным непрерыв­ным швом с захлестом по Ревердену

Этот шов не имеет существенных преимуществ перед одно­рядным непрерывным обвивным швом, а к его недостаткам сле­дует причислить выраженную ишемию тканей, большое коли­чество шовного материала.

В акушерской клинике Казанского государственного медицинского университета была разработана методика ушивания мат­ки однорядным непрерывным швом с дополнительной кооптацией верхнего края раны с использованием синтетических рассасыва­ющихся шовных материалов. Этот шов представляет собой мо­дификацию методики ушивания матки по Кулакову—Каримову и модификацию шва по Донатти, который использует­ся при ушивании глубоких кожных ран.

Способ ушивания матки с дополнительной коаптацией верх­него края раны осуществляется следующим образом .Первый вкол иглы делается на 0,5 см выше верхнего угла раны, без захвата висцеральной брюшины. Выкол делается на уровне вкола. Нить фиксируется формированием узла с таким расчетом, чтобы один ее конец был коротким (его используют потом в ка­честве «держалки»), а другой конец — достаточно длинным для последующего формирования непрерывного шва. Иглу переза­ряжают длинным концом нити и делают вкол через всю толщу стенки матки, отступив 0,7 см от края раны по направлению сверху вниз. Выкол делают с противоположного края раны по направлению снизу вверх также через всю толщу маточной стен­ки, также отступив 0,7 см от края раны. Далее иглу перезаряжа­ют в противоположном направлении и начиная со стороны выкола, на уровне вкола, делают вкол на расстоянии 0,2 см от края раны на глубину 0,2 см, подхватывая поверхностную фасцию. Выкол делают аналогично вколу с противоположного края раны, с последующим затягиванием лигатуры. Таким образом, достига­ется максимальное физиологическое сопоставление рассечен­ной маточной стенки с одномоментным сближением и сопос­тавлением краев раны. Следующий порядок шва с длиной шага, равного 1,5 см, накладывается аналогично предыдущему. Коли­чество порядков швов зависит от длины разреза. На окончатель­ном этапе наложения шва вкол и выкол делают, отступив 0,5 см от края раны через все слои, и нить фиксируют формированием узла.

Обязательным компонентом является перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины.

Простой однорядный узловатый мышечно-мышечный шов с за­хватом или без захвата слизистой оболочки, с интервалом 1—1,5 см . Его отличают надежность, простота техники, оптимальное количество лигатур. Данную технику следует реко­мендовать начинающим хирургам, а также при травматических повреждениях нижнего сегмента матки и сосудистых пучков.

«Вворачавающий» шов Шмидена используется довольно широко с хорошими результатами. К его недостаткам можно отнести нахождение шовного материала в области сопоставленных краев раны.

На кафедре акушерства и гинекологии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии профессором Рыжковым В.В. предложена оригинальная методика ушивания раны на матке (2011 г) .

Суть методики состоит в наложении на углы раны швов - « замков » с последующим ушиванием раны непрерывным объемным швом с крестообразным ходом нити.

Шов – «замок».

Отступя на 3 – 4 см от угла раны к центру, с помощью пинцета, иглодержателя и иглы, заряженной викрилом № 1 – 2 (USP), отступя 1 – 1,5 см от края раны, делается вкол в нижний край мышцы нижнего сегмента матки, выкол – в мышцу на противоположной стороне, отступя на 0,5 – 1 см за угол раны и в левую сторону на такое же расстояние. Следующий вкол делается на расстоянии 0,5 – 1 см вправо от линии разреза, а выкол – на противоположной стороне, отступя на 1,5 см от края. Таким образом формируется «малая петля», формирующая угол раны. После этого производится вкол в мышцу матки на противоположной стороне, отступя 1,5 см от края разреза, строго параллельно «малой петле» и не отступая от нее. Выкол в полость матки и на противоположную левую сторону, отступя 1,5 см от края и от предыдущей петли.

Затем снова вкол в нижний (правый край) мышцы с последующим выколом в ее полость и на противоположный верхний (правый край), отступя 1,5 см от края и предыдущей петли.

Таким образом формируются четыре параллельные петли (одна малая – первая и три больших), обхватывающих мышечную стенку матки. Со стороны полости матки формируется крестообразный ход нити.

При завязывании лигатуры из – за действия силовых линий шва создается равномерное давление на ткани в направлениях « сверху – вниз», « слева – направо» и от периферии раны к ее центру, что обеспечивает надежный гемостаз и оптимальное сопоставление краев раны.