Извлечение плода

Бережное извлечение плода из матки — важный момент абдо­минального родоразрешения, особенно если учесть, что, как минимум, в каж­дом втором случае операцию проводят в интересах плода. Учи­тывая возможности современной и грамотно выполняемой анестезии, не следует проявлять излишнюю поспешность в из­влечении ребенка.

После рассечения стенки матки в рану иногда выпячивается плодный пузырь. Его вскрывают и разрывают пальцами. В настоящее время разработана методика операции кесарева сечения, при которой плод извлекается из полости матки в плодном пу­зыре. Особенно важным является проведение подобных операций при недоношенной беременности с целью уменьше­ния травматизации плода.

При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят кисть ладонной поверхнос­тью к головке плода. Головку захватывают и осторожно поворачивают затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки и она вы­водится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмы­шечные впадины и извлекают плод.

При тазовом предлежании плод извлекают за паховые сгибы (при чисто ягодичном предлежании), или за ножку, обра­щенную кпереди (при ножном предлежании). Последующую го­ловку плода через разрез на матке выводят приемом, идентич­ным приему Морисо-Левре-Лашапелль.

При проведении корпорального кесарева сечения плод из­влекают за ножки.

После извлечения плода необходимо дождаться прекращения пульсации пуповины, а затем рассечь ее между зажимами и пере­дать ребенка акушерке.

Для усиления сократительной способности матки в ее толщу вводят 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатки (обработать их).

Во всех случаях показано бережное выскабливание полости матки. Особенно тщательно эта манипуляция должна быть про­ведена у женщин с гестозом, длительным безводным периодом, подозрением на хориоанмнионит, при недоношенной беремен­ности. Перед наложением швов на матку необходимо убедиться в удалении всех плодных оболочек, особенно под зажимами, на­ложенными на края раны, целесообразно обработать полость матки водным 0,02% раствором хлоргексидина.

Ушивание матки

При восстановлении целостности стенки матки есть два ос­новных момента: выбор шовного материала и способа ушивания рассеченной стенки.

Вид шовного материала имеет большое значение для гладко­го течения раннего послеоперационного периода и формирова­ния полноценного рубца на матке.

Основные требования, предъявляемые к шовным материа­лам, просты: биосовместимость, биодеградация, прочность и атравматичность.

Биосовместимость — отсутствие реакции ткани на нить.

Биодеградация — это распад шовного материала после вы­полнения его функции.

Прочность нити — чем больше прочность шовного материа­ла, тем меньшего диаметра может быть его нить и тем меньше воспалительная реакция, возникающая в ответ на его наложе­ние.

Атравматичность — отсутствие травмирования ткани.

Идеальный шовный материал должен хорошо фиксировать узел в асептических условиях и при наличии инфекции. Таким требованиям больше всего соответствуют синтетические расса­сывающиеся шовные нити.

Наиболее распространены в современном оперативном аку­шерстве и гинекологии следующие образцы нитей.

Викрил (полиглактин 910, фирма «Ethicon», Англия) создан на основе сополимера гликолида и лактида с добавлением стеарата кальция. Викрил представляет собой плетеную мультифиламентную нить. Он относительно неаллергенный, апирогенный. Вызывает минимальную воспалительную реакцию при имплан­тации. Основной механизм биодеструкции — неферментный гидролиз. Полное рассасывание происходит за 60—90 дней. Нить прочна, приятна на ощупь, хорошо держит узлы. Широко при­меняется во всем мире для ушивания матки.

Дексон (фирма «Davis & Geek», США) — плетеная мультифиламентная нить, изготовленная на основе полигликолида (поли­мера гликолевой кислоты). По прочности превосходит кетгут и шелк и вызывает минимальную воспалительную реакцию. Используется при консервативно-пластических операциях на матке, особенно при кесаревом сечении. Прогнозируемое расса­сывание путем гидролиза — в течение 3 мес.

Максон (фирма «Davis & Geek», США) — монофиламентная нить на основе сополимера гликолевой кислоты и триметиленакарбоната. Нить имеет гладкую поверхность, что обеспечивает быстрое протягивание через ткани и меньшую их травматизацию. Этот шовный материал хорошо себя зарекомендовал при наложении косметического шва на кожу. Необходимо помнить, что нить имеет склонность к образованию узлов и должна быть при наложении всегда в натянутом состоянии (внутрикожный шов). Прогнозируемое рассасывание путем гидролиза — в тече­ние 6 мес.

Полидиаксанон (ПДС, ПДС 2, фирма «Ethicon», Англия) — монофиламентная нить, созданная из полиэфира поли/п-диак-сакона). Коэффициент трения меньше, чем у викрила. Обладает теми же преимуществами, что и викрил. Рассасывается путем гидролиза, полная биодеструкция заканчивается через 6 мес.

Применение рассасывающихся скобок, накладываемых с по­мощью сшивающего аппарата «Autosuture Poly CS 57», а также различных биосовместимых пленок с лекарственными наполни­телями и цианакрилатного клея МК-7М, не получило широкого распространения.

Традиционный для акушерской практики шовный материал кетгут ввиду высокой капиллярности, аллергенности, способ­ности вызывать выраженную воспалительную реакцию тканей уже не может соответствовать современным хирургическим тре­бованиям.