Коэффициент эффективности кесарева сечения (кэкс)

За время своего существования КС, изначально призванное спасать жизнь роженице и плоду, превратилось в один из способов деторождения.

Боле того, в стремлении снизить перинатальную смертность для огромного количества врачей и пациенток КС стало единственным способом решения подавляющего количества акушерских проблем.

Между тем, показатель перинатальной смертности, как единственный критерий эффективности КС, не способен удерживать врачей в их увлеченности абдоминальным родоразрешением в разумных пределах. С целью определения рациональной тактики родоразрешения (роли КС в снижении перинатальной смертности) путем сопоставления основных статистических показателей, характеризующих службу родовспоможения, предложен особый коэффициент - КЭКС. Последний позволяет оценить эффективность абдоминального родоразрешения не только в различных стационарах, регионах и странах, но и во всем мире.

Основными показателями, используемыми для расчета КЭКС, стали показатели перинатальной смертности и частоты выполнения КС. Базовая формула выглядит следующим образом:

КС (%) в базовом регионе х

перинатальная смертность (‰) в базовом регионе

КЭКС = ______________________________________________________________ х 10

КС (%) в исследуемом регионе х

(перинатальная смертность в исследуемом регионе (‰)) ²

Базовый регион – регион, внутри которого проводится расчет (для СК – это РФ, в свою очередь, для г. Ставрополя базовым регионом будет служить СК).

КЭКС 2 и более расценивается как «очень высокий», 1,5 – 1,9 – «высокий», 1,0 – 1,4 – «средний», 0,5 – 0,9 – «низкий», менее 0,5 – «очень низкий».

Расчет КЭКС показывает, что снизить перинатальную смертность одной лишь приверженностью к КС невозможно, учащение абдоминального родоразрешения не может стать резервом для улучшения качества акушерской помощи.

Как оказалось, вклад КС в снижение перинатальной смертности составляет не более 30 %. Увеличивая частоту КС на 8%, мы уменьшаем перинатальную смертность всего лишь на 2 ‰, и то – до определенного предела. Доказывается это тем, что в регионах с запредельно высокой частотой выполнения ОКС перинатальная смертность не имеет тенденции к снижению, аналогично с регионами, где частота ОКС запредельно низка.

Техника ОКС

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера – гинеколога.

Наиболее широко в современном акушерстве распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки (методические указания МЗ РФ по технике выполнения КС см. ниже).

Основные этапы операции:

1. Лапаротомия.

2. Разрез на матке.

3. Извлечение плода.

4. Удаление последа.

5. Ушивание разреза на матке.

6. Ушивание брюшной стенки.

Лапаротомия

В настоящее время при операции кесарева сечения использу­ются три вида доступа нижнесрединная лапаротомия, по­перечная лапаротомия по Joel-Cohen (Joel-Cohen, 1972) и попе­речная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю.

Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения плода.

К выбору способа лапаротомии следует подходить индивиду­ально и руководствоваться:

• необходимой величиной доступа к матке;

• экстренностью операции;

• состоянием передней брюшной стенки (наличие или отсут­ствие рубцов);

• квалификацией хирурга.

Нижнесрединная лапаротомия является наиболее прос­тым и быстрым доступом к матке. Производится от лона до пуп­ка по средней линии. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Проводится гемостаз кровоточащих сосудов на зажимах, либо коагуляционный. Апоневроз рассекают по средней линии. Разрез апо­невроза можно произвести сразу скальпелем, но лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в стороны лона и пупка до намеченного размера. Вскрытие брю­шины необходимо производить с большой осторожностью и на­чинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться очень высоко.

Отсутствие косметического эффекта и возникновение после­операционных грыж ограничивают применение данного доступа в современном акушерстве.

Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю производится по надлобковой складке длиной 12—15 см. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Последнюю целесо­образно рассекать не перпендикулярно к апоневрозу, а дугооб­разно, скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз также рассекается дугообраз­ным разрезом на 3 - 4 см выше разреза кожи. После этого апонев­роз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отво­дят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединя­ют пальцами в продольном направлении. Брюшину также вскрывают в продольном направлении (необходимо соблюдать осторожность, учитывая возможное высокое стояние мочевого пузыря).

Для разреза по Пфанненштилю характерны следующие осложнения:

• более высокая частота гематом в области послеоперацион­ного шва, обусловленная более высокой васкуляризацией по ходу разреза и травматичностью отсепаровки апоневроза;

• затруднение выведения головки и плечиков крупного пло­да;

• трудности достижения верхних отделов живота;

• развитие инфекции шва в условиях «влажной среды», осо­бенно при ожирении;

• нарушение чувствительности кожи нижних отделов живо­та, в области лобка и больших половых губ, что неблаго­приятно отражается на сексуальных ощущениях опериро­ванных женщин.

Лапаротомия по Joel-Cohen осуществляется путем прямоли­нейного поверхностного поперечного разреза кожи длиной 12 см на 2—3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ос­ти подвздошных костей. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно над­секают апоневроз. Хирург и ассистент разводят последовательно тупо подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бе­режной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Анало­гичным образом поступают с апоневрозом, растягивая его в сто­роны указательными пальцами. Брюшину вскрывают указатель­ным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Преимуществами такого разреза являются:

• снижение кровопотери, обусловленное меньшим числом сосудов, вовлекаемых в разрез (на интерспинальном уров­не веточки надчревной и наружной половой артерий рас­полагаются латерально и не попадают в зону разреза);

• меньший травматизм вследствие исключения этапа отсепа­ровки апоневроза;

• вскрытие брюшины тупым путем в поперечном направле­нии позволяет избежать случайных травм мочевого пузыря и кишечника;

• быстрый доступ в брюшную полость значительно сокраща­ет время до извлечения плода;

• техническая простота выполнения.