Современный взгляд на некоторые показания к окс

Для оптимизации неоправданно высокой частоты КС необходимо провести переоценку большей части современных показаний (в большей степени, плановых) к этому вмешательству, среди которых ведущее место занимают рубец на матке после ОКС, аномалии родовой деятельности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и тазовое предлежание плода.

Рубец на матке после ОКС зачастую оказывается единственным показанием к абдоминальному родоразрешению. Лишь подозревая, но не доказывая «несостоятельность» рубца, в плановом порядке оперируют большинство ранее оперированных беременных. Большинство врачей следуют принципу Эдвина Крейгина (1916): после кесарева сечения – всегда кесарево сечение. Следуя «общеизвестной» информации, большинство ранее оперированных беременных, в свою очередь, отказываются от консервативного родоразрешения.

Между тем, в 75 – 85% случаев (!) интраоперационная оценка рубца не соответствует понятию «несостоятельный рубец».

Более того, в настоящее время не существует достоверных оценочных критериев рубца при беременности, и в акушерской практике экономически развитых стран этот термин вообще не применяется!

По данным различных авторов, 40 – 45% женщин с рубцом на матке после ОКС могут (и должны) рожать самостоятельно. Основным препятствием этому является страх самих беременных и врачей перед разрывом матки по рубцу в родах. Однако, в практике оказывается, что подобный страх необоснованно преувеличен, частота разрывов матки по рубцу в родах не превышает 1,6% от их количества (что незначительно выше общепопуляционного). Основное показания к экстренной ОКС в родах в этой ситуации – не угроза разрыва матки, а вполне обычные аномалии родовой деятельности и гипоксия плода.

Таким образом, совершенствование методов оценки состояния рубца на матке, целенаправленный отбор пациенток, адекватное ведение родов через естественные родовые пути являются значимым резервом для снижения частоты ОКС в этой группе беременных.

Ведущее место в структуре показаний к ОКС занимают аномалии родовой деятельности.

В ряде случаев это обусловлено неадекватно сформулированными показаниями и проведенными методами индуцированного родоразрешения, необоснованной интранатальной медикаментозной акушерской агрессией, неумением и нежеланием консервативно вести осложненные роды.

Это, во многом, зависит от самой структуры и принципов оказания акушерской помощи в РФ, основанных на ранней диагностике и профилактической (медикаментозной в стационаре) терапии многих акушерских заболеваний. В случаях гипердиагностики (ХФПН, гестоз) акушерская тактика становится агрессивной, реализуется «симптом крокодила» и, отправленная в индуцированные роды роженица оказывается на операционном столе.

Примерно то же самое происходит в родильном отделении, когда родостимуляция назначается профилактически, и дискоординация родовой деятельности в сочетании с острой интранатальной гипоксией плода становятся показаниями к экстренному абдоминальному родоразрешению.

Беременных с отягощенным анамнезом (ОАГА) во всем мире и в РФ становится больше, что легко объясняется успехами репродуктивных технологий. Сложилось мнение, что в этой группе течение беременности и родов носит осложненный характер, особенно при длительном бесплодии в анамнезе и индуцированной беременности. В этих случаях врачи предпочитают не рисковать, а в родах малейшие осложнения трактуются, как показание к ОКС.

Между тем, достоверной корреляции между возрастом первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости не обнаружено, специального возраста, после которого беременную достоверно можно относить к группе высокого риска, тоже нет.

Кроме того, эти пациентки относятся к наиболее организованному и дисциплинированному контингенту беременных женщин, регулярно посещающих женские консультации и строго выполняющих все предписания врача.

Сложившаяся практика перестраховки может быть пересмотрена в пользу консервативного родоразрешения, основанием этому могут служить первые результаты работы: уже в настоящее время в РФ «возрастными» первородящими считаются женщины 35 (а не 30, как ранее) лет и старше.

Тазовое предлежание плода как показание к абдоминальному родоразрешению динамически доказало свою правомочность – перинатальные потери в этой ситуации снижаются параллельно с увеличением частоты КС в этой группе.

Между тем мнения отдельных исследователей по этому вопросу настолько разноречивы, что сформулировать окончательное четкое представление по этому вопросу трудно. Разногласия в тактике ведения родов при тазовом предлежании подтверждаются сведениями о максимальном влиянии человеческого фактора.

Не смотря на это, четко определено, что беременные с тазовым предлежанием плода массой более 2000 и менее 3600 г при условии отсутствия других отягощений должны рожать самостоятельно, тазовое предлежание плода в этом случае не может трактоваться, как показание к ОКС.

Таким образом, любые попытки изменения частоты выполнения ОКС должны быть оправданы исключительно улучшением показателей перинатальной заболеваемости и смертности при условии отсутствия материнской заболеваемости и смертности; поиск возможных резервов для снижения частоты абдоминального родоразрешения возможен лишь с позиций стратегии перинатального риска.