Кесарево сечение в современном акушерстве

В современной демографической ситуации, сложившейся в РФ, особое значе­ние приобретает определение путей снижения показателей ма­теринской, детской, перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

Кесарево сечение (ОКС) – наиболее часто производимая в современном акушерстве операция.

Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности, детского, а по мнению многих акушеров, и материнского травматизма.

Необходимо заметить, что увеличение частоты выполнения ОКС в свое время привело к значительному снижению показателей материнской и перинатальной смертности. В настоящее же время позитивная связь между частотой ОКС и результатами родоразрешения теряется, хотя в мире каждую минуту выполняется 50 операций кесарева сечения.

К столь частому исходу беременности, в виде оперативного родоразрешения, с течением времени привели несколько причин.

Одна из них – проблема гипердиагностики анте- и интранатального страдания плода. Огромное количество методов оценки состояния плода в сочетании с человеческим фактором при вольной (зачастую – необоснованной) интерпретации и приводит к появлению в истории родов необоснованно мрачных заключений. Кесарево сечение «в интересах плода» акушеры нередко предпринимают лишь с той целью, независимо от его исхода, чтобы сказать себе и женщине, что для этого ребенка было сделано все, что возможно.

Следующая немаловажная причина – коммерциализация родов. Стоимость оперативного родоразрешения во много раз больше таковой при родах через естественные родовые пути, и в этом случае предпочтительность ОКС проистекает из платежеспособности пациенток, практически не завися от акушерской ситуации. В этом же плане играет роль правовая незащищенность врача на фоне требовательности пациенток, как правило, имеющих крайне отдаленное представление о «преимуществах» кесарева сечения.

Как ни парадоксально, но одна из причин приверженности к кесаревому сечению – снижение квалификации врачей в связи с утратой наставничества и, возможно, несовершенством самой системы подготовки молодых специалистов. Снижение акушерского профессионализма в искусстве ведения родов сталь очевидным итогом увлечения кесаревым сечением. Для большинства молодых специалистов является неразрешимой задачей не только наложение акушерских щипцов, ведение родов при тазовых предлежаниях и т. д ., но и само ведение родов через естественные родовые пути при возникновении осложнений, которые могут быть купированы консервативно.

И, наконец, самой главной причиной повсеместного и, уже во многом неуправляемого, увеличения частоты ОКС является сама операция кесарева сечения, выполненная при первой беременности (родах), поскольку на протяжении десятилетий в РФ и большинстве стран ведущим (с тенденцией к возрастанию) показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после ОКС.

Огромное, год от года увеличивающееся количество женщин фертильного возраста с оперированной маткой стало неутешительным итогом широкого, и подчас, недостаточно обоснованного использования КС. Репродуктивное здоровье этого контингента оставляет желать лучшего, а риск материнской смертности при последующей беременности возрастает в несколько раз. И этот же контингент еще больше увеличивает частоту оперативных родов.

В настоящее время вопросы, связанные с операцией кесарева сечения, являются наиболее обсуждаемыми, во многом спорными и, зачастую, переосмысляемыми.

Прежде всего, причиной этому является постоянно возрастающая во всем мире частота выполнения, не приводящая к улучшению качественных показателей работы акушерской службы: за последние 20 лет в РФ частота ОКС возросла практически втрое, перинатальные же потери не снизились даже в 2 раза (при этом следует особо подчеркнуть, что сейчас увеличение числа ОКС происходит в основном за счет расширения показаний к операции со стороны плода, так называемые «классические» показания претерпели мало изменений).

Неоправданное расширение показаний к ОКС становится причиной не только травматизма матери, но и материнской смертности. После этих операций (даже если они не были экстренными), женщины умирают почти в 3 раза чаще, чем при обычных вагинальных родах, причем причины смертности в достаточно большой степени могут быть ассоциированы с обеспечением, а так же особенностями и осложнениями оперативного родоразрешения.

Более того, итогом увеличения частоты ОКС стало «лавинообразно» возрастающее количество женщин с оперированной маткой (см. выше), что создает огромное количество гинекологических, репродуктивных, акушерских и социальных проблем, поскольку от 30 до 45 % женщин с рубцом на матке после ОКС планируют следующую беременность.

Как было сказано выше, частота выполнения ОКС повсеместно, и далеко не всегда оправдано увеличивается, а, следовательно, одной из существенных и нерешен­ных задач, возникающих при рассмотрении данной пробле­мы, является определение оптимальной частоты операции. Решить ее поможет КЭКС (коэффициент эффективности кесарева сечения), предложенный недавно (см. ниже) и призванный для оптимизации частоты выполнения ОКС.

Од­ним из ключевых условий для ее определения является разработка показа­ний и противопоказаний к кесареву сечению в современных условиях, так как в литературе отсутствует их четкое определе­ние. Несмотря на долгую историю ОКС и огромный опыт изучения результатов ее выполнения, современное состояние вопроса о показаниях к кесареву сече­нию характеризуется, с одной стороны, известной незаконченно­стью в изучении ряда показаний, а с другой — расхождениями в понимании сложных вопросов в отношении производства операции по показаниям со стороны плода.

Выяснено, что большая часть оперативных вмешательств выполняется по сумме относительных показаний, что далеко не всегда оправдано. В само понятие «относительные показания» заложено, что оперативное родоразрешение нужно лишь в половине случаев, экстренное КС по сумме относительных показаний – всегда дефект акушерской тактики.

В целом, этот чудовищный абсурд мы сами и создаем. Бесконечное расширение показаний к ОКС – второй по значимости фактор (после искусственного аборта), снижающий качество репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

По прежнему актуальной является разработка мер по про­филактике и лечению осложнений, связанных с производством операции: сюда, в первую очередь, следует отнести массивную кровопотерю, тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения.

Важнейшим для перспективного изучения следует считать вопрос об обеспечении гинекологического и репродуктивного здоровья у женщин с оперированной маткой и определении тактики ведения беременности и родов у данного контингента пациенток.

Можно с уверенностью прогнозировать в ближайшие годы дальнейшее увеличение частоты родоразрешения путем кеса­рева сечения.

Таким образом, в настоящее время научно-практические исследования для определения места и роли операции кесарева сечения должны проводиться в трех основных направлениях:

1. определение показаний и противопоказаний к производ­ству операции кесарева сечения;

2. совершенствование методов обезболивания и оперативной техники при операции кесарева сечения;

3. изучение и профилактика возможных осложнений (ранних и поздних) для матери и плода, связанных с операцией кесарева сечения.

Целесообразно также расширить научные исследования по следующим вопросам:

1) обоснование методики восстановления рассеченной матки (шовный материал, исследование репаративных процессов и т. д.);

2. изыскание методов определения состояния рубца на мат­ке для выбора тактики ведения родов;

3. углубленное изучение ближайших и отдаленных последствий для матери и плода после оперативного родоразрешения;

4. разработка методов обезболивания и анесте­зиологического пособия при нормальных родах и операции ке­сарева сечения.