Клинические признаки различных форм эндометрита (по в.И.Краснопольскому, 1997)

Клинический признак	Эндометрит	Эндометрит с некрозом децидуальной ткани	Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани
Начало, сутки	3-5	2-4	5-6
Общее состояние больных	средней тяжести	тяжелое	удовлетвори­тельное
Температура тела, °С	37,4-39	39-40	37,4-38,4
Величина матки (в неделях беременности)	12-14	16 и более	11-13
Болезненность матки	умеренно выражена	резко выражена	незначительно выражена
Выделения	гноевидные	сукровично-гноевидные со зловонным запахом	обильные, кровянистые, иногда с неприятным запахом

В результате несвоевременной и неадекватной терапии эндо­метрита возникает так называемая вторичная несостоятельность швов на матке.

Комплексная терапия эндометрита после кесарева сечения включает мероприятия, направленные на очаг поражения — мат­ку и организм в целом.

До получения результатов бактериологического исследова­ния целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) в сочетании с препаратами, действующими на анаэробы (метронидазол и его аналоги, линкомицин). После по­лучения антибиотикограммы необходимо внести в терапию со­ответствующую коррекцию.

В зависимости от тяжести заболевания препаратами выбора в качестве монотерапии могут быть защищенные пенициллины (уназин, аугментин и др.), цефалоспорины III поколения (клафоран, цефобид, фортум), карбопинемы (тиенам, меронем). Для комбинированной терапии рекомендуются следующие сочета­ния антибиотиков: клиндамицин + гентамицин (так называемый золотой стандарт), метронидазол + цефалоспорины III + аминог­ликозиды, линкомицин + цефалоспорины III + гентамицин.

В настоящее время большую роль в лечении эндометрита по­сле кесарева сечения играет местный способ лечения, включаю­щий проточное промывное дренирование полости матки раство­рами антисептиков, кюретаж, вакуум-аспирацию, введение инстиллагеля в полость матки.

При выявлении содержимого в полости матки предпочтитель­на вакуум-аспирация, которую необходимо производить в усло­виях общего обезболивания в сочетании с компонентами интен­сивной терапии. Возможно проведение бережного кюретажа.

При отсутствии значительного количества содержимого в по­лости матки ограничиваются расширением цервикального кана­ла для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков. Особенно важно правильно установить катетер и провести его ко дну матки. Целесообразно сделать в трубке несколько дополнительных отверстий. Отек шва и перегиб матки затрудняют промывание ее полости. Для промывания полости целесообразно использовать охлажденный (12—15°С) стерильный раствор фурациллина 1:5000.

Противопоказания к промыванию полости матки:

• эндометрит после кесарева сечения с клинической карти­ной несостоятельности шва на матке и признаками начи­нающегося или развивающегося перитонита;

• наличие гнойного воспалительного процесса в области ма­лого таза за пределами матки;

• первые дни послеоперационного периода (до 4-го дня по­сле кесарева сечения);

• крайне тяжелое состояние женщины.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной те­рапии и прогрессировании воспалительного процесса тактика ведения активная, хирургическая: необходимо произвести гис­терэктомию с последующей сменой антибиотика.

Перитонит после кесарева сечения. Перитонит — наиболее тя­желое и опасное осложнение после кесарева сечения. Частота его составляет примерно 0,5%. Наиболее значимые факторы риска развития акушерского перитонита:

• эндометрит после кесарева сечения;

• хориоамнионит;

• длительность безводного промежутка 9—12 ч и выше;

• многократные влагалищные исследования в родах (более трех);

• затяжные роды (более 16ч);

• острые инфекционные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации во время беременности;

• хронические инфекционные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.

Акушерский перитонит характеризуется тремя ведущими симптомами: гипертермией, анемией и отсутствием эффекта от стимуляции кишечника.

Классификационно-диагностическая схема перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000):

основное заболевание (нозологическая причина перитонита);

этиологическая характеристика:

• первичный;

• вторичный;

• третичный;

распространенность:

• местный (отграниченный, неотграниченный);

• распространенный (разлитой);

■ характер экссудата:

• серозно-фибринозный;

• фибринозно-гнойный;

• гнойный;

• каловый;

• желчный;

• геморрагический;

• химический;

■ фаза течения процесса:

• отсутствие сепсиса;

• сепсис;

• тяжелый сепсис;

• септический (инфекционно-токсический) шок;

■ осложнения:

• внутрибрюшные;

• раневая инфекция;

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

• ангиогенная инфекция;

• уроинфекция.

Различают три клинические формы перитонита после кеса­рева сечения в зависимости от патогенеза: ранний перитонит, перитонит вследствие паралитической кишечной непроходи­мости и перитонит вследствие несостоятельности шва на матке.

Ранний перитонит, возникающий вследствие инфицирова­ния брюшины во время операции (хориоамнионит в родах, дли­тельный безводный период, затяжные роды).

Клинические особенности: раннее начало, симптомы раздраже­ния брюшины не выражены, выражены симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, снижение диуреза, гипертермия, тахикардия, парез кишечника, нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины, болезненность матки при пальпации), лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Тактика. При своевременной ранней диагностике может быть успешной консервативная терапия, которая включает ан­тибактериальную терапию, инфузионную терапию (управляемая гемодилюция, регуляция микроциркуляции, ликвидация дефи­цита белка, введение калия), восстановление функции кишеч­ника, другую посиндромную терапию. Требуется постоянное ди­намическое наблюдение в течение 12—24 ч.

При радикальном улучшении состояния больной можно про­должить консервативную терапию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшении состояния (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую стадию, появляет­ся экссудат, нарастает тахикардия) или временном эффекте от проведенного лечения необходимо оперативное лечение и про­должение интенсивной терапии.

При отсутствии адекватной терапии на 5—6-е сутки наступа­ет смерть от бактериального шока или нарастания сердечно-со­судистой недостаточности на фоне гиповолемии.

Исход данной клинической формы перитонита зависит от своевременной диагностики и качества лечения. При интенсивной, патогенетически обоснованной консервативной терапии возможен благоприятный исход.

Перитонит вследствие паралитической кишечной непроходи­мости развивается в случаях инфицирования брюшины при на­рушенной барьерной функции кишечника (упорный парез, ди­намическая непроходимость).

Клинические особенности: начало на 3—4-е сутки, постепенное (в течение 2—3 дней) ухудшение состояния от удовлетворительно­го до появления субфебрильной температуры, умеренной тахи­кардии, жажды и пареза кишечника, отсутствуют боли, симптомы раздражения брюшины, мышечная защита, отмечаются парез ки­шечника, переходящий в паралитическую кишечную непроходи­мость, застой в желудке, обнаруживается экссудат в брюшной по­лости, присоединяются симптомы интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Тактика. Немедленное оперативное лечение — экстирпация матки с дренированием брюшной полости и интубацией тонко­го кишечника. Активная антибактериальная, дезинтоксикационная и инфузионно - трансфузионная терапия.

Профилактикой данной формы перитонита является свое­временное разрешение пареза кишечника. Однако если перито­нит возник, промедление с операцией недопустимо.

Перитонит вследствие «несостоятельности» шва на матке. Клинические особенности: постепенное начало на 4—9-е сутки после операции, появление болезненности, локального напря­жения мышц, симптомов раздражения брюшины, нарастание пареза кишечника, ухудшение состояния за короткий промежу­ток времени (4—12 ч), в крови умеренный лейкоцитоз.

Тактика. Немедленное оперативное лечение — экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости и, возможно, интубация тонкого кишечника. Проведение всего комплекса те­рапевтических мероприятий, адекватных диагнозу перитонита.

Акушерский перитонит имеет существенные отличия от хи­рургического, которые необходимо учитывать как при постанов­ке диагноза, так и при выборе тактики лечения. Диагностика пе­ритонита после кесарева сечения затруднена вследствие недо­статочной выраженности симптоматики и кажущейся эффек­тивности проводимых мероприятий. Важнейшим признаком пе­ритонита после кесарева сечения являются временный эффект терапии и быстрый возврат симптомов после проведенных меро­приятий.

В то же время, при акушерском перитоните первоначально допустимо проведение консервативной терапии, при безуспешности которой показано хирургическое лечение. При хирурги­ческом же перитоните (деструкция какого-либо участка желу­дочно-кишечного тракта) оперативное лечение проводится по экстренным показаниям и ограничено несколькими часами.

Сепсис после кесарева сечения чаще всего возникает вследст­вие инфицирования матки с последующим распространением инфекции за пределы органа.

• Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

• Септический шок обусловленное сепсисом снижение давления (гипотония — АД<90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рассматривать как одну из форм сепсис - синдрома, при которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции.

• По данным экспертов ВОЗ, ближайшие десятилетия грозят резким ростом смерти от гнойно-септических заболеваний в результате роста микроорганизмов, устойчивых к антибактериальным препаратам.