52

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кесарево сечение в современном акушерстве

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно – методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для студентов медицинских вузов

по специальности 14.00.01 – акушерство и гинекология

Ставрополь, 2012

УДК 618.5–089.888.61(07.07)

ББК 57.162.54я73

К36

Кесарево сечение в современном акушерстве : учеб. пособие для студентов 4, 5, 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, врачей – интернов, клинических ординаторов – Ставрополь : Изд: СтГМА, 2012, с. 72.

Составители: проф., д.м.н. Аксененко В.А., доц., к.м. н. Нежданов И.Г.

В учебном пособии представлены материалы по различным теоретическим и практическим вопросам абдоминального родоразрешения (классификация, показания, противопоказания, техника выполнения, анестезиологическое обеспечение, осложнения и их профилактика). Особое внимание уделено определению роли и перспективам кесарева сечения в современной ситуации.

УДК 618.5–089.888.61(07.07)

ББК 57.162.54я73

К36

Рецензенты:

д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии Павлов Р. В.,

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Кубанского государственного медицинского университета Куценко Н.И.

Рекомендовано к печати редакционно – издательским советом СтГМА.

Ставропольская государственная

медицинская академия, 2012

Содержание

1. Определение, цель, коды по МКБ – 10, эпидемиология, профилактика, скрининг стр. 4

2. Классификация ОКС стр. 4

3. Показания, противопоказания к ОКС стр. 6

4. Рекомендации 9 Всероссийского форума «Мать и дитя», 2007 стр. 9

5. Степень инфекционного риска стр. 10

6. История ОКС стр. 11

7. ОКС в современном акушерстве стр. 14

8. КЭКС стр. 19

9. Техника выполнения ОКС стр. 20

10. Некоторые вопросы абдоминального родоразрешения стр. 31

11. Осложнения ОКС стр. 32

12. Гнойносептические осложнения ОКС стр. 35

13. Выбор анестезии стр. 44

14. Итоги и перспективы ОКС стр. 45

15. Литература стр. 46

За время своего существования КС, изначально призванное

спасать жизнь роженице и плоду, превратилось в один из

способов деторождения.

И. Ф. Фаткуллин, И.Р. Галимова.

Кесарево сечение (КС) – хирургическая операция, направленная на извлечение плода и последа из полости матки после ее рассечения.

Цель – эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Коды по МКБ – 10

О82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения.

О82.0 Проведение элективного кесарева сечения.

О82.1 Проведение срочного кесарева сечения.

О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией.

О82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения.

О82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного.

О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения.

Эпидемиология:

КС – самая распространенная операция современного акушерства, каждую минуту в мире выполняется 50 КС.

Частота КС в мире довольно вариабельна. В Австрии, Болгарии, Дании, Норвегии, Ирландии эти операции составляют менее 15 % от всех родов, в Бразилии, Мексике, Таиланде, Чили – более 30%. Частота КС в РФ в 2009 г. – 21 %, в США – 21%.

В РФ прирост частоты оперативного вмешательства составляет 1 % в год (в СК в 1980 г. частота ОКС составляла 1 % от общего количества родов, в 2010 г. – 21%.), за сутки выполняется 1000 КС.

Профилактика

- Адекватное ведение беременности и родов.

- Рациональное ведение родов через естественные родовые пути при аномалиях родовой деятельности с использованием современных утеротонических, спазмолитических, обезболивающих средств.

Скрининг

Своевременный учет и наблюдение за беременными, которые подлежат родоразрешению путем КС, особенно - с рубцом на матке после оперативных вмешательств.

Классификация

Абдоминальное КС – производят путем разреза передней брюшной стенки. Выполняют в качестве родоразрешающей операции и, реже, для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 16 – 28 недель.

Влагалищное КС – производили через переднюю часть свода влагалища (в настоящее время не применяют).

Интраперитонеальное КС ( А, В, С, D, Е) – производят при вскрытии полости брюшины в нижнем сегменте матки, чаще (А) - поперечным разрезом.

Корпоральное КС (С) – выполняют при:

- выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции;

- выраженном варикозном расширении вен области нижнего сегмента матки;

- большом миоматозном узле;

- неполноценном рубце на матке после предыдущего корпорального КС;

- полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки;

- недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки;

- сросшейся двойне;

- запущенном поперечном положении плода;

- мертвой или умирающей больной, если плод живой;

- условии, что хирург не владеет техникой КС в нижнем сегменте матки.

Истмико – корпоральное (В, D, Е) – производят при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем сегменте матки.

Показания и противопоказания к окс

Экстраперитонеальное КС или КС в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости – показано при возможной или уже существующей инфекции, живом или жизнеспособном плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к экстраперитонеальному КС:

- длительный безводный промежуток;

- гипертермия в родах;

- состояние после операций на шейке матки по поводу ИЦН при данной беременности;

- мочеполовые, кишечнополовые свищи;

- «активная» инфекция половых путей (кольпит, хорионамнионит);

- лекарственная аллергия (особенно к антибиотикам).

Противопоказаниями к выполнению этого вида КС являются:

- Разрыв матки или подозрение на него;

- Несостоятельность рубца на матке или подозрение на него;

- Преждевременная отслойка плаценты;

- Предлежание плаценты;

- Выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

- Миома матки, опухоли придатков, требующие оперативного лечения;

- Аномалии развития матки;

- наличие «острого живота»;

- Необходимость хирургической стерилизации.

От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.

Показания к ОКС (в настоящее время единая классификация отсутствует).

1. Показания к КС во время беременности (плановое, экстренное).

2. Показания к КС во время родов.

Во время беременности могут быть показания к плановому и экстренному КС, в процессе родов учитываются показания, имеющие место во время беременности и могут возникать неотложные ситуации.

Показания к плановому КС во время беременности:

I. Нарушение плацентации:

- предлежание плаценты.

II. Изменения стенки матки:

- несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

• два и более КС в анамнезе;

• множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду:

• препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

• врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

• предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;

• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

• выраженный симфизит;

• наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

• тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;

• при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

• монохориальная моноамниотическая двойня;

• устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

• экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

• миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);

• острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;

• экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

• пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

• хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

• гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

• пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

VII.Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному КС во время беременности:

• любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;

• острая гипоксия плода;

• тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия, HELLP-синдром;

• состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к КС во время родов:

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства КС при следующих осложнениях родов:

• нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

• клинически узкий таз;

• неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

• выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки;

• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

• ножное предлежание плода.

КС выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.