Опиоиды – естественные морфиноподобные эндогенные нейротрансмиттерные пептиды ЦНС. Б-эндорфины и энкефалины – эндогенные опиоиды.
Экзогенные: природные и синтетические.
Природные : опиум (ЛВ: морфин) – самый сильный
Полусинтетические: героин, дигидроморфинон
Синтетики: метадон, промедол (тримеперидин)
Антидоты: налоксон
Эндогенные опиоиды: энкефалины, эндорфины.
5 типов опиатных рецепторов: мю-1 (анальгезия), 2 (депрессия дыхания, снижение чувствительности нейронов к капнии), каппа (спинальная анальгезия, седация, аутоанальгезия), сигма (спинальная анестезия, гипотензия), дельта, эпсилон
Влияние на ЦНС: 1. Анальгезия (результат угнетения повреждающей стимуляции и изменения психических реакций, угнетение процессов передачи импульсов, нарушение процессов восприятия боли, оценки и реакции на нее. Механизмы анальгезии: спинальный (снижение высвобождения серотонина, субстанции Р, глутамата, аспартата снижает ноцицептивную импульсацию. Эффект дозозависимый), супраспинальный (гипоталамус, таламус, средний мозг. Усиление нисходящей тормозной импульсации. Подавление активности задних рогов СМ за счет синтеза биогенных аминов (5-гидрокситриптамин, адреналин, норадреналин)). Опиаты интактны к чувствительной и двигательной передаче. Морфин на уровне СМ блокирует высвобождение субстанции Р. В ГМ нарушает функцию ассоциативных и неспецифических ядер таламуса, их взаимодействие с корой, блокирует болевую импульсацию на ретикулярную формацию (боль, которая мешает заснуть)
Седативный эффект: изменяется восприятие боли, эмоциональная окраска, улучшается настроение, появляется чувство двигательного комфорта, и положительное восприятие окружающего мира
Снотворный эффект: у морфина и фентанила проявляется только у пожилых и ослабленных
Миоз – клиническое проявление возбуждения центра глазодвигательного нерва (опиатный миоз дозозависим)
Противокашлевое действие – прямое угнетающее действие на кашлевой центр. При интубации под действием опиатов снижается частота и выраженность реакций ССС, в ИТ под действием опиатов улучшается переносимость интубационной трубки. Болюсное введение фентанила – парадоксальный кашлевой толчок.
Тошнота, рвота – результат влияния на хеморецепторы триггерной зоны дня 4 желудочка, усиления вестибулярной чувствительности (чем меньше доза, тем больше тошнота и рвота).
Другие эффекты: влияние на центр терморегуляции – гипотермия вследствие снижения активности метаболизма и влияния на ядра гипоталамуса, торможение выделения рилизинг-гормонов (кортиколиберин, гонадолиберин) снижение концентации гормонов коры НП, повышение выброса АДГ снижение темпа диуреза)
ССС: выраженное влияние отсутствует. Мю-агонисты бради, гипотония (активация вагуса и мю-рецепторов миокарда и сосудов). Каппа (пентазоцин, трамад, бупренорфин) – тахи за счет стимуляции выброса НА. Морфин и его аналоги – ортостатическая гипотензия за счет гистаминолиберации, гипотензивный эффект увеличивается еще и за счет брадикардии. Расширяет легочные сосуды.
Не подавляют инотропизм (кроме тримеперидина (промедола)) Промедол обладает кардиодепрессивным действием в дозе 1 мг/кг-2,5 мг/кг. Морфин оказывает прямое и опосредованное влияние на тонус сосудов. Прямое: угнетение симпатического тонуса -> снижение ОПСС. Опосредованное – гистаминолиберация (макс. у промедола) Фентанил не оказывает гистаминолиберации.
ДС: все мю-агонситы угнетают реакцию дых центра на гиперкапнию. Степень угнетения дозозависима, у фентанила макс через 5-10 мин, морфина 30-60 мин. Опиаты угнетают ДЦ моста, которые отвечают за ритм дыхания – снижение ЧД, повышение ДО, мин вентиляция уменьшается, что обуславливает гиперкапнию.
ЖКТ: подавление продольной перистальтики при усилении поперечной, что сопровождается болями, снимаемыми налоксоном. Повышается тонус антрального и пилорического сфинктеров, может развиться острая атония желудка из-за перерастяжения. Ослабляет панкреатическую секрецию, повышает тонус сфинктера одди, повышает давление в холедохе (10 мг морфина в 10 раз).
Другие эффекты: крапивница, головокружение, тошнота, рвота; обострение герпетической инфекции у женщин при интратекальном введении мышечная ригидность – механизм неясен.
Классификация:
Полные агонисты
Природного происхождения: морфин, кодеин
Полусинтетики: гидроморфон, героин
Синтетики:
Производные фенилпиперидина (промедол, фентанил) – Ребят, осторожнее, мне на зачете надавали по шее, типа промедол частичный агонист. Гугл говорит, что полный агонист http://lekmed.ru/lekarstva/analgetiki/promedol-rastvor.html, либо же полный агонист с преимущественным влиянием на мю-рец http://allmed.pro/more.php?setid=103
Производные пропиоамида (метадон) – спасибо, теперь я знаю, из чего варить метадон.
Производное дифенилпропилпиперидина (пиритрамин)
Производное морфинона (леворфанол)
Частичные агонисты: бупренорфин
Агонисты-антагонисты
Полусинтетики – налбуфин
Синтетики:
Производные бензморфина (пентазоцин)
Производные морфинона (буторфанол)
Пр. аминоциклогексанона (трамал)
Антагонисты (налоксон, налтрексон). Полностью устраняют эффекты опиоидов. В больших кол-вах стимулируют опиоидные рецепторы. «На сухую» проявляют опиатоподобный эффект.
Морфин. Форма выпуска: амп по 1 мл 10 мг/мл.
Показания: боль высокой интенсивности (8 б и выше по ВАШ), боль, не купируемая нитратами при ОИМ, альвеолярный отек легких (снижение ОПСС – снижение постнагрузки ЛЖ, снижение преднагрузки ПЖ, снижение нагрузки на малый круг)
10 мг разводится до 10 мл и медленно болюсно по 1 мл (макс 3 мл за раз). Ждать в теч 1-3 мин.
Фентанил. Ампулы по 1 или 2 мл 50 мкг/мл. Показания: премедикация, НЛА, обезболивание при интенсивном болевом синдроме, во время анестезии. П/п: с осторожностью при ЧМТ, высоком ВЧД
Дозировки: премедикация 50-100 мкг, индукция 200-600 мкг. Поддержание – 100 мкг/30 мин. Не более, чем за 40 мин до конца операции. Доза 2,95 мкг/кг/ч не вызыв кумулятивного жффекта.
Выпускается в форме пластыря. 25, 50, 75, 100 мкг/ч.
Промедол (тримеперидин). 1 мл. 20 мг. (2%)
Сходен с морфином, меньше угнетает ДЦ, реже вызывает тошноту и рвоту. В меньшейстепени влияет на ЖКТ, усиливает тонус и сократимость миометрия. Продолжительность действия 2-4 ч. Премедикация 0,02-0,03 г + атропин (0,0005 г) за 30-40 мин до операции. Высшая разовая доза 0,04, суточная 0,16.
НПВС.
Блокаторы ферментов ЦОГ. Обезболивающиее действие обусловлено снижением чувствительности терминалей нервных окончаний в ответ на продукциюб ПГ.
Жаропонижающее действие – снижение активности центра терморегуляции, на периферии – снижение продукции пирогенов и снижение их поступления в кровь.
Коагуляция: снижение синтеза ТхА2 в тромбоцитах в ответ на повреждение, ишемию и воспаление. Влияние зависит от селективности (аспирин – селективно ЦОГ1)
Влияние на ЖКТ опосредовано через ЦОГ1 (снижение синтещза ПГ приводит к снижению секреции слизи и увеличениюб концентрации соляной кислоты). Не оказывают влияния при приеме менее 5 дней. Длительный прием НПВС – более 30 дней.
Кеторолак. 30 мг/мл 1 мл. Неселективный ингибитор ЦОГ 1,2. Разовая дозировка в/м 30 мг, макс 60 мг с 6 ч перерывом. Макс суточная 90 мг. Влияние на тромбоциты 24-48 ч.
Кетонал – ЦОГ1,2. Действующее в-во – кетопрофен. Маслянистый раствор 2 мл 50 мг/мл. Вв капельно 100-200 мг на разведении 100 мл, инфузия в течение 30-60 мин. Не более 3 р/сут (повт введение через 8 ч) Макс разовая доза 100 мг, суточная 200 мг.
Можно смешивать в шприце с опиатами, спазмолитиками.
Парекоксиб – селект инг ЦОГ2. Для лечения острой боли в послеоперационном периоде, не влияет на агрегацию тромбьоцитов. Во флаконе 20 мг (лиофилизат). Средняя дозировка 20-40 мг вв, вм нельзя. П/п: после АКШ, при ИБС, ГБ, в 3 триместре, СД.
Анальгин. Ингибирует образование ПГ на периферии и в СМ, угнетает ЦОГ2 более, чем ЦОГ1, анальгетическое и жаропонижающее действие, противовоспалительное не выражено, влияния на свертывание нет, практически не влияет на ЦОГ1 (нет влияния на ЖКТ). 1 таб 500 мг. Амп по 2 мл 500 мг/мл. Макс разовая 1 г, суточная 3 г. Жаропонижающее – не более 3 дн, обезболивающее – не более 5 дн.
Парацетамол
Снижение синтеза субстанции Р, блокада ЦОГ3, действие на серотонинергическую систему. Противовоспалительное действие отсутствуент, влияние на ЦОГ 1, ЖКТ, свертывание – нет, угнетает центр терморегуляции. Показания: температура более 38 С, боль умеренной и слабой интенсивностит. 100 мл парацетамола не более чем за 15 мин – необх для создания пиковой концентрации в крови. В 100 мл 1000 мг. Высшая разовая доза – 1000 мг. Суточная 60 мг/кг, перфалган не более 4 раз в сутки.
Температура центрального генеза: нейролептики, физическое охлаждение.
Акупан. Анальгетик центрального действия, ингибитор обратного захвата дофамина, серотонина, НА, активирует НМДА рец. Механизм действия спинальный и супраспинальный: не угнетает ДЦ, купирует П/о дрожь, не обладает противовосп и жаропонижающим действием. Вводить, когда не болит!
Ампулы по 2 мл 10 мг/мл
Вв 20 мг медленно болюсно в окнце операции, лучше капельно (болюсно – тошнота и рвота,). Макс доза в сутки 120 мг.
Неингаляционные анестетики
Способность угнетать ЦНС, вызывая сон различной глубины.
-барбитураты
-снотворные
Барбитураты: оксибарбитураты (фенобарбитал, гексенал), тиобарбитураты (тиопентал).
Тиопентал Na. Натриевая соль тиобарбитуровой кислоты. Фарм эффекты: вызывает быстрое засыпание, быстрота действия – в теч. 30-40 сек при в/в введении. Самое выраженное – снотворное действие, противосудорожное, седативное. Фарм эффекты зависят от дозы и пути введения. Снотворное и противосудорожное – для вв пути, седативное и снотворное – для вм.
Влияние на ЦНС: снижает потребление мозгом кислорода в зависимости от степени повреждения (чем больше, тем больше). Тиопентал снижает мозговой кровоток в зоне пенумбры => снижает отек зоны перифокального воспаления. Тиопентал действует через ГАМК-рецепторы. Снижает ВЧД, повышает церебральное перфузионное давление. Протекция нейронов от ишемии.
На ССС: дозозависимое действие, зависит также от скорости введения. Снижение ОПСС, венодилатация за счет устранения симпатического тонуса. Снижение венозного возврата – снижение преднагрузки. Тем больше, чем больше исходная гиповолемия. При нормоволемии снижение на 20-25% от исходного. Тиопентал не устраняет тахи на гиповолемию. ЧСС повышается на 20-25% от исходного. Укорочение диастолы. Следовательно, увеличиваем инфузионную нагрузку для выравнивания системного давления.
Дыхание: дозозависимое угнетение дыхания, угнетение реакции ДЦ на гиперкапнию. Снижение частоты и глубины вплоть до апноэ.
Значимо снижает внутриглазное давление – при глаукоме препарат выбора на индукцию. Снижает основной обмен. Венодилатация – улучшение кровотока в микроциркуляции, увеличение теплоотдачи. Кожа и 2 см под ней – оболочка, остальное – ядро. Самая продолжительная послеоперационная дрожь (до 4 часов). Ларинго - и Бронхиолоспастический эффект!
Кинетика: фармакологически активная – несвязанная фракция. При эффекте первого прохождения 50% тиопентала связывается с белками, следовательно, свободная фракция снижается на 50%. Кумулятивный эффект в органах и тканях с низким кровообращением (жировая ткань). Метаб в печени, метаболиты неактивны. Период полувыведения после однократного введения 10-20 мин., при пролонгированном введении удлиняется. Характерна фармакокинетика первого порядка: в единицу времени перерабатывается дискретное кол-во препарата вне зависимости от концентрации. Показания: индукция в наркоз, анальгетическое действие минимальное, седация при непродолжительных процедурах (ФГДС, колоноскопия), купирование судорог, снижение ВЧД – компонент нейровегетативной блокады, медикаментозный сон. У наркоманов – толерантность к тиопенталу.
Противопоказания: органические заболевания печени, шок, коллапс, гипотензия, бронхиальная астма – с осторожностью. Абсолютные – порфирия This enzyme induction also causes barbiturate tolerance due increased barbiturate metabolism. In addition, barbiturates induce other enzymes, notably δ-aminolevulinic acid (ALA) synthetase. ALA synthetase is involved in the porphyrin production pathway, and therefore barbiturates are contraindicated in patients with acute intermittent porphyria (AIP) or variegate porphyria because they may precipitate an attack, manifested by severe abdominal pain, nausea, vomiting, psychiatric disorders, and neurologic abnormalities.
Форма выпуска: лиофилизат во флаконах по 0,5 и 1 г. Высшая разовая доза 1000 мг. Высшая суточная доза не существует. Индукция в наркоз: 1-2 мг/кг, если в предикацию шли. Вводится 1 или 2% раствор. бензодиазепины и при обязательно применении опиатов (сибазон 10 мг + фентанил 0,3 мг). Не снижает рефлексы с гортаноглотки. 3-10 мг/кг. Для поддержания используется редко. Седация на процедуры 1-2 мг/кг. Купирование судорог 200 мг при необходимости с переходом на продленное введение. Снижение ВЧД = нейровегетативная блокада (2 или 3 компонентная: тиопентал-фентанил, тиопентал-клофелин-фентанил = диэнцефально-катаболический синдром. 100 мг/ч тиопентала в одном шприце, фент 24 ампулы и клоф 2 мл. в другом шприце со скоростью 1-2 мл/ч). 100 мг -> 70 мг -> 50 мг – схема отключения.
Бензодиазепины.
Диазепам, мидазолам.