26. Созылмалы гепатит с. Анықтамасы. Классификациясы. Клиникалықкөріністері. Гепатит Сдиагностикасыжәнеемі. Диспансеризациясы. Дәрігерлікеңбексараптамасы. Болжамы. Алдын-алу.

Созылмалы гепатит (СГ) – кем дегенде 6 ай бойы жазылуға бейімділік болмайтын, гепатит С вирусымен тудырылған бауырдың созылмалы жайылмалы ауруы.

КлассификациясыСозылмалы гепатит С-нің жалпы классификациясы жоқ. Диагноз қояр кезде вирусологиялық статусын (генотип және вирустық жүктеме), активтілігін (биохимиялық немесе гистологиялық) сонымен қатар ауру сатыларын көрсету керек. Активтік дәрежесіне қарай: а) активті емес б) активті (әлсіз, орташа, айқын) Сатылары: 0-фиброз жоқ; 1 - болмашы перипортальды фиброз; 2 - порто-портальды септалар болатын орташа дәрежелі фиброз; 3 - портоцентрлік септалар болатын айқын фиброз; 4 - бауыр циррозы. Вирустық гепатиттерде төмендегідей фазаларды бөледі: А – репликация фазасы; Б – интеграция фазасы

Клиникасы.Астено-вегетативті синдром,Бауыр тұсы тұрақты сыздап ауыру синдромы, Диспепсиялық синдром,.“Кіші” бауыр жетіспеушілік синдром,Холестаз синдром.

Науқас адамдардың бір бөлігінде (әсіресе СГ-ң аутоиммундық түрінде) басқа органдардың зақымдануымен байланысты шағымдар байқалады: артралгия, миалгия, аменорея, гинекомастия, либидоның төмендеуі т.б. Созылмалы гепатитпен ауыратын адамдардың терісі құрғақ, пигменттелген, түсі сұрғылт немесе сарғыш болып келеді. Сарғыштықтың сипаты оны тудырып тұрған басым механизмге тәуелді болады.

Қосымша тексерулер. Лабораториялық зерттеу мәліметтеріне қарап цитолиз синдромын, бауыр – клеткалық жетіспеушілік синдромын, иммунды – қабыну синдромын және холестаз синдромын ажыратады. Цитолиз синдромы бауырдағы қабыну процесі активтілігінің негізгі көрсеткіші болып табылады, оған тән белгілер: аланинаминотрансферазаның (АЛТ), аспартатаминотранс-феразаның (АСТ), гаммаглютамилтранспептидазаның (ГГТП), глютаматдегидрогеназа-ның (ГДГ), лактатдегидрогеназаның (ЛДГ) және оның изоферменттері ЛДГ4 және ЛДГ5 активтілігінің жоғарлауы. СГ активтілік дәрежесін бағалау үшін қандағы АЛТ деңгейін қолданады: жеңіл даму процесінде АЛТ активтілігі 3 нормадан төмен; орташа даму процесінде – АЛТ активтігі 3 нормадан 10 нормаға дейін көтеріледі; ауыр даму процесінде – АЛТ активтілігі 10 нормадан жоғары болады. Бауыр клеткалық жетіспеушілік синдромы бауырдың синтетикалық және залалсыздандыру функцияларының бұзылуымен сипатталады . Иммунды – қабыну синдромы гипергаммаглобулинемиямен, тұнба сынамаларының өзгеруімен, иммуноглобулиндер концентрациясының көбеюімен, ДНҚ, салалы бұлшық ет клеткаларына, митохондрийлерге қарсы антиденелер пайда болуымен, клеткалық иммунитеттің бұзылуымен сипатталады. Холестаз синдромы лабораториялық тексеру кезінде қанда холестерин, билирубин, фосфолипидтер, өт қышқылдары және холестаз – маркерлері ферменттердің концентрацияларының көбеюі-мен сипатталады. Радиоизотопты гепатография бауырдың секреторлық – экскреторлық функциясының бұзылғанын анықтайды. Ультрадыбысты және радиоизотопты сканерлеу бауырдың, сирек жағдайда талақтың жайылмалы ұлғайғанын көрсетеді. Бауырдың биопсиясы перипортальды және портальды жүйеде қабыну белгілерін табады, бұл өзгерістердің сипаты СГ түрімен байланысты болады (сәйкес тарауларда сипатталады). Биоптатты гистологиялық зерттеу қабыну процесінің ауырлық дәрежесін анықтауға көмектеседі. Табылған морфологиялық өзгерістер баллдармен өлшенеді: көпір тәрізді некроз бар немесе жоқ күйдегі перипортальды некроздар – 0 – 10 балл; бөлік ішілік фокальды некроз бен гепатоцит дистрофиясы – 0 – 4 балл; портальдық қабыну – 0 – 4 балл. Процестің ауырлығы балл жиынтығына (жалпы санына) қарап анықталады: 1-3 балл ауырлық деңгейінің өте жеңіл дәрежесі, 4-8 балл – жеңіл дәрежесі, 9-12 балл – орташа дәрежесі және 13-18 балл – ауыр дәрежесі деп бағаланады.

Емі. Созылмалы гепатитті емдеу базистік емнен және вирусқа қарсы емнен тұрады. Базистік емді режим, диета, асқазан – ішек жолының қызметін қалпына келтіру, дисбактериоздың алдын алу, гепатопротекторлармен, витаминдермен емдеу және дезинтоксикациялық ем құрайды. Емдік режимнің құрамына денеге күш түсіру мен стресс жағдайларын болдырмау, алкогольді, гепатотоксикалық дәрілерді қабылдамау, өндірістік улардың әсерін тигізбеу, бауыр маңына физиотерапиялық емдерді және бальнеотерапияны қолданбау, өт жүргізетін дәрілерді қолданбау жатады. Науқас адамның қоректенуі құнарлы болуы керек, аурудың қайталауы кезінде емдік тамақтану 5а столына сәйкес, ал ремиссия кезінде 5 столға сәйкес болуы керек. Ас қорыту мен сіңіру процестерін қалпына келтіру, жіңішке ішекте микроб флорасының шектен тыс өсуін болдырмас үшін (контаминация) және тоқ ішекте дисбактериоз болдырмау үшін сіңбейтін және гепатотоксикалық әсер көрсетпейтін антибактериальды дәрілер (стрептомицин сульфаты, левомицетин стеараты, канамицин моносульфаты, фталазол, сульгин ішке әдеттегі дозада қабылданады, ем курсі – 5-7 күн) тағайындалады, кейін биологиялық препараттар (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) 3-4 апта бойы беріледі. Асқазан – ішек жолының қызметін қалпына келтіру үшін құрамында өт қышқылдары (гепатоциттерді зақымдайды) жоқ протеолиз ферменттері (панкреатин, панкурмен, полизим, ораза) беріледі. Гепатопротекторларға рибоксинді, цитохром С, гептралды, гепаргенді, сирепарды, флавоноидтарды (силибор, карсил, легалон, катерген), Лив – 52, гепалив, эссенциале және т.б. жатады. Гепатопротекторлардың тиімділігі жөнінде бірыңғай пікір жоқ, кейбір авторлар олардың тиімділігіне күмән қояды. Белгілі бір гепатопротекторлық әсер витаминдерде болады: пиридоксин, тиамин, никотин қышқылы және пантотен қышқылы күнге 50-100 мг, рибофлавин күнге 10-20 мг, аскорбин қышқылы күнге 0,5-1,0 г, витамин Е (капсулада 0,05-0,1 токоферол ацетаты ішке қабылданады немесе 5%, 10%, 30% ертінділер 1 мл етке егіледі). Дезинтоксикациялық ем ретінде гемодез (400 мл 2-3 күн бойы), глюкоза (5% ертіндісінің 500 мл аскорбин қышқылының 2-4 мл қосады), энтеросорбенттер (полифепан, микроцеллюлоза, энтеродез) қолданылады. Интерферонды созылмалы С гепатиті мен жедел С гепатитінде тағайындау көрсетпелері: клиникалық белгілердің болуы, аурудың үдей түсуі, аминотрансфераза деңгейінің 2 еседен жоғары көтерілуі, қан сарысуында анти HCV және РНҚ – HCV болуы, науқас жасының 50-ден төмен болуы. Созылмалы С гепатитінде интерферонды 3 млн ӘБ аптасына 3 реттен 3 ай бойы беріп, одан кейін ауру адамдарды 3 топқа бөледі: 1-топ – 2 ай ішінде сарысудағы аминотрансфераза деңгейі қалыпты күйге оралғандар; интерферонды алғашқы дозада 6-12 ай бойы беріп кейін беруді тоқтатады; 2-топ – трансаминаза активтілігі төмендегендер, бірақ қалыпты деңгейге жетпегендер; препараттың дозасын 6 млн ӘБ дейін көтеріп, препаратты аптасына 3 рет беріп отырып, емді 6-12-18 ай бойы жалғастырады, 3-топ – емге жауап реакция болмағандар; препаратты ұзақ беру орынды емес. Қан сарысуында ДНҚ – HВV немесе РНҚ – HCV жоғары деңгейі фонындағы аурудың төменгі активтілігі жағдайында (иммундық жауап депрессиясы), жүргізілген (-интерферон ем курсінің тиімсіздігінде, бүйректен тыс аутоиммунды текті жүйелі ауруларда преднизолон тағайындалады. Преднизолонды тағайындау схемасы: 1-2 аптада – 40 мг/тәул., 3 аптада – 30 мл/тәул., 4 аптада – 15 мг/тәул., 5-6 апталарда емге үзіліс жасайды, 7-ші аптадан бастап (-интерферонмен емдеуге көшеді. Аутоиммунды гепатитте базисті еммен қатар преднизолон беріледі. Преднизолонды берудің 2 схемасы бар. Преднизолон қолданылатын монотерапия азатиопринге қарсы көрсетпе (цитопения, сарғыштық) болғанда тағайындалады. Преднизолонды 30-40 мг/тәул. дозасында ай бойы береді, кейін дозаны ай сайын 5 мг азайтып отырып, сүйемел дозаға дейін (10-15 мг/тәул.) төмендетеді, осы дозада преднизолонмен ұзақ уақыт емдейді. Преднизолон мен азатиоприннен тұратын құрама емді екі тәсіл қолданып, іске асырады. Бірінші тәсілінде емді преднизолоннан бастайды, оның дозасын 15-20 мг/тәул. түсіреді, преднизолонның сүйемел дозасы 5-10 мг құрайды, оған азатиоприннің сүйемел дозасын қосады (25 мг/тәул.). Екінші тәсіл бойынша екі препаратты бір мезгілде береді. 1-ші апта бойында преднизолонды күнге 30 мг, 2-ші апта – 20 мг, 3-4 апта – 15 мг береді, ал 5-ші аптадан бастап сүйемел дозаға – 10 мг көшеді. Азатиоприн дозасы барлық ем бойында тәулігіне 50 мг құрайды. Сүйемел ем тұрақты клиникалық – морфологиялық ремиссия алғанға дейін созылады, әдетте 1-2 жылға созылады. Еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімдері: төменгі дәрежелі активтілігі бар гепатит қайталағанда - 2-3 апта құрайды, орташа дәрежелі активтілікте – 4-6 аптаны, жоғары дәрежелі активтілікте 2-2,5 айға дейін. Диспансерлеу. Созылмалы гепатитпен ауыратындар диспансерлік есепке алынады. Учаскелік дәрігер мен гастроэнтеролог бақылайды. Төмен активті созылмалы гепатитте тексеру жиілігі – жылына 1-2 рет, орташа активтілікте – жылына 3-4 рет. Тексеру көлемі: қан, несеп анализі, билирубин, холестеринді анықтау. Тұнба сынамалары, органды спецификалық бауыр ферменттерін анықтау. Ем шаралары: базисті ем (гепатопротекторлар т.б.). Аутоиммунды гепатитпен ауыратындар базисті емнен басқа глюкокортикоидтар алады. Диспансерлеудің тиімділік критерийлері: қайталаудың сиреуі, бауырдағы процестің тұрақтауы, негізгі ауру себепті уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімінің қысқаруы. Болжамы. Созылмалы гепатиттің болжамы бауыр циррозы мен бауыр жетіспеушілігі-нің қалыптасуына байланысты болады. Аурудың диагнозын ерте қою және науқас адамды тұрақты түрде бақылап отыру аурудың болжамын едәуір жақсартады.