3.Созылмалы пиелонефрит. Этиопатогенезі Клиникасы. Клиникалық хаттамаға сәйкес пиелонефриттің диагностикасы және емі Диспансеризациясы. Болжамы. Алдын-алу.

Созылмалы пиелонефрит- астауша тостағанша жүйесі және аралық тіннің зақымдануымен жүретін бейспецификалық қабыну процесс.

Этиопатогенез: пиелонефрит қоздырғышы: ішек таяқшасы, энтерекокк, протей, стафилококк, стрептококк. Аралас флоралар 68% жағдайда кездеседі, ішек таяқшасы 25%, коккты флоралар 6% жағдайда.

Бүйрекке енетін инфекция қоздырғышының алғашқы ошақтары болып кез-келген іріңді – қабыну процесі (тіс жегісі, пневмония, фурункулез, мастит, холецистит, остеомиелит, несеп-жыныс жүйесі мүшелеріндегі қабыну ошақтары және басқалары) табылады.

Инфекцияның бүйрекке енетін төмендегідей жолдары болады: гематогендік, несеп ағар қабырғасы бойымен және қуық-несепағар рефлюксі болған жағдайда несепағар қуысы арқылы.

Клиникасы:триада синдромы көрініс береді: Ауырсыну, несепік, интоксикация.

Диагностика:

1 Лабораторлы зерттеу: ЖҚА: лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы, анемия.

ЖЗА:лейкоцитурия 3-4 көру алаңынан жоғары, протеинурия тәулігіне 1гр жоғары, гиалинді және түйіршікті цилиндрурия, бактериурия 1мл несепте 10⁵/л жоғары.

Нечипоренко сынамасы: лейкоциттер 2000 жоғары, цилиндрурия 220 жоғары, биуретті әдісте селективті протеинурия анықталады.

2Функциональды зерттеу: қалыпты креатинин 0,088-0,178ммоль/л, несеп қышқылы, K, Na, Ca, фосфор, парат-гормон, несептің бактериологиялық себіндісі, Шумақтық фильтрация жылдамдығы (СКФ), КЩС.

Реберг сынамасы: шумақтық фильтрация 80-120мл/мин. Каналшалар реабсорбциясы 97-98%, несептік клиренс 53-75мл/мин.

3 Инструментальды зерттеу: бүйрек УДЗ астаушаның кеңуі, тостағанша деформациясы анықталады.

Экскреторлы урография, КТ, Цистоскопия.

Дифференциальды диагностика: созылмалы гломерулонефрит, несептас ауруы, бүйрек туберкулезімен жүргізіледі.

• Созылмалы гломерулонефрит-дизурия, бактериурия, пиурия болмайды. Гломерулонефриттеекібүйрекбірмезгілдезақымданады. Ісік, АГ жіне гематурия. ЖЗА: эритроцитурия, протеинурия 3,0гр дейін, гиалинді және эритроцитарлы цилиндрурия. Нечипоренко сынамасында: эритроциттер 1000 жоғары, цилиндрурия 220 жоғары.

• Несеп тас ауруы- ұстама тәрізді аырсыну, көбіне соқпалы жүріс кезінде, физикалық жүктемеде. Шап аймағына және ұмаға таралады. УДЗ конкрименттер анықталады.

• Бүйрек туберкулезі-рентгенограммадапиелонефритпенсалыстырғандадеструкциялықпроцестерсклероздықпроцестерденбасымболады. Цистоскопия туберкулездік цистит белгісінанықтауға, ал несепсебіндісі туберкулез микобактериясынтабуғамүмкіндікбереді.

Емі: Медикаментозды емес, медикаментозды.

Медикаментозды емес: АГ және созылмалы бүйрек жетіспеушілігі болмаса, толыққанды ақуыз, май, көмірсу және дәрумендер беріледі.

Медикаментозды: флорасы бар және сезімталды антибактериальды дәрілер: Цифрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин.

Оперативті әдістер: несепағар құрылымының ликвидациясы, нефропиелолититомия, аденэктомия.

Диспансеризация: Барлық науқастар «Д» есепке алынады. Жылына 2рет тексеру жүргізіледі. Мамандар кеңесі: нефролог және урологпен.

Болжамы:Патологиялық процестің сатысына, зақымданудың бір немесе екі жақтылығына және асқынуларға тәуелді болады. Екі жақты созылмалы пиелонефриттің болжамы аурудың қай сатысында диагноз қойылғанына байланысты болады. Аурудың ерте сатысында компенсация күйін ұзартуға мүмкіндік болады. Аурудың соңғы сатыларындағы болжам шумақтық фильтрацияның сақталу ұзақтығына байланысты болады. Артериялық гипертензия мен СБЖ бой көрсеткенде ауру адам еңбекке жарамсыз болады.

Алдын алу:

Бірінші ретті профилактика шаралары: 1) организмдегі ірің ошағын мезгілінде жою керек; 2) урологиялық ауруларды мезгілінде емдеу керек; 3) несеп жолдарымен несеп жүруіне кедергі тудыратын себептерді жою.

Екінші ретті профилактика шараларына жедел процесті тоқтату, жедел қабыну процестің созылмалы түрге ауысуының алдын алу, аурудың қайталауының алдын алу жатады.

4.Стенокардия.Қауіп факторы. Этиопатогенезі. ДДҰ бойынша классификациясы және жұмыс классификациясы . Алғаш пайда болған стенокардия.Клиникалық көрінісі. Клиникалық хаттамаға сәйкес алғаш пайда болған стенокардияның диагностикасы және емі. Диспансеризациясы. Болжамы. Алдын-алу.

Стенокардия – коронарлық атеросклерозбен ауыратын адамдарда күш түскен кезде де, тыныш күйде де миокардтың қысқа мерзімді ишемиясына байланысты пайда болатын ауырсыну синдромы.

Қауіп фактор: Модифицерленген- гиподинамия, гиперлипидемия, қант диабеті, АГ, шылым шегу.

Модифицерленбеген: тұқым қуалаушылық, жынысы, жасы.

Этиологиясы:95%жағдайда атеросклероз.

Патогенез:Тәжартерияларыатеросклероздықтарылғандакоронарлық резерв азаяды. Артерия қуысытарылғандаартерияныңстеноздандистальдыорналасқанбөлігікеңіп, тамыркедергісіназайтады, олтарылғанжердегіқысымайырмашылығын (градиенті) көбейтеді, соныңарқасындаолжергеқанныңтиістімөлшерініңкелуіжәне РО2 мен РСО2 қалыптыдеңгейі, аденозин мен миокардтыңбасқа метаболиттерінің қалыптымөлшеріқамтамасызетіледі. Уақыт өте тәжартерияларыныңкеңурезервіазайыпбітеді, солкездемиокардтыңоттегінқажететудеңгейі мен оттегініңмиокардқажеткізілуініңарасындасәйкессіздікпайдаболады. Артерия қуысының 80% тарылуытынышкүйдегіқалыпты коронарлық қанағысынқамтамасызетеалмайды.

ДДҰ бойынша классификациясы: 1984ж.

1. Кенет коронарлық өлім

2. Стенокардия: тұрақты стенокардия 4ФК; алғашқы стенокардия; үдемелі стенокардия; вазоспастикалық стенокардия;

3. Миокард инфаркті – ірі ошақты және трансмуральды; ұсақ ошақты;

4. Инфаркттан кейінгі кардиосклероз;

5. Ритм бұзылысы;

6. Жүрек жетіспеушілік;

Жұмыс классификациясы:

1. Кенет коронарлық өлім

2. Стенокардия: тұрақты стенокардия 4ФК;вазоспастикалық стенокардия;

3. Тұрақсыз стенокардия: алғашқы стенокардия; үдемелі стенокардия; ерте инфарктан кейінгі стенокардия; операциядан кейінгі стенокардия;

4. Микроваскулярлы стенокардия.

5. Миокард инфаркті – Q тісшесімен, Q тісшесіз.

6. Инфаркттан кейінгі кардиосклероз;

7. Ритм бұзылысы;

8. Жүрек жетіспеушілік;

Алғаш (бірінші рет) пайда болған стенокардия- Оған пайда болған мерзімнен 1 айдан артық уақыт өтпеген стенокардияны жатқызады. Шағымы: ауырғандық көбіне төс артында,қысып, жаншып, сирек күйдіріп және сыздап ауыру байқалады, ұзақтығы 5-20минут. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол қолға, көбіне оның ішкі жағына тарап, қолбасының IV-V саусақтарына жетеді. Нитроглициринге ауырсыну басылады.

Диагностика: ЖҚА, ЖЗА, БҚА(креатинин, АЛТ, липидті спектр,) Тыныштық күйде ЭКГ, ЭхоКГ.

Емі:Медикаментозды емес: қауіп фактор, физикалық белсенділік, тағам рационын шектеу.

Медикаментозды: Нитраттар; АПФ ингибиторы; бетта адреноблокаторлар; Кальций антагонистері; Алғаш (бірінші рет) пайда болған стенокардиякардиология бөлімшесіне госпитализацияланады.

Диспансеризация:Стенокардиямен ауыратындар диспансерлік есепте тұрулары керек, жылына 2рет тексеруден өткізу.

Болжамы:Тұрақсыз стенокардияда, жоғарғы кластағы тұрақты стенокардияда, сол жақ коронарлық артерия бағанасының стенозында, қосымша аурулар (жүрек әлсіздігі, аритмия, артериялық гипертензия, қант диабеті) болғанда болжам көңіл қоюды талап етеді.

Алдын алу:Біріншіретті профилактика атеросклероздыңпрофилактикасыболыптабылады. Екіншіретті профилактика шараларының құрамына атеросклероздық және ЖИА қауіптіфакторларынабелсендіәсерету (шылымшегу мен ішімдіктен бас тарту, артериялық гипертония мен қантдиабетінемдеу, денеқызметінкөбейту), миокардтыңоттегіменқамтамасыздығынжақсартуға, жүрекке түсетін күшті азайтуға және миокардтың гипоксияға толеранттығынарттыруғабағытталғанкомплексті ем кіреді.

5.HP-мен ассоциацияланған гастрит.Этиопатогенез.Клиникалық көрінісі. HP-мен ассоциацияланған гастриттің диагностикасы және емі. Ауруханаға жатқызу көрсетілімі.Диспансеризациясы. Болжамы. Алдын-алу.

Созылмалы гастрит (СГ) – асқазанның кілегей қабығының клеткалық инфильтрациямен, физиологиялық регенерацияның бұзылуымен және осы өзгерістердің салдарынан без эпителийі атрофиясы (үдемелі даму болғанда) мен ішек метаплазиясының дамуымен, асқазанның секреторлық, моторлық және инкреторлық функцияларының бұзылуымен сипатталатын асқазанның кілегей қабығының созылмалы қабынуы.

HP-мен ассоциацияланған гастрит 80% жағдайда кездеседі. Инфекция көзі ауру адам және бактерия тасмалдаушы.

НР асқазанға ластанған тағам арқылы, жұтынған кілегеймен және гастроскоп пен асқазан зондылары арқылы енеді. НР уреазасы асқазанда оның қуысына қан арнасынан енген мочевинамен байланысады. Мұның нәтижесінде бактерияның тіршілік етуіне жағымды сілтілі орта жасайтын аммиак түзіледі.

Хеликобактер бөлетін басқа фермент – муциназаның әсерінен асқазанның кілегейінің белогі муцин ыдырайды. Бұл өзгерістерге байланысты, бактерияның спираль тәрізді түрі мен қимылдылығына байланысты НР қорғаныс кілегейінің ішіне оңай еніп, асқазанның антральды бөлігінің кілегей қабығына жабысады (адгезия). Кейін хеликобактер қарқынды көбейіп, асқазанның антральды бөлігінің кілегей қабығын толық қамтып, оның қабынуы мен зақымдануын тудырады. Кілегей қабықтың қабынуына қатысатын механизмдер: НР өндіретін ферменттердің асқазанның кілегей қабығын талқандау әсері, асқазан сөлінің қышқылдығының көбеюі (аммиак гастрин секрециясын күшейтіп, соматостатинді тежейді), қабыну медиаторларының (НР интерлейкиндер мен цитотоксин өндірілуін күшейтеді), хеликобактерге қарсы антиденелер JgG мен JgA өндірілуінің күшеюі, олардың өз кезегінде комплементті активтендіруі және нейтрофильдік реакцияны тудыруы.

Клиникасы:

Хеликобактерлік гастрит кеш пайда болатын (тамақ қабылдағаннан 1,5-3 сағат кейін), ашқарынға, түнде пайда болатын ауырғандықпен сипатталады. Ауырғандық тамақ қабылдағаннан кейін, спазмолитиктер мен тұз қышқылын бейтараптайтын сілтілі ертінді қолданғаннан кейін тиылады. Ауырғандықтың көрсетілген ерекшеліктері асқазанның антральды бөлігі зақымдануына байланысты оның қышқыл өндіру қызметінің күшейетінімен түсіндіріледі.

Диагностикасы: асқазан сөлін зерттеу, ФГДС, рН-метрия.

Диспансеризация: «Д» есепке алынады. Жылына 2рет науқас тексеруден өтеді.

Еңбекке жарамсыздық: өршу процесінде 10-16күн.

Болжамы:Қауіп факторын азайтқанда, эррадикация терапиясын толық қабылдаса болжамы жағымды. Егер ережелер сақталмаса асқынулар болу мүмкін.

Профилактикасы. Созылмалы гастритпен ауыратын науқас адам диспенсерлік бақылауда болуы керек, ол жылына 2 рет қаралып, рецидивке қарсы ем алады.

6.Бронхиальная астма(БА). Этиопатогенез. Основные положения международных программ. (GOLD, GINA). Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечения БА согласно клиническому протоколу. Динамическое наблюдение. Вопросы врачебно- трудовая экспертиза. Профилактика. Прогноз.

БА- рецидивирующее генерализованное воспаление бронхов, возникающее при их повреждении патогенными медиаторами тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, гипертреактивных к факторам, нейтральным для здоровых лиц, и клинически проявляющееся приступами удушья, кашлем и одышкой.

Этиопатогенез:Различают следующие ФР: - Предрасполагающие: атопия и наследственность; - Причинные: аллергены: сезонные, лекарственные, пищевые, постельные и.т.д.; - усугубляющие факторы: низкий вес при рождений, курение, аэрополлютанты; - тригерры: холодный воздух, физическая нагрузка.

В патогенезе БА основное значение имеет генерализованное воспаление, развивающееся в стенках бронхов результате как иммунных, так и неиммунных реакций. Из аллергических реакций имеет значение первый тип: реагиновая или IqЕ-опосредственная реакция. При пищевой и лекарственной аллергии может включаться третий тип аллергических реакций (иммунокомплексный).

В глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2005).

Ступень 1: дневные реже 1 раза в неделю, короткие обострения,ночные симптомы не чаще 2 раза в месяц; ПСФ более 80% от ДВ; вариабельность показателей ПСВ менее 20%.

Ступень : легкая перситирующая БА: дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на ФА и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ПСВ более 80% от ДВ; вариабельность показателей ПСВ 20 – 30 %.

Ступень 3: перситирующая БА средней тяжести: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на ФА и сон, ночные симптомы чаще 1 раз в неделю; ежедневные приемы бета1 агонистов короткого действия; ПСВ от 60 до 80% от ДВ; вариабельность показателей ПСВ более 30 %.

Ступень 4: тяжелая перситирующая БА; ежедневные симптомы; ограничение ФА; ПСВ менее 60%; вариабельность показателей ПСВ более 30 %.

Клиника: основной симптом БА: приступ удушья, который возникает вследствие обратимой обструкции, при контакте с аллергеном. Предвестниками являются: чиханье, приступообразный кашель, выделение из носа, затрудненное выделение мокроты.

Диагностика: Основные: ОАК; измерение ПСВ с проведением пробы с бронхолитиками или исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиками.

Дополнительные: уровень общего Iq Е, общий анализ мокроты, пульсоксиметрия, R – графия ОГК; определение специфических антител к антигеном гелминтов и паразитов, ЭКГ, консультация аллерголога.

Диф-диагностика проводится с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). ХОБ чаще болеют люди среднего и пожилого возраста, а БА чаще молодой. Начало болезни при ХОБ постепенное, при БА внезапное. Этиологическим фактором при ХОБ является курение, при БА аллерген. Обструкция при ХОБ необратимая, а при БА обратимая.

Диспансеризация: Больной БА состоит на «Д» учете у пульмонолога, консультируется аллергологом. При отсутствии пульмонолога у ВОП или терапевта. Осматривается ежеквартально.

ВТЭ: при тяжелой степени в сочетании с ХОБ составляет 34 – 48 дней, при средней тяжести – 24 – 28 дней, при легком течении – 12 – 18 дней. Показание для направления на МСЭК тяжелая степень стероидозависимой БА с ДН 2 степени и выше, декомпенсированным легочным сердцем.

Прогноз: зависит от своевременного выявления болезни, устранения ФР, способности больного к самоконтролю, своевременного оказания медицинской помощи.

Профилактика:Первичная профилактика: решается при планировании семьи. Вторичная профилактика: своевременное лечение ОРВИ, борьба с загрязнениями окружающей среди, устранение ФР и аллергенов.

7.Бауыр циррозы.Этиопатогенез.Классификациясы.Қауіп факторлары.Цирроз печени (ЦП). Этиопатогенез. Классификация. . Клиникалық хаттамаға сәйкес бауыр циррозының диагностикасы және емі.Ауруханаға жатқызу көрсетілімі,күндізгі стационарға көрсетілімі.Динамикалық бақылау.Скрининг.Дәрігерлік еңбек сараптамасының сұрақтары. Болжамы. Алдын-алу.

Бауыр циррозы- бауырда дәнекер тінінің өрбіп өсуімен, бауыр тінінің патологиялық регенерациясымен және органның құрылысының өзгеруімен сипатталатын, бауырдың функциональді жетіспеушілігімен және портальдық гипертензияның белгілерімен көрініс беретін созылмалы ауру.

Этиологиясы: Вирусты гепатит В,С. Алкогольмен созылмалы интоксикация. Генетикалық фактор.

Патогенез:1.Бауыр циррозының патогенезінде орталық буынды бауыр клеткаларының некрозы алады. 2. Регенерация түйіндері түзіледі (псевдобөліктер), олар өздерін қоршап тұрған тіндерді, ең алдымен дәнекер тінімен аз қорғанып тұрған бауыр веналарын қысып тастап, қан ағынына кедергі тудырады және портальдық қысымды көтереді. 3. бауыр бөлігінде лимфо – плазмоцитарлық және нейтрофильдік инфильтраттар түзілген қабыну реакциясы бой көрсетіп, постсинусоидалық бөгет пайда болуын тудырады. 4. бауыр артериясының арасында анастомоз – шунттар түзіледі.

КЛАССИФИКАЦИЯСЫ:

1. Морфологиялық мәліметтерге қарап ажыратады:

Ұсақ түйінді (микронодулярлы) цирроз

Ірі түйінді (макронодулярлы) цирроз

Аралас (макромикронодулярлы) цирроз

Толық емес септальды цирроз (аралас макро- және микронодулярлы)

2. Этиологиялық факторларға қарай:

Вирустықцирроздар (В, С, Д гепатиттерінің вирусы)

Алкогольдік цирроз

Билиарлық цирроз (бауырішіжәнебауырдантысөтжолдарыныңаурулары)

Токсикалық және дәрілік цирроз

Туаболғанзаталмасубұзылыстарындаболатын цирроз

Аутоиммундықцирроздар

Алиментарлықцирроздар

Кардиальдықцирроздар

3. Клиникалықбелгілерінеқарай:

Активті

Активтіемес

Компенсациялы, субкомпенсациялы

Декомпенсациялы

Клиникасы:портальды гипертензия синдромы; патологиялық процесстің активті синдромы; бауыр жетіспеушілік синдромы;

Диагностикасы:негізгі қосымша зерттеулер: ЖҚА, ЖЗА, БҚА (АЛТ,АСТ, сілтілі фосфатаза, ГГТП, жалпы билирубин, тіке билирубин, альбумин, сарысудағы темір, жалпы холестерин), коагулограмма, МНО, альфа-фетопротеин, гепатит В,С, маркерлері, АИВ маркерлері, қан тобы және резус факторды анықтау, ЭКГ, УДЗ, ФГДС.

Емі: медикаментозды емес: төсектік режим, тұзды шектеу, сұйықтықты азайту, қауіп факторын жою.

Медикаментозды: Этиопатогенетикалық: мысалы- вирусты этиологияда вирусқа қарсы терапия; патогенетикалық – предизологи 30-120мг тәулігіне, диуретиктер, альбумин және белок препараттарын құю; микробты инфекцияда: антибиотикотерапия - цефтриаксон, ципрофлоксацин; бауыр энцефалопатия терапиясы- лактулоза; бауыр клеткалық метаболизм күшейтуге – гепатопротекторлар, В,С тобындағы дәрумендер, фолий қышқылы.

Госпитализацияға көрсеткіш:Бауыр циррозы декомпенсация сатысы, өңеш веналарының варикозды кеңеюінен қан кету, бауыр жетіспеушілік, бауыр энцефалопатиясы.

Диспансеризация: жылына 4 рет. Ағымы тұрақты болса жылына 2 рет.

Скрининг:циррозды ерте диагностикалау және алдын алу мақсатында жүргізіледі. Обырға (рак) жылына 4 рет альфа-фетопротеин анықтайды. Эластограмма жылына 1рет. Іш қуысы УДЗ жылына 2рет. КТ көрсеткіш бойынша.

Уақытша еңбекке қабілетсіздіктің орташа мерзімдері: онша айқын бауыр – клеткалық жетіспеушілік белгілері жоқ аурудың жеңіл қайталауында – 4-5 апта, айқын бауыр – клеткалы жетіспеушілік белгілері бар аурудың ауыр қайталауында 2,5-3 айға дейін.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: портальдық гипертензия, төменгі және орташа дәрежелі бауыр – клеткалық жетіспеушілік бар бауыр циррозы.

Прогнозы. Бауыр циррозындағы патологиялық процесс қайтымсыз болып келеді, бірақ барлық ем – алдын алу шараларын сауатты іске асыру науқас адамның компенсациялы күйін анағұрлым созуға мүмкіндік береді. Жағымсыз болжам көрсеткіштері: 1) билирубиннің 300 мкмоль/л жоғары болуы; 2) альбуминнің 20 г/л төмен болуы; 3) ХҚҚ – 2,0 төмен (немесе протромбин индексі < 60%).

Профилактикасы. Бауыр циррозындағы профилактикалық шараларға этиологиялық факторларды жою немесе шектеу, созылмалы гепатит пен бауырдың майлы дистрофиясын емдеу, ауыр астенияда жұмыстан босату, бауырға жағымсыз әсер ететін өнеркәсіп факторлар мен дәрілерді жою жатады.

8.Қант диабеті.Қауіп факторлары.Классификациясы.Клиникасы.Қант диабетінің диагностикасы, дифференциальдық диагностикасы және емі. Ауруханаға жатқызу көрсетілімі,күндізгі стационарға көрсетілімі.Динамикалық бақылау.Дәрігерлік еңбек сараптамасының сұрақтары. Болжамы. Алдын-алу.

Қант диабеті-инсулин секрециясы бұзылысы нәтижесімен, созылмалы гипергликемиямен көрінетін метаболикалық аурулар тобы.

Қауіп фактор: тұқым қуалаушылық, нәрестенің туғандағы салмағы 4кг және одан жоғары, семіздік, бір жұмыртқалы егіздер.

Классификация: 1тип; 2тип; инсулинтәуелді қант диабеті; инсулинтәуелсіз қант диабеті;компинсерленген қант диабеті; декомпинсерленген қант диабеті;

Клиника:шөлдеу, ауыздың құрғауы, полидипсия, полиурия.

Диагностика:негізгі диагностикалық шаралар: таңертеңгілік аш қарынға және тамақ қабылдағаннан 2сағаттан соң гилкемияны анықтау (глюкометрмен); зәрдегі кетон денелерді анықтау; ЖҚА; ЖЗА; ЭКГ;

Қосымша диагностикалық шаралар: С-пептидті анықтау; Іш қуысы ағзаларының, қалқанша безінің УДЗ-і. Қандағы кетон денелерін анықтау.

Дифференциальды диагностика: 1типті ҚД: жас балаларда, жедел басталады, таза гипергликемиялық комамен көрінеді. 2типті ҚД: ақырындап басталады, семіздік, гиподинамия, фурункулез, аралықтың жиі қышуы, жараның жазылмауымен көрінеді.

Ауруханаға шұғыл жатқызу көрсетілімі: алғаш анықталған 1типті қант диабеті; диабетикалық кетоацидоз; ауыр гипогликемиялық және кетоацидотикалық кома;

Диспансеризация: эндокринолог бақылауында болу.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік: 1 типті қант диабетінде;

МӘСК жолдама беру көрсетпелері:топ мүгедектігін анықтау мақсатында.

Болжамы: қауіп факторды азайтса, диетотерапия және қантты түсіретін препараттарды уақытылы қабылдаса болжамы жағымды.

Алдын алу: 1типті ҚД-де арнайы алдын алу жоқ. 2типті ҚД-де қауіп факторды жою және динамикалық бақылау.

9.Тақырбы:Миокард инфарктісі.Қауіп факторлары.Классификациясы.Миокард инфарктысының ангинозды вариантының клиникалық көрінісі. Клиникалық хаттамаға сәйкес миокард инфарктысының диагностикасы, дифференциальды диагностикасы және емі. Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Болжамы. Алдын-алу.

Миокард инфарктісі (МИ) – жеделкоронарлыққанайналысыныңжетіспеушілігінентуындайтынжүрекбұлшықетінің некрозы (өліеттенуі).

Қауіп факторлар:

Басқаруға келмейтін: Жасы, жынысы, тұқым қуалаушылық.

Басқаруға келетін: Гиподинамия, шылым шегу, семіздік, АГ, рационсыз тамақтану.

Классификация:

ДДҰ ұсынған АХК – Х негізінде құрастырылған жедел миокард инфарктісінің халықаралық классификациясы:

J 21 Жедел миокард инфарктісі.

J 21.0 – Жедел трансмуральды миокард инфарктісі;

алдыңғықабырғаныңинфарктісі;

алдыңғықабырға – жүрекұшыныңинфарктісі;

алдыңғықабырға – бүйір, қарыншааралықпердеалдыныңинфарктісі.

J 21.1. Жеделтрансмуральды миокард инфарктісі:

диафрагмалықинфаркт;

төменгіқабырғаинфарктісі;

төменгіқабырға – бүйіринфарктісі;

төменгіартқықабырғаинфарктісі.

J 21.2. Жеделтрансмуральдыорныанықталғанмиокардинфарктісі:

жүрекұшы – бүйіринфарктісі;

базальдыбүйіринфарктісі;

жоғарыбүйіринфарктісі;

бүйіринфарктісі;

артқықабырғаинфарктісі;

артқықабырға – базальдыинфаркт;

қарыншааралықпердеартыныңинфарктісі;

қабырғааралықпердеинфарктісі.

J 21.3. Жеделтрансмуральдыорныанықталмағанмиокардинфарктісі:

J 21.4. Жеделсубэндокардиальдымиокардинфарктісі (трансмуральдыемесмиокардинфарктісі).

Клиникасы:

Миокард инфарктісінің ангинозды түрі -төс артының, жүрек алды аймақтың, сирегірек төс астының өте күшті жаншып, қысып, күйдіріп («кеуденің өртенуі», «қайнап тұрған суды кеудеге құю» сезімдері) ауыруы пайда болады. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол жауырынға, жауырын аралығына, мойынға, төменгі жаққа, құлаққа, жұтқыншаққа, сирек – оң қолға, оң иыққа, оң жауырынға, өте сирек оң аяққа және енге қарай тарайды. Ауырғандық 30 минуттан ұзақ созылады, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Оған қоса өлім үрейі, шарасыздық, қамығу сезімі пайда болады. Науқас адам тынышсызданып төсекте орнын таба алмайды.

Диагностикасы:

Негізгі шаралар: ЖҚА. ЖЗА. БҚА(глюкоза, креатинин, тропанин, АЛТ, СРБ, фибриноген, ЖТЛП, ТТЛП, калий, натрий). Вирусты гепатит В,С маркерлері. АИВ инфекция. Қан тобы және резус факторды анықтау. ЭКГ, ЭхоКГ. Кеуде клеткасының рентгенографиясы.

Емі:

1 Ауырсынуды басу: Морфин 4-8мг к/т.

2 Тромболитикалық терапия: Альтеплаза +NaCl 0.9% 200.0ml. препарат дозасы 1гм/кг салмағына есептеледі 100мг.

3 Антикоагулянтты терапия: фракционды емес гепарин 70-100бірлік/кг к/т шапшытып (струйно).

4 Антиагрегантты терапия: Аспирин 150-300мг және АДФ рецептор блокаторлары: тикагрелор, прасугрель 180мг.

5 Гиполипидемиялық терапия: Аторвастатин 20мг тәулігіне билирубин бақылаумен.

Диспансеризация:

Инфарктіден кейінгі кардиосклероз диагнозы қойылған адам диспансерлік есепке алынады. 1-ші жарты жылда дәрігер оны айына 2 рет қарайды, келесі жарты жылда оны ай сайын қарап тұрады. 2-ші жылы ауру адамды кварталға 1 рет қарайтын болады. Комплексті реабилитацияны бөлімше терапеві, кардиолог және психотерапевт бірігіп отырып іске асырады. Кейін науқас адам ЖИА және бар синдромға сәйкес өмір бойы бақылауда болады. Емдіжетекшісиндромғақарапіскеасырады.

Дәрігерлік еңбек сараптамасы.

Трансмуральдық емес, айқын асқынулары жоқ МИ-де еңбекке уақытша жарамсыздық мерзімі 60-80 күн құрайды, асқынулар қосылса, немесе МИ гипертония ауруымен қоса кездессе, онда уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі 90-100 күн құрайды.

Асқынусыз трансмуральды МИ-інде уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі шамамен 105-160 күн құрайды, инфарктың осы варианты асқынған болса, немесе ол гипертония ауруымен қоса кездессе, онда еңбекке жарамсыздық мерзімі 120-150 күнге дейін көбейеді.

Прогноз:

Прогноз әр уақытта қауіпті және ол ауырлық класына тәуелді болып келеді. Ауру болжамы некроздың тереңдігі мен ауданына, МИ даму ерекшеліктеріне (қайталамалы, қайталаған инфаркт т.б.), асқынудың түріне, науқас адамның жасына, қосымша ауруларға, мезгілінде және тиісті жасалған ем мен реабилитацияға тәуелді болады.

Профилактикасы.

МИ екінші ретті алдын алу шараларына жатады: 1) негізгі қауіпті факторларды түзеу (шылым шегуді доғару, АГ емдеу, гиполипидемиялық дәрілерді қолдану т.б.); 2) антиагреганттарды қабылдау (аспирин, дипиридамол); 3) трансмуральды инфарктіден (Q – инфарктіден) кейін іштей симптоматикалық белсенділігі жоқ бета-блокаторларды (метопролол, пропранолол), Q – тісшесі жоқ МИ – верапамил мен дилтиаземді қабылдау.

10.Созылмалы ревматикалық ауру.Этиопатогенезі.Митральдық қақпақшаның жеткіліксіздігі. Гемодинамикасы.Митральдық қақпақшаның жеткіліксіздігінің клиникалық көрінісі. Митральдық қақпақшаның жеткіліксіздігінің диагностикасы және емі.Диспансеризациясы. Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Алдын-алу. Болжамы.

Жедел ревматизм қызбасы (ЖРҚ) – бұрыннан бейімділігі бар адамдарда, ең алдымен балалар мен жасөспірімдерде А тобының -гемолитикалық стрептокогі тудырған тонзиллиттің (баспаның) немесе фарингиттің дәнекер тінінің жайылмалы қабынуы түріндегі инфекциядан кейінгі асқынуы.

Этиологиясы:А тобының -гемолитикалық стрептококк.

Патогенез:Иммундыққабыну мен иммундыпатологиялықпроцесстератқарады. Еңбелсендіәсерді стрептококк антигені мен стрептококқақарсыантиденелеркөрсетеді.

Митральды қақпақша жетіспеушілігі:Гемодинамика. Митральдық қақпақ жармаларының толық қабыспауының нәтижесінде систола кезінде қанның белгілі бір бөлігі сол жақ қарыншадан сол жақ жүрекшеге оралады (митральдық регургитция). Мұның өзі сол жақ жүрекшенің қалыпты күймен салыстырғанда қанмен толуын көбейтеді. Бұған жауап ретінде сол жақ жүрекшенің тоногендік дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ жүрекшенің қанмен толуының көбеюі сол жақ қарыншаға келетін қан көлемін көбейтеді, мұның нәтижесінде сол жақ қарыншаның дилатациясы мен гипертрофиясы дамиды. Сол жақ қарыншаға көрсетілетін кедергі көп болмайтындықтан сол жақ қарыншаның дилатациясы оның гипертрофиясынан басымдау болады.

Клиникасы: шағымы: ентігу, жүрек соғу, тез шаршағыштық, бұлшықет әлсіздігі.

Диагностика:

Анамнезінде:фарингит, тонзилит, іріңді отит;

Перкуссияда: жүрек шектерінің солға және жоғарыға кеңуі;

Аускультацияда:Жүрек ұшында І тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі; өкпе артериясындағы гипертензияға байланысты өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті және оның жарықшақтануы; жүрек ұшында ІІІ тонның пайда болуы;

Қосымша зерттеу әдістері:

ЖҚА: ЭТЖ жоғарлауы; СРБ анықталуы; гиперфиброгенемия; S және O- стрептолизин титрінің өсуі;

ЭКГ:сол жақ жүрекшенің, сол жақ қарыншаның және оң жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері анықталады.

ЭхоКГ: І топ белгілеріне алдыңғы және артқы жармалардың қозғалысында дискорданттылық болу, алдыңғы жарма қозғалысының жылдамдығының артуы (қалыпты күймен салыс-тырғанда), алдыңғы жарманың фиброз белгілері (кейде кальциноз да болады) жатады.

Сол жақ жүрекше мөлшерінің және сол жақ қарыншаның диастолалық мөлшерлерінің өсуі, қарыншааралық перденің жиырылу амплитудасының ұлғаюы.

Емі: Антибактериальды терапия, стероиды емес қабынуға қарсы препараттар, бициллинотерапия, хирургиялық ем;

Диспансеризация: Ревматолог бақылауында болады. Жылына 2 рет (күз және көктем мезгілінде) рецедивке қарсы ем жүргізіледі.

Дәрігерлік еңбек сараптамасы:ревматизм қызбасының активтігіне (активті процесс кезінде науқас адам еңбектен босатылады), қан айналысы жетіспеушілігінің дәрежесіне қарай шешіледі. Қан айналысы жетіспеушілігінің ауыр түрінде науқас адамға МӘСК жолдама береді.

Профилактика: Біріншілік: инфекция ошағының санациясы. Екіншілік: күз және көктем мезгіліндегі бициллинотерапия.

Болжамы:Ревматизмдік қызбаны ерте анықтаса және жүрек ақауына мерзімінде коррекция жасалса болжамы жағымды.

11.Жүректің ишемия ауруы (ЖИА) – коронарлы артериялардағы патологиялық процесстер нәтижесінде миокардқа қан жеткізілуінің азаюына немесе толық тоқтауына байланысты жүректің жедел немесе созылмалы зақымдануы.

Тұрақты (стабильды) күш түсу стенокардиясы-миокардтың оттегіге қажеттілігі мен коронарлы артериялардың оттегі жеткізілуі арасындағы сәйкессіздік нәтижесінде туындайды.

Түскен күш деңгейіне қарай функциональдық кластарға (ФК) бөлуге мүмкіндік береді (Канаданың жүрек-тамыр қоғамы, 1976 ж;).

ФК белгілері

I	Науқас адам әдетте түсетін күшті жақсы көтереді. Стенокардия ұстамасы шамадан тыс күш түскенде байқалады. Стандартталған велоэргометриялық сынамаға төзімділік (толеранттылық) жоғары: меңгерілген күш қуаты (W) 750 кгм/мин. (125 Вт) төмен емес. Оттегіне қажеттілікті көрсететін қос көбейтінді (ҚК) 278 кем емес. (ҚК = ЖЖЖ х АҚҚ сист./100).
II	Дене қызметінің (түсетін күштің) аздап шектелуі байқалады. Стенокардия ұстамасы тегіс жермен 500 м артық жүргенде немесе бір қабаттан артық биіктікке көтерілгенде пайда болады. Стенокардия ұстамасының пайда болу ықтималдығы салқын ауада, желге қарсы жүргенде, эмоцияның көтеріңкі кезінде немесе ұйқыдан оянғанның алғашқы сағаттарында арта түседі. W = 450-600 кгм/мин. (75-100 Вт); ҚК = 216-277.
III	Әдеттегі дене қызметінің анағұрлым шектелуі. Стенокардия ұстамасы қалыпты жылдамдықпен тегіс жермен 100-500 м жүргенде, бір қабат биіктікке көтерілгенде пайда болады. W = 300 кгм/мин; ҚК = 157-215.
IV	Стенокардия денеге шамалы күш түскенде, тегіс жермен жүргенде 100 м аз қашықтықта пайда болады. Стенокардия ұстамасы тыныш күйде де болады.

 

Клиникалық белгілері

Жалпы кеуденің ауыруын, оның ішінде стенокардияны сипаттағанда мынандай белгілерді есте ұстау керек: ауырған жердің орны (локализациясы), ауырғандықтың тарау бағыты (иррадиациясы), ауырғандық белгінің сипаты, оның ұзақтығы, ауырғандыққа түрткі болатын және оны тоқтататын факторлар. Стенокардиядағы ангинозды ұстамаға қоса жиі тыныстау, ауыздың құрғауы, кіші дәретке жиі отыру сезімі, тершеңдік сияқты вегетативтік дисфункция белгілері кездеседі. Ауыру ұстамасынан кейін (әсіресе ол күшті болған болса) шаршағандық, әлсіздік, делсалдық сезім байқалады.

Белгілері	Сипаттамасы
Локализациясы	төс артында, төстің сол жақ шетінде
Иррадиациясы	ауырғандық арқаға, сол жақ жауырын астына, мойынға, төменгі жаққа, тістерге, төстің астына оң жақ иыққа, оң жауырынға және бел аймағына эпигастрий аймағына
Сипаты	қысып, жаншып, сирек күйдіріп және сыздап ауыру
Ұзақтығы	жиі 3-5 мин
Ұстамалығы	басталуы мен аяқталуы бар,баяу басталады,тез аяқталады,жағымсыз сезім қалмайды
Интенсивтілігі	жайдан шыдамайтын сезімге дейін
Ауырсынудың пайда болу шарты	физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
Ауырсынуды тоқтататын жағдай	физикалық жүктемені азайту немесе тоқтату,нитроглицерин қабылдау
Біртиптілігі	ауырсыну стереотипі әр адамға өзіне тән
Қосымша симптомдар	науқастың қалпы кідірген немесе қоғыш,ентікпе,әлсіздік,шаршағыштық,бас айналу,жүрек айну,тершеңдік,алаңдаушылық, есі бұзылған
Ауру ағымының сипаты,симтопдар динамикасы	әр науқастан ауру ағымын анықтау

Диагностикасы және емі

Электрокардиография. Ишемияға ең тән белгі – ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен немесе жоғары кем дегенде 1 мм-ге ығысуы. Миокардтың субэндокардиальдық ишемиясында көбіне ST сегменті изоэлектрлік сызықтан төмен 1 мм және одан да көп ығысады. Субэпикардиальдық ишемияда ST сегменті жоғары ығысады. Интрамуральдық ишемияда ST сегменті изоэлектрлік болып қалады немесе жоғары не төмен болмашы ғана ығысады, ал Т тісшесі инверсияға ұшырайды. Спонтандық стенокардияда ST сегменті тез көтеріліп, биіктеген Т тісшесімен күмбез тәрізді қосылады. Миокард ишемиясындағы ST сегментінің ЭКГ-ң қарсы тіркемелерінде ығысуы дискор-дантты болып келеді.

Эхокардиография тыныш күйде, денеге күш түскен күйде немесе күш түсу мен фармакологиялық сынаманы қоса қолданған күйде сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Тәсіл миокардтың жергілікті жиырылғыштығын анықтап қана қоймай, айдау фракциясын, қабырғаға жабысқан тромбты анықтауға, ЖИА-ң емізікше бұлшық етінің үзілуі, қос жармалы қақпақ кемістігі сияқты асқынуларының диагнозын қоюға мүмкіндік береді.

Жүктемелі эхокардиография (стресс – эхокардиография)екі өлшемді эхокардиография көмегімен күш түсіру (жүктеме) жағдайында сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Әдіс жүректің кейбір аймақтарындағы коронарлық қан айналысын бағалаумен қатар миокард ишемиясының жасырын ауырсынусыз түрлерін анықтауға мүмкіндік береді.

Жүректің ишемия ауруын емдеу әдістері:

1. Дәрімен емдеу:

антиангинальдық препараттар (нитраттар, бета-адреноблокаторлар, кальций антагонистері);

антикоагулянттар: тура әсерлі және жанама әсерлі;

антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, курантил, трентал т.б.);

гиполипидемиялық препараттар (никотин қышқылы, ловастатин, лепримал, синестатин т.б.).

2. Хирургиялық ем:

тәж артерияларын тері арқылы транслюминальды баллонды кеңіту;

аорто-коронарлық шунт қою және стент қою.

3. Экстракорпоральдық әдіс: қанда холестериннің, ТТЛП мен триглицеридтерді азайту әдістері (гемосорбция, плазмаферез және иммунды электрофорез, энтеросорбция).

Стенокардияны емдеу шаралары: 1) қауіп факторларын және ангинозды ұстама тудыратын факторларды жою;

2) ангинозды ұстаманы тоқтату;

3) дәрі қолданып, ұстаманың алдын алу.

Алғаш (бірінші рет) пайда болған стенокардия. Оған пайда болған мерзімнен 1 айдан артық уақыт өтпеген стенокардияны жатқызады. Оның клиникасы стабильды стенокардия клиникасына ұқсас, бірақ одан айырмашылығы даму барысына және болжамына қарағанда полиморфты болып келетіні. Алғашқы стенокардия стабильды стенокардияға, үдемелі дамуға немесе миокард инфарктісіне көшуі мүмкін. Кей жағдайда кері дамуы мүмкін. Көптеген вариантының және даму барысының болатынын ескере отырып, алғашқы стенокардияны тұрақты стенокардияға ауысқанға дейін тұрақсыз (стабильды емес) стенокардияға жатқыза-ды.

Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімдері: бірінші пайда болған стенокардияда 10-12 күн, тұрақты стенокардияның І ФК – 10-15 күн, ІІ ФК – 20-30 күн, ІІІ ФК – 40-60 күн, IV ФК – 90-110 күн, үдемелі, вариантты, тұрақсыз стенокардияда – 25-30 күн құрайды.

МӘСК жолдама беру. Күш түсу стенокардиясының І ФК науқас адам еңбекке жарамды болып келеді. Күш түсу стенокардиясының ІІ ФК-да энергия жоғалту деңгейі 4,2 ккал/мин. жоғары күш түсетін жұмысты, психоэмоциональдық күш түсу болатын жұмысты, тұрақты түрегеліп тұру қалпымен немесе жүрумен байланысты жұмысты, елді мекеннен алыс далалық жағдайдағы жұмысты, қолайсыз метеорологиялық және микроклиматтық жағдайдағы жұмысты орындауға болмайды. Науқас адамды ол орындай алатын жұмысқа орналастыра алмағанда, оған ІІІ топ мүгедектігі анықталады. Стенокардияның ІІІ ФК-мен ауыратындардың жұмысы орташа дәрежелі күш түсумен (энергия жоғалту деңгейі 3,5 ккал/мин. төмен) байланысты болса, немесе орташа ауыртпалықты ой қызметімен байланысты болса, олар еңбекке шектеулі қабілетті болып табылады. Егер бұл науқастарды жұмысқа орналастыру мүмкін болмаса, оларға ІІ топ мүгедектігі анықталады.

Күш түсу стенокардиясының IV ФК-мен ауыратындар, әдетте еңбекке қабілетсіз болып келеді (ІІ топ мүгедектері).

Спонтанды стенокардиямен ауыратындар үшін стенокардия ұстамасы кезінде кенет тоқтатуды қажет қылатын жұмыстар (жүргізушілердің, машинистердің, ұшқыштардың, диспетчерлердің жұмысы) абсолютті қарсы көрсетпелер болып табылады.

Диспансерлеу. Стенокардиямен ауыратындар диспансерлік есепте тұрулары керек. Дәрігердің қарау жиілігі – жылына 4-6 рет.

Санаторийлы-курорттық ем. ЖИА, тұрақты стенокрадияның І-ІІ ФК-да науқас адамдарды бальнеологиялық, климаттық курорттарға жіберуге болады. Жергілікті санаторийлар мен профилакторийларға ауыр жүрек әлсіздігі және өмірге қауіпті аритмиялар жоқ стенокардияның ІІІ ФК жататын науқастар жіберіледі.

Прогноз. Тұрақсыз стенокардияда, жоғарғы кластағы тұрақты стенокардияда, сол жақ коронарлық артерия бағанасының стенозында, қосымша аурулар (жүрек әлсіздігі, аритмия, артериялық гипертензия, қант диабеті) болғанда болжам көңіл қоюды талап етеді.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика атеросклероздың профилактикасы болып табылады. Екінші ретті профилактика шараларының құрамына атеросклероздық және ЖИА қауіпті факторларына белсенді әсер ету (шылым шегу мен ішімдіктен бас тарту, артериялық гипертония мен қант диабетін емдеу, дене қызметін көбейту), миокардтың оттегімен қамтамасыздығын жақсартуға, жүрекке түсетін күшті азайтуға және миокардтың гипоксияға толеранттығын арттыруға бағытталған комплексті ем кіреді.