3 Этапты реабилитацияда:

-мамандандырылған реабилитация орталығы мен санаторий;

- Емханалық реабилитация бөлімшесі;

-мамандандырылған стационар.

Травматологияда қолданылатын 4 этапты реабилитация:

-Жедел жәрдем мамандандырылған бригадасы;

-мамандандырылған травматикалық стационар;

- Реабилитацияның стационарлық орталығы;

-Емханалық реабилитация бөлімшесі.

Екінші жағдайда қалыпқа келтіру шаралары жедел жәрдемнің мамандандырылған бригадасымен жүргізіледі. Шокты алдын алу және емдеу, қан кетуді тоқтату, жоғарғы тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру,т.б. Ең маңыздысы ауырсынуды басу, толық транспорттық иммобилизация,т.б. Травматикалық стационарда оперциялық және консервативті шараларға ерекшк мән беріліді. Ең бірінші күннен бастап емдік гимнастика, массаж, физиотерапиялық шаралар жүргізіледі.Емхананың реабилитация бөлімшісіне толық қорытынды және қалпына келтіру емін алу үшін стационар орталығында реабилитациялық шаралардың негізгі курсын алған , қозғалыс функциялары қалпына келтірілген науқастар көшіріледі. Көрсетілген реабилитациядың 3 және 4этаптың схемасына қарағанда бас және жұлын ми жарақаты бар науқастарды қалыпқа келтіру жүйесінде реабилитациялық стационардың орталығында қайталап госпитализациялау , қайталап қалыпқа келтіру курстары емханалық реабилитация бөлімшелерінде немесе стационар және үйде ауыспалы курстар қарастырылады. Реабилитациялық процестің нәтижелілігі тапсырмалардың дұрыстығына байланысты. Бұдан басқа әрбір реабилитация фазаларының алдына қойылған тапсырмаларға фазалардың ұзақтығы және оның организациялық құрылымы байланысты.

Реабилитациялық процесс келесі түрлерге бөлінеді:

1 кезең.-қалыпқа келтіру терапиясы;

2кезең. – реадаптация

3кезең.- Реабилитация

1кезең тапсырмалары- Науқасты белсенді ем мен РМ жүргізуге психологиялық және функционалды дайындау, қызмет ақауының дамуын ескерту, мүгедектік.

2кезең тапсырмалары- барлық РМ көлемінің өсуімен сипатталатын сыртқы орта шарттарына науқасты бейімдеу.

3кезең тапсырмалары- қоршағандардан тәуелділікті болдырмайтын тұрмыстық бейімделу, әлеуметтік және ауруға дейінгі еңбек статусын қалпына келтіру.

Реабилитациялық шаралардың сабақтастығы мен үздіксіздігі бір этап шегінде, сонымен қатар біреуінен келесісіне өту кезіндеде маңызды. Организмнің әр түрлі жүйелерінің функциональды жағдайы жақсарады, жаттығуы жоғарылайды, ал РМ қолданудағы азды- көпті ұзақтықты үзіліс барлығын қайтадан бастау керек кезде оның нашарлауына әкелуі мүмкін.

Реабилитацияның ең маңызды принципі кезең кезеңге,бір медициналық мекемеден басқасына ауысуындағы сабақтастық болып табылады. Бұл үшін маңыздысы, әр бір кезеңде реабилитационды картада қандай реабилитация әдістері мен ем құралдары қолданғаны, реабилитацияланушының функциональды жағдайы қалай болғанының құжатталғаны. Бұл мақсатта сонымен қатар алмастыру картасы колданылады, оған науқастың клинико-функционалды жағдайының қысқаша мәліметін, физикалық жүктемені көтере алушылықты, реализациялық заттар мен реабилитациялық әдістер,т.б жатады.

РМ әлеуметтік бағытталуы. Реабилитация мақсаты- науқастарды және мүгедектерді тұрмыстық және еңбек процесіне ,қоршаған ортаға, қоғамның толық құқылы мүшесі ретіндегі жеке қасиеттерін калпына келтіру. Медициналық реабилитацияның оптималды нәтижесі денсаулығының толық қалпына келуі және үйреншікті профессионалды еңбекке оралуы болып табылады. Алайда науқастардың белгілі бір проценті денсаулығын және еңбекке қабілеттілігін толық қалпына келтіре алмайды,ең энергетикалы емдік- реабилитациялық шараларға қарамастан,сондықтан қабылдауды шектеуге тура келеді.Мұндай нәтиже медико-биологиялық және әлеуметтік мәселелерді көтереді, ол еңбекке қабілеттілігі шектелген адамдарда, профессиональды переориентация мен жұмысқа орналасу қажеттілігіне, зардап шеккендерге еңбекке қабілеттілігі мен қоғамдық толыққанды сенімділігін кайтаруға психологиялық дайындауға негізделген.

Әлеуметтік –еңбектік реанимациямен әлеуметтік қамтамасыз ету органдары айналасады.Дәрігерлік еңбек эксперттік комиссиясына үлкен мән беріледі. Олар еңбекке жарамдылық дәрежесін анықтайды, профессионалды ориентацияны қамтамасыз етеді.Мүгедектерді мамандарға оқыту олардың бақылауда болады.Бұл сұрақтар бойынша ДЕЭК-сы әлеуметтік қамтамасыз ету мен денсаулық сақтау органы арасындағы байланыстырушы болып табылады.Еңбектік реабилтация реабилитация алушының еңбекке тұруымен аяқталмау керек.Ол, мүгедектің психикалық және физикалық қабілетін сақтауға мүмкіндік беретін, еңбекке жарамдылықты жоғарылатуға және оның оптималды деңгейде сақталуына бағытталуы керек. Бұл проблеманы шешу жолы мүгедектің денсаулық көрсеткішінің және функциялық жағдайын жақсартуына бағытталатын РШ-ның курстарыг мерзңмңнде өткізу болып табылады

Реабилитация тиімділігі мен жүктеме адекваттылығын қадағалау әдістерін қолдану.Реабилитация процессі осы немесе басқа функция ауруларының қалпына келу сипаты мен ерекшеліктері есепке алынған жағдайда табысты бола алады.Адекватты комплексті диффиринцацияланған қалпыа келу емін тағайындау үшін,реабилитация тиімділігіне қажетті, науқастың жағдайын белгілі параметрлер бойынша бағалау керек. Осы мақсатта реабилитация процессі кезінде науқастын жағдайын бақылайтын арнайы диагностикалық әдістер қолданылады.Олар төмендегідей бөлінеді:

А)медициналық диагностика

Б)функционалды диагностика

В)мотодиагностика

Г)психодиагностика

№34 сұрақ.

Емхана жағдайында жасалатын операциялар мен манипуляциялар.Жоспарлы және шұғыл госпитализацияға көрсеткіш.

Емхананың хирургиялық бөлімшесі мен амбулаторлы хирургиялық кабинеті госпитализацияны қажет етпейтін әртүрлі хирургиялық аурулары бар науқастарды тексеру, емдеу жұмыстарын жүргізеді. Осы кабинет пен бөлімшелерде көлеміне байланысты үлкен емес операциялық араласулар, байламдар, қан құюлар, гипстік таңғыштар салынады.

Емхананың хирургиялық бөлімшелерінің жұмы көлемі, мекеменің құрамы, құрал жабдықтар және штаттар, тәуліктік дәрігер қарауының есеі емхананың өзіндік қуаттылығына байланысты.

Бұл тапсырмаларды орындау үшін емханада жүргізу керек:

-жедел ауру және жарақатпен келген науқастарға жедел көмек көрсету;

-аурудың алғашқы белгілерін анықтау;

-стацианарлық емді қажет ететін науқастарды өз уақытында госпитализациялау ;

-диспансерлік бақылауға жататын науқастарды уақытылы мамандандырылған тексеру жүргізу және сұрыптау;

-Науқастардың уақытша еңбекке жарамсыздық экспертизасын жүргізу, УЕЖ қағазын беру, басқа жұмыс орнына ауысу қажеттілігі туатын науқастарға еңбек нұсқаулығын беру;

-Тұрақты еңбекке жарамсыздық белгілері бар науқастарға МӘКС –ке жолдама беру.

Бұл тапсырмаларды орындауда хирургиялық қызметтің алатын орны зор.

Жедел операциялар мен манипуляциялар

-Реанимациялық шаралар (жасанды тыныс, трахея интубациясы, трахеотомия, жүректің жабық массажы, коникотомия, коллярлы медиастинотомия)

-Жарықтан болған қан кетуді тоқтату (қан тоқтататын қысқыш және лигатура салу)

-Саусақ фалангыларының ажырауынан және жұмсақ тіндердің аздаған жарақатынан кейін алғашқы хирургиялық өңдеу (травматикалық пункт болмаған жағдайда).

-Парафимоз кезінде жасалатын операциялар (қысылған сақыинаны кесу ер жыныс мүшесінің басын қалпына келтіру )

-Қан аралас зәр, новакаинді блокада, диатермокоагуляция.

-Ірінді аурулар кезіндегі операциялар: беткей орналасқан абцесс(мойын аймағынан басқа ); ауыр интоксикациясы және қант диабеті жоқ іріңдеген карбункул және фурункул(ауыз бұрышынан жоғары орналасқан зақымданудан басқа); іріңдеген гидраденит, тері асты шел майының флегмонасы, іріңдеген аяқ сүйелі (мозоль), панарация және т.б.

Жоспарлы операциялар:

1)Қол жетімді орналасқан жұмсақ тінің кішкентай қатерсіз ісігін алып тастау. Алып тасталған препараттар формалин ерітіндісіне салынып, жақын орналасқан лабораторияға гистологиялық зерттеуге жіберіледі.Науқаста малигнизация белгілері табылса онкологқа жолдама беріледі.

Пигментті ісіктер лейкоплакия , ерін кератозы, гемангиомаларды алып тастау емханада орындалмайды.

Сүт безінде пайда болған жаңа тузілістерді жедел гистологиялық зерттеуді жүргізуге мүмкіндігі бар стационарда жасалады. Полипті алып тастау, аралықтың және тік ішектің фиброзды өзектерін алып тастау мамандандырылмаған кабинеттерде жасалмайды.

2) Ганглилер мен асқынбаған тигромаларды кесу және пункция жасау.

3) Бурейт кезіндегі кілегейлі қапқа пункция жасау және кесу.

4) Болашақта пластиканы қажет етпейтін миозиттер.

5) Тырнақтың еніп өсуін алып тастау.

6) Буындардың емдік- диагностикалық пункциясы, цитологилық және

бактериологиялық зерттеулер.

7) Пульсациялық гематоманы алып тастауға сенім болғанда ғана, беткей

Орналасқан гематомаларды ашу және жиналғандарды алып тастау.

8) Аяқ- қол саусақтары фалангаларын оқшаулау және ампутация жасау.

Аяқтың ІІ саусағының экзартикуляциясы, балғаша тәрізді саусақ. Бұл операциялар хирургия бөлімшесінің жетекшісі және емдеуші дәрігердің рұқсатымен амбулаторлы картаға тіркелген соң жасалады. Операция науқастың рұқсатымен жасалады.

9) Теріні еркін ауыстыру. Теріні еркін ауыстырып салуға көрсеткіш: грануляцияланған жайылған жарақат және жаралар. Теріні ауыстырып салу терінің арнайы дайындығы және бактериологиялық зерттеу жағымды болғанда , көбінесе Яденко- Ревердеп әдісі, Тирша және Янович- Чайнск- Дейвис тәсілімен жасалады.

10) Зақымдалғанына 2 апта болмаған жараларға ерте екіншілік тігіс салу және кеш екіншілік тігіс салу (20-30 күн)

11) Жұмсақ тіндердегі бөгде денелерді алу. Егер олар беткей және пальпацияланатын болса ғана алып тастау жасалады. Металдан жасалған бөгде денелерді рентген суретінсіз алуға болмайды. Бұл операциядан кейін сіреспеге қарсы сарысу немесе анотоксин салу қажет. (егер науқас белсенді иммунизацияланса)

Бұл операциялардан басқа, емханада диогностикалық зерттеулер жүргізіледі. Диафаноскопия тік ішекті саусақпен тексеру, эндоскопия және фиброэндоскопия, осциллография, қуық катетеризациясы және арнайы урологиялық зерттеулер.

Іріңді операцияларды стационарда жасаған тиімді. Оның ішінде көптеген қайталама операцияларды қажет ететін панариция және ауыр өтетін формалары: пандактилит, буындық панариция, тендовагинит. Емхана жағдайында панарицияның асқынулары болу мүмкін, бұл операцияларды дәрігер жасайды. Сүт безіндегі үлкен іріндеген жараларды, парапроктитті әртүрлі вариантта кесулерді стационарда орындау қажет. Операция жасайтын хирург науқас қорқынышын басу керек және операцияалды қорытынды, мотивированный диагноз. Операция көрсеткіштері, операция жоспары, жансыздандыру түрін дайындау керек. Емханалық тәжірибеде жергілікті анастезия кеңінен қолданылады. Жергілікті анастезияға қарсы көрсеткіштер: препорадты көтереалмаушылық, психикалық аурулар, жедел нервтік қозу, науқастың анастезияға қарсылығы және ерте балалық жас.

Науқастарды атационарға жолдаудың 2 тәсілі бар: орталықтандырылған және орталықтандырылмаған. Көптеген үлкен қалаларда орталықтандырылмаған көмек көрсетіледі.

Жедел госпитализацияға көрсеткіштер:

1) емхана деңгейінде толық көлемде жедел көмек көрсете алмайтын зақымданулар;

2) реанимация немесе интенсивті терапияны қажет ететін және өмірге қауіптілігі жоғары зақымданулар;

3) инфекцияның қосарлану қауіптілігі жоғары зақымданулар;

4) жедел хирургиялық инфекция;

а) үлкен операциялық араласуды қажет ететін;

б) болжамы күдікті аурулур;

в) әр уақыт бақылауды қажет ететін науқас;

5) әр уақыт бақылауды және күрделі операциялық араласуды қажет ететін кеуде, іш қуысы ағзаларының жедел ауруы;

6) жедел қан тамыр ауруы және қан тамыр зақымдалуы (жедел артериялық өтімсіздік, леофеморальды венозды тромбоз және т.б.);

7) диагностикалық госпитализация;

8) тұрмыстық көрсеткішіне байланысты госпитализация;

9) үшінші жақтың қалауымен госпитализациялау(ана баласымен, доноры)

Жоспарлы госпитализация

1) емхана жағдайында жасауға келмейтін, күрделі операцияларды қажет ететін аурулар;

2) созылмалы аурулар, емхана жағдайында алынған емнің әсері жоқ, бірақ стационарда емі нәтижелі болатын аурулар;

3) диагностикалық госпитализация;

4) арнайы мамандандырылған хирургиялық көмекті қажет ететін аурулар;

5) қосымша ауыр патологиясы бар науқастарға үлкен емес көлемде операция жасау (операциялық араласудың үлкен қауіпі бар науқастар)

6) тұрмыстық көрсеткішіне байланысты госпитализация;

7) үшінші жақтың қалауымен госпитализациялау(ана баласымен, доноры)

Госпитализацияға дейінгі этапта жүргізілетін диагностикалық шаралар көлемі: Жалпы қан талдауы, жалпы зәр талдауы, қан тобы, резус фактор анықтау, биохимиялық қан талдауы (қант, жалпы белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлор), коагулограмма, RW, флюорография, ЭКГ, кардиолог қарауы, көрсеткіш болса УДЗ, ФГДС, Іш қуысы ағзаларының рентгенографиясы, әйел адамдарға гинеколог қарауы, жоспарлы операцияға жататын науқастардың қанын вирусты гепатит маркерлеріне зерттеу.

№35 сұрақ.

Хирургиялық науқастардың диспансеризациясы.

Диспансеризация — бұл тұрғындардың денсаулық жағдайын бақылауға алатын белсенді әдіс және де денсаулық сақтау және жедел қалыпқа келтіруге, аурушаңдылықты төмендетуге, еңбектік және қоғамдық реабилитацияға бағытталатын эпидемияға қарсы, емдік-профилактикалық, санитарлық-сауықтыру, құрылымдық,ғылыми негізделген іс шаралар жүйесі.

• Науқастарды санаторлы-курортты емге жолдау;

• Санитарлы-гигиеналық ағарту іс шараларын құру және жүргізу

• Салауатты өмір салтын ұстануға шақыру.

Диспансеризацияның негізгі мақсаты : тұрғындарлың денсаулығын сақтау,өмірлік көрсеткіштерді жоғарылату,аурулардың бастапқы формаларын белсенді анықтау және емдеу арқылы еңбекпен қамтуды жоғарылату,ауру тудыратын себептерді жою,қоғамдық, санитарлы-гигиеналық,алдын алу және емдік-сауықтыру кешенді іс шараларын кеңінен жүргізу.

Барлық тұрғындарды диспансеризацияға көшірілуі жалпы тәжірибелік дәрігерлер үшін ерекше маңызды мәселе болып табылады.Әрі қарай диспансеризация келесі сұрақтармен шешілуі керек:

- жыл сайын әрбір жеке тұлғаның денсаулығын анықтау және жастық,жыныстық, профессионалды топтар бойынша тұрғындардың денсаулық жағдайына баға беру.

- ауру себебін анықтау және қоғамдық,санитарлы-гигиеналық,эпидемияға қарсы,емдік-профилкатикалық іс шаралар көмегімен оларды жою.

- диспансеризацияда әртүрлі дәрігер мамандарының кеңінен қатысуы,диагноздың нақталануы, аймақтық дәрігермен диспансеризацияланғандарға динамикалық бақылау жүргізу,

- Тұрғындардың диспансеризациясына стационарлық мамандардың қатысуы

- Тұрғындардан әртүрлі патологияларды анықтау программаларын, тесттерін арттыру.

- Әртүрлі этаптарда міндетті статистикалық есеппен және нақтылықпен қамту.

- Көлемдік көрсеткіштерді,сапасын,медициналық және экономикалық тиімділігін өңдеу және енгізу.

- Әртүрлі типті мекемелер жұмысын байланыспен және әртүрлі техникалық құрылғыларды пайдалану арқылы аймақтық дәрігерді науқастар туралы ақпарат көзімен қамту.

- Қалалық және ауыл тұрғындарын әртүрлі аймақтарда,мекемелерде бірдей сапалы диспансеризациямен қамту.

- Жыл сайын жүргізілетін диспансерлік бақылауды техникалық қамтамасыз ету және тұрғындар денсаулығын динамикалық бақылау.

- Аймақтар,мекемелер,аудандар бойынша диспансерлік бақылауға әртүрлі топтарды алу этаптылығын жоспарлау.

- Жеке тұлғалардан отбасылық бақылауға біртіндеп көшу.

Сау және тәжірибелік сау адамдарды бақылаудың динамикалық формасы болып жылсайынғы профилактикалық бақылаулар болып табылады.Олар диспансеризацияның бірінші этапы болып саналады. Диспансеризацияны жүргізу түрі және ауқымы тұрғындар денсаулығын,демографиялық көрсеткіштерін, физикалық дамуын зерттеуге,жалпы және еңбекке қабілетін жоғалтумен,госпитализацияланған аурушаңдылықты (бұл кезде аурушаңдылық статистикасы басты болып табылады) зерттеуге негізделген.Науқастардың өздігінен келуіне байланысты контингенттерге бөлу практикалық сау адамдар тобын анықтауға мүмкіндік береді.Ауруды бастапқы сатыларында анықтау үшін және емдеу-сауықтыру іс шараларын жүргізу үшін біздің елімізде алдын ала,периодты түрде және мақсатты профессионалдық қарау жүргізіледі.Тұрындардың басқа да профессионалды топтарын алдын ала қарау жұмысқа орналасу алдында жүргізіледі.

Белгіленген нұсқаулыққа сәйкес хирург дәрігерінің бақылауында диагнозбен 100-120 науқастан кем болмауы керек:

- туа пайда болған және жүре пайда болған жарықтар,

- аяқ артерияларының облитерациялық аурулары,

- аяқ веналарының аурулары,

- созылмалы остеомиелит,

- әртүрлі орналасуы бар қатерсіз ісіктер,

- созылмалы геморрой және басқа да аурулар.

Хирургтардағы диспансерлік бақылаудың ерекшелігі оның кейбір нозологиялық түрлер бойынша қысқа мерзімділігі – операцияға дейін және одан кейін,басқа дәрігер мамандарымен бірге кейбір науқастарға бақылау жүргізу. Бұл асқазан және он екі елі ішек жарасымен,холециститпен,холангитпен,созылмалы панкреатитпен,өкпе абсцессі бар,бронхоэктатикалық аурумен,зобпен ауыратын науқастар.

Динамикалық бақылау жүйесіне тек ауру науқастар ғана емес,біртіндеп сау адамдар да кіреді.Бақылау нысаны ауру емес, ауру адам және сау адам болып табылады.Әртүрлі аурулары бар науқастарға динамикалық бақылау жүргізу үш топқа бөлінеді:

- созылмалы аурулары бар науқастарды диспансерлік бақылау,

- жедел ауруды басынан өткергендерді диспансерлік бақылау ,

- туа пайда болған (генетикалық) аурулары бар науқастарды диспансерлік бақылау.

Тиімді динамикалық бақылау құру үшін келесілер қажет:

- диспансерлік есепке алу және аурудың бастапқы сатысын ерте анықтау мақсатында белсенділік жүргізу .

- кейбір нозологиялық түрі бар науқастардың денсаулық жағдайына жүйелі бақылау жүргізу.

- диспансерлік бақылауда тұрған науқастардың белсенді шақыртулары,

- лабораторно-диагностических зерттеулердің уақытылы жүргізілуі,

- амбулаторлы-емханалық мекемелерге келген кезде науқастарды жүйелі түрде қарау,

- науқастардың денсаулығын,еңбекке қабілеттілігін қалпына келтіру үшін емдеу және алдын алу іс шараларын жүргізу,уақытылы госпитализация.

- қоршаған ортаны,өндірістік және тұрмыс жағдайларын зерттеу,оларды жақсарту үшін шаралар жүргізу,

- диспансеризацияда санитарлы-эпидемиологиялық станциялардың қатысуы,

- науқастарға белсенді бақылау жүргізуге диспансеризация жүргізетін барлық мекеме және барлық маман дәрігерлердің қатысуы,

- әкімшілік компаниялардың, кәсіподақтық және басқа да қоғамдық ұйымдардың, тұрмыстық, еңбек және қоршаған ортаны қорғау жағдайларын жақсартуға қызығушылық танытқан министерстволардың қатысуы.

- документация жүргізу, мәліметтерді өңдеу және сақтау.

Диспансеризация кезінде негізгі құжаты амбулаторлық науқастың жеке картасы болып табылады.(№ 25 форма).Ол тиянақты түрде хирургпен толтырылып,амбулатория немесе емханада,медико-санитарлық бөлімде сақталады.Диспансеризацияланушы науқастардың амбулаториялық картасын үлкен «Д» (диспансеризация) әріпімен белгілеп қойған жөн.Сонымен қатар, әрбір диспансеризацияланушыға диспансерлік бақылаудың қорытынды картасы (№30 форма) толтырылады.Ол қорытынды мәнді болып табылады,және науқастардың келуін қадағалау мен диспансерлік бақылауға алынған науқастар арасында дәрігердің жедел бағыт-бағдары үшін қажет. Диспансерлік бақылаудың ұзақтығы емдік-профилактикалық іс шаралардың тиімділігіне,аурудың ағымына және ақырына байланысты.Кеуде клеткасы және ішқуысы ағзаларына операциялар жасалған науқастарға жүргізілетін бақылау мерзімі 6-12 айдан кем болмауы тиіс.

Сау тұрғындардың диспансеризация тиімділігінің критериі болып табылады: аурулардың болмауы, денсаулық және еңбекке қабілеттіліктің сақталуы,жедел ауруларды басынан өткергендерде толық жазылуы , сау адамдар тобына қосылуы.

Созылмалы аурулары бар науқастар үшін диспансерлік бақылау тиімділігінің көрсеткіштері:

- белгісіз аурулары бар науқастарды ерте анықтау – алғаш анықталған аурулары бар науқастар санының жалпы қаралған науқастар санына қатынасы, нозологиялық форма бойынша ( %),

- диспансеризацияланушылардың денсаулығын жақсару дәрежесі – жақсару байқалған диспансеризацияланушылар санының жалпы диспансеризацияланушылар санына қатынасы.( %),

- денсаулық жағдайының өзгеріссіздігі және нашарлау дәрежесі – белгілі бір бақылау ұзақтығы кезінде денсаулығында өзгерістер болмаған немесе нашарлаған диспансеризацияланушы науқастар санының дәл осы бақылау ұзақтығымен жалпы диспансеризацияланушы науқастар санына қатынасы.

- инвалидизация – 1000 адамға шаққанда диспансерлік науқастардың ішінде мүгедектік алған жағдайлар саны.

- қалыпқа келтіру емінің қорытындысы – еңбекке қайта оралуы - 1000 диспансеризацияланушыға шаққандағы жағдайлар саны

- еңбекке қабілеттілігін жоғалту дәрежесі – негізгі ауры бойынша еңбекке қабілеттілігін уақытша жоғалтқан күндер санының осы ұзақтықпен бақылау кезіндегі диспансерлік науқастың жалпы жұмыс күніне қатынасы. Толық жазылу болған жағдайда диспансеризацияланушы есептен алынып,картотекасында белгіленеді.

ГИНЕКОЛОГИЯ. 1-35.

1 Физиологическая беременность. Наблюдение физиологической беременности согласно клиническому протоколу.

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18  МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.  Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным  беременностям (определение ВОЗ). I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Название протокола: "Ведение физиологической беременности" Код протокола: Код(ы) МКБ-10:  Z34   – наблюдение за течением нормальной беременности: Z34.8 Z34.9 Сокращения, используемые в протоколе: АД  — артериальное давление ВУИ  — внутриутробная инфекция ИМТ  — индекс массы тела ИППП  — инфекции, передаваемые половым путем ПМСП – первичная медико - санитарная помощь ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения УЗИ – ультразвуковое исследование ВИЧ -  Вирус иммунодефицита человека Дата разработки протокола: апрель 2013 год Категория пациентов: беременные женщины Пользователи протокола: акушерки амбулаторно- поликлинической службы, ВОП, акушеры гинекологи Указание на отсутствие конфликта интересов:  разработчики не сотрудничают с  фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов

ДИАГНОСТИКА

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Диагностические критерии: наличие сомнительных и достоверных признаков беременности.   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование	-       сбор анамнеза, выявление риска -       выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) -       Рекомендовать школу подготовки к родам -       Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	-    росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: -       низкий ИМТ – <19,8 -       нормальный – 19,9-26,0 -       избыточный – 26,1-29,0 -       ожирение  – >29,0 -       пациентки с ИМТ, отличным от нормального,  направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу -    измерение АД; -    осмотр ног (варикозное расширение вен) -    осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки  и влагалища (формы, длины, рубцовые  деформации, варикозное расширение вен); -    внутреннее акушерское обследование; -    рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; -    УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные  исследования: Обязательные:	-    общий анализ крови и мочи -    сахар крови при ИМТ выше 25,0 -    группа крови и резус-фактор -    бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) -     исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) -    мазок на онкоцитологию (приложение) -    ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) -    RW -    биохимические генетические маркеры -    HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении  иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов	-    Терапевт/ВОП -    Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе,  кровнородственный брак
Лечебно-профилактические мероприятия:	-     фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	-       Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; -       выяснение симптомов осложнений данной беременности  (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) -       Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:	-       измерение АД -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	-    анализ мочи на белок -    биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:	-       скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:	-       прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель -       прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование	-       выявление  осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -       при необходимости пересмотр плана ведения  беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	-       измерение АД. -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) -       сердцебиение плода
Лабораторные обследования:	-       Анализ мочи на белок -       Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:	-       Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий  с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	-       выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки -       при необходимости пересмотр плана ведения  беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» ( см. приложение Е)
Обследование:	-       Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) -       измерение АД; -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -       сердцебиение плода -       оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	-       RW, ВИЧ -       анализ мочи на белок -       общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	-       выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов;  «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	-       наружное акушерское обследование (положение плода); -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       измерение АД; -       измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) -       наружное акушерское обследование -       сердцебиение плода -       анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	-       выявление симптомов осложнений данной беременности  (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -       при необходимости пересмотр плана ведения  беременности и направление и консультирование врача акушер  – гинеколога -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; -        «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	-       измерение АД; -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       наружное акушерское обследование (положение плода); -       измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -       наружное акушерское обследование -       сердцебиение плода -       анализ мочи на белок
VII  посещение - в сроке 41  недель
Беседа	-       выявление симптомов осложнений данной беременности  (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки -       при необходимости пересмотр плана ведения  беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога -       Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; -       Обсуждение  вопросов о  госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	-       измерение АД; -       осмотр ног (варикозное расширение вен) -       наружное акушерское обследование (положение плода); -       измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -       наружное акушерское обследование -       сердцебиение плода -       анализ мочи на белок

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.   Тактика лечения Немедикаментозное лечение: нет Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты кальция Другие виды лечения: нет Хирургическое вмешательство: нет Профилактические мероприятия: прием фолиевой кислоты Дальнейшее ведение: роды

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12 г. «Положение  о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»).  Осмотр через 6 недель  после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста». Цели послеродового осмотра: -      Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции. -       Измерение АД. -       При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику; -       При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу. -       При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу. Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: -       отсутствие осложнений во время беременности; -       своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях; -       отсутствие перинатальной смертности.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

   1. 1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating 2. Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for 3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 1st edition published in 2003 4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007 5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р. 6. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2007 7. Руководство ВОЗ по эффективному перинатальному уходу. 2009. 8. Кокрановское руководство. Беременность роды. 2010г 9. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 10. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»