ТЕРАПИЯ 1-70 сұрақ.

1. Жедел коронарлық синдром. Атеросклероз. Клиникасы. Диагностикасы. Емі. Алдын алу. Болжамы.

Атеросклероз - липидтер, күрделі көмірсулар, фиброзды тін, қан компоненттерінің жиналуынан, кальцификациядан (әктенуден) және медияның қосымша өзгерісінен тұратын артерияның ішкі қабығының әр түрлі құрама өзгерістері.

Атеросклероздық табақша (бляшка) интима астында орналасады. Ортаңғы бөлігінің құрамына кіреді: липидті ядро, ерімейтін липидтер(холестерин, триглицирид, өт қышқылы) және фиброзды капсула. Сонымен қатар ақуызды молекула және суда еритін липидтерге: фосфолипидтерді жатқызамыз.

Қан сарысуында 3 негізгі липидтер бар: холестерин, триглицирид, фосфолипидтер. Олардың өзі атерогенді және антиатерогенді деп бөлінеді. Атерогендіге: холестерин, ТТЛП(төменгі тығыздықтағы липопротеид), триглицирид. Антиатерогенді: ЖТЛП (жоғары тығыздықтағы липопротеид). Қалыптыда жалпы холестерин 5,2ммоль/л дейін, шекаралық 5,2-6,1ммоль/л. Жоғары 6,1ммоль/л көп.

ТТЛП: 2,6ммоль/л аз. Оптимальды 2,6-3,3ммоль/л. Шекаралық 3,4-4,1ммоль/л. Жоғары 4,2-4,8ммоль/л. Өте жоғары 4,9ммоль/л және одан жоғары.

ЖТЛП: 1,0ммоль/л көп.

ТГ: 1,7ммоль/л. Шекаралық 1,7-2,2ммоль/л. Жоғары 2,3-5,6ммоль/л. Өте жоғары 5,7ммоль/л және одан көп.

Диагностика: Қауіп фактор; Липидті профильді анықтау; Магистральды қан тамырларды УДЗ;

Емі:

1. Өт қышқылының секвестранттары: холестерамин, холестим, никотин қышқылы.

2. Холестерин синтез ингибиторлары: статиндер

3. Фибраттар: никотин қышқылы

4. Тромбоциттер антогонисті: абциксимаб, тирофибан, эптифибратит.

Болжамы: Қауіп факторын жойған кезде, тамақтану тәртібін және салауатты өмір салтын сақтаса болжамы жағымды.

Профилактика: салауатты өмір салтын сақтау, тамақтану тәртібін реттеу.

Тақырбы:Миокард инфарктісі.Қауіп факторлары.Классификациясы.Миокард инфарктысының ангинозды вариантының клиникалық көрінісі. Клиникалық хаттамаға сәйкес миокард инфарктысының диагностикасы, дифференциальды диагностикасы және емі. Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Болжамы. Алдын-алу.

Миокард инфарктісі (МИ) – жеделкоронарлыққанайналысыныңжетіспеушілігінентуындайтынжүрекбұлшықетінің некрозы (өліеттенуі).

Қауіп факторлар:

Басқаруға келмейтін: Жасы, жынысы, тұқым қуалаушылық.

Басқаруға келетін: Гиподинамия, шылым шегу, семіздік, АГ, рационсыз тамақтану.

Классификация:

ДДҰ ұсынған АХК – Х негізінде құрастырылған жедел миокард инфарктісінің халықаралық классификациясы:

J 21 Жедел миокард инфарктісі.

J 21.0 – Жедел трансмуральды миокард инфарктісі;

алдыңғықабырғаныңинфарктісі;

алдыңғықабырға – жүрекұшыныңинфарктісі;

алдыңғықабырға – бүйір, қарыншааралықпердеалдыныңинфарктісі.

J 21.1. Жеделтрансмуральды миокард инфарктісі:

диафрагмалықинфаркт;

төменгіқабырғаинфарктісі;

төменгіқабырға – бүйіринфарктісі;

төменгіартқықабырғаинфарктісі.

J 21.2. Жеделтрансмуральдыорныанықталғанмиокардинфарктісі:

жүрекұшы – бүйіринфарктісі;

базальдыбүйіринфарктісі;

жоғарыбүйіринфарктісі;

бүйіринфарктісі;

артқықабырғаинфарктісі;

артқықабырға – базальдыинфаркт;

қарыншааралықпердеартыныңинфарктісі;

қабырғааралықпердеинфарктісі.

J 21.3. Жеделтрансмуральдыорныанықталмағанмиокардинфарктісі:

J 21.4. Жеделсубэндокардиальдымиокардинфарктісі (трансмуральдыемесмиокардинфарктісі).

Клиникасы:

Миокард инфарктісінің ангинозды түрі -төс артының, жүрек алды аймақтың, сирегірек төс астының өте күшті жаншып, қысып, күйдіріп («кеуденің өртенуі», «қайнап тұрған суды кеудеге құю» сезімдері) ауыруы пайда болады. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол жауырынға, жауырын аралығына, мойынға, төменгі жаққа, құлаққа, жұтқыншаққа, сирек – оң қолға, оң иыққа, оң жауырынға, өте сирек оң аяққа және енге қарай тарайды. Ауырғандық 30 минуттан ұзақ созылады, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Оған қоса өлім үрейі, шарасыздық, қамығу сезімі пайда болады. Науқас адам тынышсызданып төсекте орнын таба алмайды.

Диагностикасы:

Негізгі шаралар: ЖҚА. ЖЗА. БҚА(глюкоза, креатинин, тропанин, АЛТ, СРБ, фибриноген, ЖТЛП, ТТЛП, калий, натрий). Вирусты гепатит В,С маркерлері. АИВ инфекция. Қан тобы және резус факторды анықтау. ЭКГ, ЭхоКГ. Кеуде клеткасының рентгенографиясы.

Емі:

1 Ауырсынуды басу: Морфин 4-8мг к/т.

2 Тромболитикалық терапия: Альтеплаза +NaCl 0.9% 200.0ml. препарат дозасы 1гм/кг салмағына есептеледі 100мг.

3 Антикоагулянтты терапия: фракционды емес гепарин 70-100бірлік/кг к/т шапшытып (струйно).

4 Антиагрегантты терапия: Аспирин 150-300мг және АДФ рецептор блокаторлары: тикагрелор, прасугрель 180мг.

5 Гиполипидемиялық терапия: Аторвастатин 20мг тәулігіне билирубин бақылаумен.

Диспансеризация:

Инфарктіден кейінгі кардиосклероз диагнозы қойылған адам диспансерлік есепке алынады. 1-ші жарты жылда дәрігер оны айына 2 рет қарайды, келесі жарты жылда оны ай сайын қарап тұрады. 2-ші жылы ауру адамды кварталға 1 рет қарайтын болады. Комплексті реабилитацияны бөлімше терапеві, кардиолог және психотерапевт бірігіп отырып іске асырады. Кейін науқас адам ЖИА және бар синдромға сәйкес өмір бойы бақылауда болады. Емдіжетекшісиндромғақарапіскеасырады.

Дәрігерлік еңбек сараптамасы.

Трансмуральдық емес, айқын асқынулары жоқ МИ-де еңбекке уақытша жарамсыздық мерзімі 60-80 күн құрайды, асқынулар қосылса, немесе МИ гипертония ауруымен қоса кездессе, онда уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі 90-100 күн құрайды.

Асқынусыз трансмуральды МИ-інде уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі шамамен 105-160 күн құрайды, инфарктың осы варианты асқынған болса, немесе ол гипертония ауруымен қоса кездессе, онда еңбекке жарамсыздық мерзімі 120-150 күнге дейін көбейеді.

Прогноз:

Прогноз әр уақытта қауіпті және ол ауырлық класына тәуелді болып келеді. Ауру болжамы некроздың тереңдігі мен ауданына, МИ даму ерекшеліктеріне (қайталамалы, қайталаған инфаркт т.б.), асқынудың түріне, науқас адамның жасына, қосымша ауруларға, мезгілінде және тиісті жасалған ем мен реабилитацияға тәуелді болады.

Профилактикасы.

МИ екінші ретті алдын алу шараларына жатады: 1) негізгі қауіпті факторларды түзеу (шылым шегуді доғару, АГ емдеу, гиполипидемиялық дәрілерді қолдану т.б.); 2) антиагреганттарды қабылдау (аспирин, дипиридамол); 3) трансмуральды инфарктіден (Q – инфарктіден) кейін іштей симптоматикалық белсенділігі жоқ бета-блокаторларды (метопролол, пропранолол), Q – тісшесі жоқ МИ – верапамил мен дилтиаземді қабылдау.