акт про нещасний випадок повязаний з виробничтвом

1. Дата і час настання нещасного випадку

04 жовтня 2016 р.

041006

(число, місяць, рік)

9 год. 50 хв.

0950

(год., хв)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:

Товариство з обмеженою відповідальністю «Укрзапчастина»

11345767

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим,

область

Сумська

5900000000

район

Ковпаківський

5910136600

населений пункт

М. Харків

5910100000

Форма власності

приватна

10

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

відсутній

00

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

3149102386

2149102386

дата реєстрації

14.05.2009 р.

140501

найменування основного виду діяльності

Виробництво запчастин для добування

та його код згідно КВЕД

34.30.0

встановлений клас професійного ризику виробництва

58

58

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

Товариство з обмеженою відповідальністю «Укрзапчастина», м. Суми, вул. Машинобудівників, 1

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

механоскладальний

М-03

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

чоловіча

1

число, місяць, рік народження

5 лютого 1969 р.

47

професія (посада)

слюсар з ремонту

818590

розряд (клас)

7

7

стаж роботи загальний

27 рік

27

стаж роботи за професією (посадою)

7 років

7

ідентифікаційний код

2620587803

2620587803

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

27.07.2016

27072016

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

27.01.09

270109

(число, місяць, рік)

первинного

28.01.09

280109

(число, місяць, рік)

повторного

27.07.16

270716

(число, місяць, рік)

цільового

00

(число, місяць, рік)

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

15.12.2012

151212

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ______________

00

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

25.01.09

250109

(число, місяць, рік)

періодичного

06.06.16

060616

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Потерпілий Коршунов М.О. та слюсар Рудь А.М. о 9-й годині отримали завдання від головного електрика Токаря В.В. провести зварювальний кабель із горища і цех для зварювання бака. Прийняли рішення запустити кабель через отвір у стіні. Далі Коршунов М.О. штовхав цей кабель поки він не вперся в стіну. Ця процедура продовжувалась близько 4-5 хвилин.

Далі потерпілий вирішив спуститись до механоскладального цеху і покликав кранівницю.

Близько 9-ї години 45 хвилин слюсар Коршунов М.О. піднявся на кран, де попросив перевисти машиніста Пащенко Л.О. до виїздних воріт, де він планував протягнути кабель.

Після цього кранівницю покликав токарь Стрижов В.А. встановити деталь на верстат, вона залишила потерпілого на підкрановому шляху.

Після встановлення деталі кранівницю покликали терміново розвантажити машину. Знаючи, що на підкрановихшляхах людина, кранівниця поїхала в цех з листовою сталлю, озираючи електрика.

Біля 9-ї години 50 хвилин машиністка мостового крану втратила з поля зору Коршунова і керуючи краном вдарила його по голові огорожею крана. При цьому електрик Коршунов М.О. отримав невелику травму голови.

О 10-й годині головного електрика Токаря В.В. повідомили про нещасний випадок. Він викликав швидку і поспішив на місце випадку.

Після приїзду карети швидкої допомоги Коршунова М.О.на брезенті було знято з підкранових шляхів, надана медична допомога і доставлено до лікарні.

Поставлений діагнох: збита рана лобової ділянки ліворуч, зсадина в ділянці лінії праворуч. Травма середньої тяжості. Госпіталізвції не потребує.

Вид події

наїзд транспортних засобів

04.1

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

рухомі машини

7. Причини нещасного випадку:

основна

порушення правил

19

супутні:

техніки безпеки

24.2

незадовільний стан середовища

07

8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

Мостовий кран

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

451

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувало-профілактичного закладу

Збиття лобної, лобно-скриневої ділянки

S 00.7

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

ні

00

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

Коршунов М.О., електрик з ремонту, Пащенко Л.О., машиністка

(прізвище, ім’я, та по батькові, професія, посада, підприємство,

ТОВ «Сервіс», порушив вимоги п. 9.9 а) та п. 15.11 Правил

порушення вимог законодавства про охорону праці із

Правил техніки безпеки України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України

ДНАОП

зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

Пащенко Л.О., м.Суми, вул.. Пушкінська, 343

(прізвище, ім’я, та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

Висновки комісії довести до колективу ТОВ «Укрзапчастина»

10.10.16

головний енергетик

Токар В.В

Токар

2

Провести позаплановий інструктаж щодо виконання інструкцій на робочому місці та техніки безпеки

11.10.16

головний енергетик

Токар В.

Токар

3

1. Навчання за спеціальністю порушників Т.Б.

11.10.16

головний енергетик

Токар В.

Токар

Голова комісії

Голова відділу з О.П.

Бакун

Бакун А.А.

(посада)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Члени комісії

Головний енергетик ТОВ «Укрзапчастна»

Токарь

Токарь В.В

(посада)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Уповноважний з О.П

Иванов

Иванов И.И.

Страховий експерт в м. Суми, Ковпаківський район

Петров

Петров П.П.