Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА Глазных и лор болезней

Реферат

Глаукома, классификация патогенез, дифференциальный, диагноз, лечение. Острый приступ глаукомы,неотложная помощь.

Ученик 37 гр 4 к

Гофуров.А.З

Рязань 2016

План реферата:

1. Глаукома, классификация патогенез, дифференциальный, диагноз, лечение.

2. Острый приступ глаукомы,неотложная помощь.

Глауко́ма (др.-греч. γλαύκωμα — «синее помутнение глаза» от γλαυκός — «светло-синий, голубой») — большая группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления выше толерантного для данного человека уровня с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением остроты зрения и атрофия зрительного нерва.

Различают две основные формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Кроме того, существуют врожденная глаукома, ювенильная, различные формы вторичной глаукомы, в том числе связанные с аномалиями развития глаза.

Повышенное внутриглазное давление приводит к потере зрения в пораженном глазу(ах) и ведёт к слепоте, если его не лечить. Лечение способно лишь приостановить или замедлить потерю зрения. Это, как правило, связано с повышенным давлением жидкости в глазу (водянистой влаги)^[1]. Термин "глазная гипертензия" используется для людей с последовательным повышением внутриглазного давления (ВГД) без любого связанного с этим повреждения зрительного нерва. С другой стороны, термин "нормально напряжённая" или "низко напряжённая" ("нормотензивная") глаукома используется в случаях повреждения зрительного нерва и соответствующей потери поля зрения, но при нормальном или пониженном внутриглазном давлении.

Классификация

Первичная глаукома классифицируется на конкретные типы^[72]:

Первичная глаукома и её варианты

Первичная глаукома

• Первичная глаукома закрытого угла, также известная как первичная закрытоугольной глаукома, узкоугольная глаукома, глаукома блокированного зрачка, острая застойной глаукома

• Острая закрытоугольная глаукома (ака AACG)^[73]

• Хроническая закрытоугольная глаукома

• глаукома периодически закрывающегося угла

• Наложение на хроническую открытоугольную глаукому («комбинированный механизм» — редкость)

• Первичная открытоугольная глаукома, также известная как хроническая открытоугольная глаукома, хроническая обычная глаукома, обычная глаукома

• Высоконапряжённая глаукома

• Низконапряжённая глаукома

Варианты первичной глаукомы:

• Пигментная глаукома

• Эксфолиантная глаукома, также известная как псевдоэксфолиативная или капсуларная глаукома

• Первичная ювенильная глаукома

Первичная закрытоугольная глаукома вызвана контактом между радужной оболочкой и трабекулярной сетью, который, в свою очередь затрудняет отток внутриглазной жидкости из глаза. Этот контакт между радужной оболочкой и трабекулярной сетью может постепенно привести к нарушению функции трабекулярной сети в связи с тем, что снижается отток через трабекулярную сеть относительно секреции внутриглазной жидкости, и давление повышается. Более чем в половине всех случаев, длительный контакт между радужной оболочкой и трабекулярной сетью вызывает образование синехий (заметных «шрамов»).

Он вызывает постоянное препятствие оттоку. В некоторых случаях, внутриглазное давление может быстро нарастать, вызывая боль и покраснение (симптоматический, или так называемый «острый» угол закрытия). В этой ситуации, изображение может стать размытым, и можно увидеть ореолы вокруг ярких объектов. Сопутствующие симптомы могут включать в себя головную боль и рвоту.

Диагноз ставится исходя из физических признаков и симптомов: зрачки средне-расширены и не реагируют на свет, роговица отечная (мутная), снижение зрения, покраснение и боль. Тем не менее, большинство случаев протекает бессимптомно. До очень тяжелой потерей зрения, эти случаи можно выявить только путём осмотра, как правило, глазным профессионалом.

После того, как какие-либо симптомы выявлены, первым делом (и часто окончательным) является лечение посредством лазерной иридотомии. Это может быть осуществлено с использованием либо Nd: YAG или аргонового лазеров, или в некоторых случаях с помощью обычного хирургического надреза. Цель лечения заключается том, чтобы нарушить и предотвратить дальнейший контакт между радужной оболочкой и трабекулярной сетью. С начальной стадии и до умеренно тяжёлых случаях, иридотомия вполне успешна в открытии угла примерно в 75 % случаев. В других 25 %, лазерная иридопластика, лекарства (пилокарпин) или может потребоваться хирургическая насечка.

Первичная открытоугольная глаукома, когда результатом является повреждение зрительного нерва с прогрессирующей потерей зрительного поля^[74]. Это связано с повышением давления в глазу. Не все люди с первичной открытоугольной глаукомой имеют глазное давление, превышающее нормальное, но дальнейшее снижение давления, чтобы остановить прогрессию, показано даже в этих случаях.

Повышенние давление вызвано закупоркой трабекулярной сети. Причиной является то, что микроскопические проходы заблокированы, что приводит к росту внутриглазного давления и вызывает незаметную постепенную потерю зрения. Начинается, как правило, с периферийного зрения, но в конечном итоге все поле зрения будет потеряно, если не лечить.

Диагноз ставится на основании осмотра диска зрительного нерва. Простагландины способствуют открытию увеосклеральных проходов. Бета-блокаторы, такие как тимолол, уменьшают секрецию внутриглазной жидкости. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают образование бикарбонатов в цилиарных отростках глаза, тем самым уменьшая образование водянистой влаги. Парасимпатические аналоги препаратов, работают на трабекулярный отток, открывая проход и сужая зрачок. Альфа 2 агонисты (бримонидин, апраклонидин) уменьшают производство жидкости (через. ингибирования AC) и увеличивают дренаж.

Развивающаяся глаукома

Развивающаяся глаукома

• Первичная врожденная глаукома

• Детская глаукома

• Глаукома связана с наследственными семейными заболеваниями

Вторичная глаукома]

Вторичная глаукома

Воспалительные глаукомы

Увеит всех типов

• Гетерогенный иридоциклит

• Факогенические глаукомы

• Закрытоугольная глаукома со зрелой катарактой

• Факоанафиластическая вторичная глаукома после разрыва капсулы хрусталика

• Факолитическая глаукома вследствие факотоксической блокировки сети

• Подвывих хрусталика

• Вторичная глаукома вследствие внутриглазного кровоизлияния

• Гифема

• Гемолитическая глаукома, также известная как erythroclastic глаукома

• Травматические глаукомы

• Глаукома за счет снижения угла: Травматическое снижение угла передней камеры

• Послеоперационная глаукома

• Афакичная блокировка зрачка

• Глаукома как следствие блокировки цилиарной системы

• Неоваскулярная глаукома (смотрите ниже для более подробной информации)

• Медикаментозные глаукомы

• Глаукома, индуцированная кортикостероидами

• Альфа-химотрипсиновая глаукома. Следствие послеоперационный внутриглазной гипертензии при использовании альфа-химотрипсина.

• Глаукомы различного происхождения

• Связанные с интраокулярными опухолями

• Связанные с отслоением сетчатки

• Вторичные как следствие серьезных химических ожогов глаза

• Связанные с существенной атрофией радужной оболочки

• Токсичные глаукомы

Патогенез

• сновная причина открытоугольной глаукомы остается неясной. Существует несколько теорий о её точной этиологии. Тем не менее, основным фактором риска для большинства случаев глаукомы, является рост внутриглазного давления, то есть внутриглазная гипертензия. Внутриглазное давление определяется разностью функции производства и внутриглазной жидкости со стороны цилиарных процессов глаза, и её дренажа через трабекулярную сеть. Жидкость течет из цилиарных отростков в заднюю камеру, расположенную между хрусталиком и цинновыми связками, и радужной оболочкой. Затем она проходит через зрачок радужки в переднюю камеру, ограниченную сзади радужной оболочкой и спереди роговицей. Отсюда, через трабекулярную сеть влага попадает в канал Шлемма и далее в цилиарную вену^[17].

• При открытоугольной глаукоме с широким углом, снижение потока происходит за счет трабекулярной сети, в связи с её дегенерацией и обструкцией, чья первоначальная функция заключалась в поглощении водянистой влаги. Потеря водного поглощения влаги приводит к увеличению сопротивления и, следовательно, хронического, безболезненного наращивания внутриглазного давления^[18]. В случае закрытоугольной глаукомы с узким углом, угол передней камеры глаза полностью закрыт из-за смещенных вперед обоих кругов радужной оболочки до соприкосновения с роговицей, что препятствует способности внутриглазной жидкости вытекать из задней в передней камеру, а затем в трабекулярную сеть. Это накопление внутриглазной жидкости вызывает рост давления и острую боль.

Диагностика (Diagnosis)[

Осмотр на предмет глаукомы обычно выполняется в рамках стандартной проверки зрения выполняемой оптометристами и офтальмологами. Тестирование на глаукому должно включать измерение внутриглазного давления посредством тонометрии, проверки угла передней камеры или гониоскопии, и осмотра зрительного нерва на наличие видимых повреждений на нём, изменения в форме диска, а также внешний вид и сосудистые изменения. Формальный тест поля зрения должен быть выполнен. Слой нервных волокон сетчатки может быть оценена методом визуализации, такими как оптическая когерентная томография, сканирующая лазерная поляриметрия и / или сканирование лазерной офтальмоскопией ^[31].

Вследствие зависимости чувствительности всех методов тонометрии от толщины роговицы, такие методы, как тонометрия Гольдмана, должны быть дополнены пахиметрией для измерения центральной толщины роговицы (CCT). Превышение толщины роговицы выше средней "повышает" результат тонометрии относительно «истинного» давления, в то время как более тонкая, чем в средняя роговица может может занижать результат от «истинного» давления.

Современные методы диагностики используют понятие гистерезиса роговицы при бесконтактной тонометрии, и таким образом могут давать истинное ВГД с учетом биомеханических свойств роговицы.

Поскольку погрешность измерения давления может быть вызвана не только CCT (т. е. гидратацией роговицы, упругих свойств и т. д.), невозможно 'отрегулировать' измерение давления, основываясь только на измерениях CCT. Иллюзия удвоения частоты, также могут быть использована для выявления глаукомы с использованием технологии удвоения частоты ^[32].

Тест на глаукому должен оцениваться с большим вниманием к полу, расе, истории употребления наркотиков, наследования и семейной истории

Лечение глаукомы[править | править вики-текст]

Повреждение нерва и потерю зрения при глаукоме невозможно обратить, но существуют методы лечения, которые позволяют замедлить или остановить прогрессирование заболевания. Лечение может сделать внутриглазное давление нормальным и предотвратить или приостановить дальнейшее повреждение нерва и развитие слепоты. Лечение может включать использование глазных капель, таблеток (редко), лазер и иные методы или микрохирургическое лечение глаукомы.

Лекарства[править | править вики-текст]

Внутриглазное давление может быть снижено с помощью лекарств, как правило, глазных капель. Несколько различных классов лекарств используются для лечения глаукомы, с несколькими различными лекарствами в каждом классе.

Каждый из этих препаратов может иметь местные и системные побочные эффекты. Приверженность к медицинскому протоколу может привести к путанице и дороговизне; при возникновении побочных эффектов, пациент должен быть готов либо переносить их, или по совету лечащего врача, изменить режим приёма препаратов. Первоначально, глаукомных капель может оказаться достаточно в начальной дозе в одном или в обоих глазах^[37].

Плохое соответствие лекарств и последующих визитов к врачу является основной причиной потери зрения у пациентов с глаукомой. В 2003 году исследование больных в ОПЗ нашло, половина не смогла исполнить свои рецепты в первый раз, и одна четверть не смогла исполнить свои рецепты во второй раз^[38]. Обучение пациента и регулярность визитов должны осуществляться на постоянной основе для поддержания успешного лечения на протяжении всей жизни болезни без каких-либо ранних симптомов.

Изучается также возможные нейропротекторное действие различных местных и системных препаратов^{[6][39][40][41]}.

• Аналоги простагландинов, такие как латанопрост (Xalatan), биматопрост (лумиган) и травопрост (Travatan), повышают увеосклеральный отток водянистой влаги. Биматопрост также увеличивает губчатый отток.

• Актуальные бета-адреноблокаторы, такие как тимолол, левобунолол (бетаган) и бетаксолол, снижают производство водянистой влаги цилиарным телом.

• Альфа-2-адреномиметики, такие как бримонидин (Альфаган) и Апраклонидин, работает двойным механизмом, снижает производство водянистой влаги и увеличивает увеосклеральный отток.

• Неселективные альфа адрено и симпатомиметики, такие как адреналин, снижает производство водянистой влаги путём сужения кровеносных сосудов цилиарного тела, полезен только при открытоугольной глаукоме. Мидриатический эффект адреналина, однако, делает его непригодным для закрытоугольной глаукомы вследствие дальнейшего сужения увеосклерального оттока (т. е. дальнейшего закрытия трабекулярной сети, которая отвечает за поглощение внутриглазной жидкости).

• Мейотические агенты (парасимпатомиметические), такие как пилокарпин, работает на сжатие цилиарной мышцы, открытие трабекулярной сети и позволяет увеличить отток водянистой влаги. Эхотиофат, ингибитор ацетилхолинэстеразы, используется при хронической глаукоме.

• Ингибиторы карбоангидразы, такие как дорзоламид (Trusopt), бринзоламид (Azopt), и ацетазоламид (диамокс), снижают секреции водянистой влаги путём ингибирования карбоангидразы в цилиарном теле.

Миотики

• Пилокарпин

  • «Пилокарпина гидрохлорид» 1 %, 2 %, 4 % растворы (Россия, Украина),

  • «Изопто-карпин» 1 %, 2 %, 4 % (США),

  • «Офтанпилокарпин» 1 % (Финляндия) и др.

• Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3 % (США)

Симпатомиметики

• Эпинефрин

  • «Глаукон» 1 % и 2 % (США),

  • «Эпифрин» 0,5 %, 1 % и 2 % (США)

• Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1 % (Финляндия)

Простагландины F2 альфа

(препараты усиливают увеосклеральный путь оттока)

• Латанопрост. «Ксалатан» 0,005 % (США),

• Травопрост. «Траватан» 0,004 % (США)

• Тафлопрост. "Тафлотан" 0,015 % (Финляндия)

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости:

Селективные симпатомиметики

• Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125 %, 0,25 %, 0,5 % (Россия)

Селективные α2-адреномиметики

• Альфаган Р (Бримонидина тартрат 0,15 %) США (Allergan)

Бета-адреноблокаторы

Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы

• Тимолол 0,25 %, 0,5 %

  • «Офтан тимолол» (Финляндия),

  • «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия),

  • «Тимогексал» (Германия),

  • «Арутимол» (США),

  • «Кузимолол» (Испания),

  • «Ниолол» (Франция),

  • «Окумед», «Окумол» (Индия),

  • «Тимоптик», «Тимоптик-депо» — пролонгированная форма (Нидерланды)

Селективные (ß1) адреноблокаторы

• Бетаксолол 0,5 %. «Бетоптик» 0,5 %, «Бетоптик С» 0,25 % глазная суспензия (Бельгия)

Ингибиторы карбоангидразы

• Дорзоламид. «Трусопт» 2 % (США), Дорзопт 2 % (Румыния)

• Бринзоламид. «Азопт» 1 % глазная суспензия (США)

Комбинированные препараты:

• Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия

• Фотил (тимолол 0,5 % + пилокарпин 2 %), Финляндия

• Фотил форте (тимолол 0,5 % + пилокарпин 4 %), Финляндия

• Нормоглаукон (пилокарпин 2 % + метипранолол), Германия

• Косопт (дорзоламид 2 % + тимолол 0,5 %), Франция, Дорзопт Плюс (дорзоламид 2 % + тимолол 0,5 %) Румыния

• Азарга (Бринзоламид 1 % + Тимолол 0,5 %), Бельгия «с. в. Алкон-Куврер н. в»