АДАЧА №10

Больнзя 40 пет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.

Вопросы:

1. Какое дополнительное обследование требуется больной?

2. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?

3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной.

4. Какое лечение следует рекомендовать больной?

5. К фоновым заболеваниям шейки матки относят:

Решение.

1. методы иисл: расшир кольпоскопия, цитологич иссл соскобов с шм и шеечного канала; прицельная биопсия;

2. патоморф изм шм: гипер, паракератоз поверхностн клеток, многосл плоск эпителий, окантоз, лейкоцитарно- лимфоцитарная инфильтрация стромы лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шм (гиперкератоз); при цитологич иссл в мазках больш кол-во безядерных клеток плоского эпителия, характ-но наруш проц ороговения, утолщ базального и парабазальн слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо. Эктопия – хар-но налич цилиндрич эпителия на влагалищ части шм, при цитолог иссл соскоба обнаруж пролиферирующий цилиндрич и кубич эпителий, содерж в цитоплазме кл-к крупные и мелкие вакуоли, обнаруж мелкоклет инфильтрац воспалит-го хар-ра. При кольпоскопии – не окраш-ся в коричн цвет. Эрозия шм – уч-к со шм лишен покровного эпителия.

3. вероятн прич заб-ия шм у данной больной: травма в родах (разрывы), при абортах => деформац слиз об-ки шеечного канала; восполит заб-ия шм, нейроэндокринные наруш => эрозии.

4. леч: медикаментозн (деатермокоагуляц – сам груб, делается перед менстр; лазерокоагуляция – реэпителизация ч/з 10-21 день; криодеструкция – прижиг жидким азотом, полн реэпителиз ч/з 2 мес)- после этих методик необх обрабатывать струп (до того покане отпадет) марганцовкой, как струп отпадает обраб шм мазями – метилурациловая, актовегин, исключ полов жизни на вр леч и немедик-ое

5. фонов заболев шм: эндоцервикоз, псевдоэрозия, полип, папилома, простые формы лейкоплакии, гормон эктопия, травматич выворот, эрозия, субэпителиальн эндометриоз, эндоцервицит,.

Задача № 16

У больного М., 47 лет, 5 лет назад удален полностью желудок по поводу рака желудка. Последние годы отмечает похудание, боли в эпигастрии, поносы, отрыжку, жжение в языке, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, потерю веса, затруднение глотания пищи.

Объективно: кожа бледная с желтушным оттенком,язык ярко-красный, сосочки сглажены, отечны. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с иррадиацией на основание сердца на верхушке, тахикардия, умеренная гепатомегалия.

ОАК: эритроциты - 2,1*10¹²/л, Hb - 80 г/л, ЦП - 0,7. Тромбоциты - 180*10⁹/л, лейкоциты - 3,2*10⁹/л, эозинофилы - 1%, п/я - 2%, с/я - 52%, лейкоциты - 45%, СОЭ - 25 мм/ч, ретикулоциты - 0,4%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. В₁₂-дефицитная анемия

2. Железодефицитная анемия

3. Гемолитическая анемия

4. Железоперераспределительная анемия

5. Апластическая анемия

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ.

1. предв – апластич анемия

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. В₁₂-дефицитная анемия: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жали, кольца кебата), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям битлир за счет гемолиза эр.

   2. ЖДА: анемич с-м (анизо и пойкилоцитоз, сниж железа, гемогл, цп, ретикулоцитопения, сниж эр, бледностьс зеленоват оттенком), циркуляторно- гипоксич с-м, дисциркуляторн с-м (одышка, сердцебиен, перебои, тахикард, глухость тонов, сист шум на верх, сниж ад), жел-киш с-м ( аторфия сосочков языка – географич язык, дисфагия, с-мы атрогфич гастрита, извращ вкуса), сидеролпенич с-м (общ слабость, недомогание, изм кожи, волос, ногтей, повыш чув-ть языка, извращение вкуса, дистрофич изм поперечно –полосат мускулат).

   3. Гемолитич анемия: гемолитич с-м (лимонножелтая желтуха, гепатоспленомег, атрофич язвы на голенях), гематологич с-м (нормозромн анемия, ретикулоуитоз до 50-60% ; в костном мозге – раздр красного ростка, макроцитоз), б/х: повыш неконъюгир билируб, повыш уробелина в моче, проба кумбса положит. Кровь : макроцитоз, уменьш диаметра эр, сниж осмотич рез-ти эр.

   4. Железоперераспределит-ая анемия: обусл нар перемещ железа из депо в плазму и далее к эритрокариоцитам; встреч при инфекц восполит заб-ях, сепсисе, tbs, инфекц эндокардит итд; им умер гипохромн хар-р,цп сниж, гемогл сниж умер до 80, норм ур-нь сыворотч железа, сниж общ железосвяз спо-ти сыв-ки крови, ферритин повыш, в костн мозге сниж сидеробластов, призн восп-ия, сидеропенич с-м отсут, положит эфф от леч преп железа отсут

   5. Апластич анемия: налич ф-ов риска (удален полн жел-ок), геморагич с-м (носов кт, гемораг на коже), токсикосептич с-м (пневм, пиелонефр, отиты, ангины), анемич с-м (бледность,сниж эр, лей, тр – панцитопения, нормохромн анемия, гранулоцитопения). В костн мозге – панмиелофтиз – заменение костн мозга жировым, резко повыш соэ.

3. см задачу

Билет № 5

У больного 58 лет 3 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стих­ли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тя­желое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отде­лах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 38,2°С. Лейкоцитов в крови—22х10⁹/л.

I. Укажите наиболее вероятную причину перитонита:

1) Острый панкреатит;

2) Тромбоз мезентериальных сосудов;

3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость;

4) Острый холецистит;

5) Острый аппендицит.

II. Укажите ста­дию перитонита.

III. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать опе­рации?

IV. В чем состоит особенность оперативного вмешательства?

V. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

I. Укажите наиболее вероятную причину перитонита:

5) Острый аппендицит.

II. Укажите ста­дию перитонита.

II стадия - токсическая

Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо Развивается нарушение сознания. мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый.

III. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать опе­рации?

Предоперационная подготовка (2-4 ч): общие гигиенические мероприятия, опорожнение желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом,  катетеризация 2-х вен. А так же:

– устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.

- медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому имеются показания. Метаболический ацидоз (при уровне стандартного гидрокарбоната плазмы ниже 15 ммоль/л и BE ниже 7 ммоль/л) устраняют внутривенным введением 5 % раствора гидрокарбоната натрия (5—7 мл/кг массы тела) и 10 % раствора хлорвда кальция (5 мл 10 % хлорида кальция на 50 мл 5 % гидрокарбоната натрия). При метаболическом алкалозе вводят диакарб с хлоридом калия.

- раннее (кооперационного) начало адекватной антибактериальной терапии. Антибиотики при перитоните начинают вводить еще до хирургического вмешательства и продолжают их введение в послеоперационном периоде. Для достижения быстрого и максимального эффекта антибиотики вводят внутривенно. (цефалоспорины 3-го поколения – цефоперазону – 1 г в/в через 12 ч; цефтазидим – 1-2 г в/в через 8-12 ч; или полусинтетические пенициллины, резистентные к пенициллиназе – Уназину (ампициллину+сульбактаму) – 3 г в/в через 6 ч или фторхинолоны – Таванику (левофлоксацину) – 0,5 г через 12 ч в сочетании с производными нитроимидазола – Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч.

При тяжелых формах - карбапенемов – Тиенама, Меронема или фторхинолонов –Авелокса или цефалоспоринов 4-го поколения – Максипима (цефепима) и др.