1.7. Одновременное (одномоментное) применение вакцин

Одновременное (одномоментное) применение вакцин определяется, как применение более чем одной вакцины в течение одного клинического дня, в разные анатомические места и не комбинированные в одном шприце. Экспериментальные данные и обширные клинические эксперименты обеспечили научную основу для одновременного применения вакцин. Одновременное применение всех вакцин, введение которых желательно для лица во время одного визита, увеличивает вероятность того, что ребенок, подросток или взрослый будет вакцинирован полностью в соответствующем возрасте. Исследование, проведенное во время вспышки кори показало, что приблизительно одна треть случаев кори наблюдалась среди не вакцинированных, но у подлежащих вакцинации детей-дошкольников. Корь у них могла быть предупреждена, если бы комбинированная коревая-паротитно-краснушная вакцина (вакцина MMR) была бы применена во время того визита, когда были введены другие вакцины. Одновременное введение так же крайне необходимо, когда лицо готовится к зарубежному путешествию или когда медицинский работник не уверен, что пациент вернётся для получения дополнительной дозы вакцины.

С некоторыми исключениями одновременное введение наиболее широко используемых живых и инактивированных вакцин вызывает частоту сероконверсии и частоту неблагоприятных реакций подобную тем, которые наблюдаются, когда вакцины применяются отдельно. Рутинное одновременное применение всех соответствующих возрасту доз вакцин рекомендуется детям, у которых нет специфических противопоказаний к введению каждой из этих вакцин во время визита. MMR (Measle-Mumps-Rubella) и ветряночная вакцина могут быть применены одновременно (В России последняя – за счёт средств реципиента). Живая аттенуированная гриппозная вакцина (LAIV – Live, attenuated influenza vaccine), которая в Соединённых Штатах применяется здоровым детям с 2-летнего возраста, как оказалось, не «вмешивается» в иммунный ответ на MMR или ветряночную вакцину, применённые во время того же визита.

Одновременное применение пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV) и инвактивированной гриппозной вакцины установило достаточный антительный ответ без повышения частоты или тяжести нежелательных поствакцинальных реакций. Одновременное применение PPSV и инактивированной гриппозной вакцины рекомендовано для всех лиц, которым показано введение обеих вакцин (A - I).

Столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточная коклюшная (Tdap) и трёхвалентная инактивированная гриппозная (TIV) вакцины могут быть применены одновременно. Гепатитная В вакцина и примененная одномоментно вакцина от жёлтой лихорадки являются такими же безопасными и иммуногенными, как и при раздельном применении. Вакцины от кори и желтой лихорадки могут быть применены безопасно при одном и том же визите без снижения иммуногенности, как при использовании каждой вакцины в отдельности (В – II).

Сведения о возможности одновременного применения вакцин можно почерпнуть из инструкции по применению каждой конкретной вакцины, в которой указано, с какими вакцинами одновременно она может быть введена (категорически, как уже упоминалось, – отдельными шприцами и иглами, в разные места тела). Требование о раздельном введении разных вакцин связано с опасностью манипулирования шприцами и вакцинами, что может привести к техническим ошибкам при проведении вакцинации. Это требование было оставлено в силе ВОЗ даже после того, как было доказано отсутствие инактивации коревой вакцины в смеси с АКДС-вакциной при хранении в течение нескольких дней. Далее приведены некоторые допустимые сочетания вакцинных препаратов для одномоментного введения с доказанной на практике безопасностью.

Таблица 1.4

Допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении (цитируется по В.К. Таточенко, 2008)

Вакцины	Допустимые сочетания
АДС, АДС-М, АД-М	Брюшнотифозная, против желтой лихорадки живая
Антирабическая	Столбнячный анатоксин
Бруцеллезная живая	Против Ку-лихорадки, чумы и туляремии живые
Вакцина Ку-лихорадки живая	Бруцеллезная живая
Гепатит А	Лептоспироз + туляремия
Грипп	Пневмококковая полисахаридная вакцина. Бактериальные лизаты
Против желтой лихорадки живая	АДС, АДС-М, АД-М
Туляремийная живая	Чумная живая (все возрасты), бруцеллезная живая (взролые)
Чумная живая	Бруцеллезная и туляремийная живые

Однако одномоментная вакцинация, решая вопрос о сокращении визитов в офис, отделение ОВП или в поликлинику для проведения вакцинации, не решает вопроса о сокращении количества прививок, то есть инъекций, а это количество чрезвычайно велико, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Так, таблица, в которой приведен перечень прививок у младенцев и детей от рождения до 18 месяцев, позволяет сделать соответствующий подсчет:

Таблица 1.5

Число инъекций в первые 18 месяцев жизни младенца и ребенка при использовании АКДС и моновакцин* (цитируется по Таточенко В.К., 2008)

Возраст (в месяцах)
0	1		2		3		4,5
Все новорожденные (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
ВГВ БЦЖ					ВГВ АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***		АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***
Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
ВГВ БЦЖ	ВГВ		ВГВ		АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***		АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***
Возраст (в месяцах)
6		7–11		12		18
Все младенцы и дети (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
ВГВ АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***		Грипп		Корь Краснуха Паротит Ветряная оспа		АКДС ОПВ (ИПВ) Хиб** Пневмо*** Грипп
Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
АКДС ИПВ Хиб** Пневмо***		Грипп		ВГВ Корь Краснуха Паротит Ветряная оспа****		АКДС ОПВ (ИПВ) Хиб** Пневмо*** Грипп

* Курсивом указаны дополнительные вакцины, которые недавно включены в Национальный календарь профилактических прививок или будут включены в ближайшие годы;

** вакцина от гемофильной инфекции тип b;

*** вакцина против пневмококковой инфекции конъюгированная;

**** вакцина от ветряной оспы.

Приведенный расчет показывает, что большое число инъекций при дальнейшем применении АКДС и других вакцин в виде монопрепаратов будет сдерживать расширение иммунопрофилактики. В развитых странах современный ребенок получает ежегодно 20–30 прививок. Согласно расчетам экспертов ВОЗ, неизбежное расширение национальных календарей прививок с использованием моновакцин повлечет за собой увеличение инъекционной нагрузки в 7–7,5 раз. Это неприемлемо ни с точки зрения безопасности ребенка, поскольку инъекция выступает как сильный стрессовый фактор, ни с точки зрения родителей, которым трудно понять, зачем следует подвергать детей ненужному стрессу в период относительного эпидемиологического благополучия.

Мировая вакцинология видит выход из этой ситуации в замене парентеральной иммунизации на мукозальную – пероральную и интраназальную (однако, это скорее дело будущего) и, главным образом, в конструировании ассоциированных и комбинированных вакцин. Основным выходом из ситуации сегодня является переход на использование комбинированных вакцин, многие из которых (зарубежного производства) уже зарегистрированы в России.