10. Неблагоприятные поствакцинальные реакции

Неблагоприятные реакции – это нежелательные эффекты (события), которые появляются после вакцинации. Вакцинальные неблагоприятные реакции классифицируются как:

1. Местные

2. Системные

3. Аллергические

Локальные реакции, например, покраснение, отёчность тканей в месте введения, обычно бывают наименее тяжелыми и наиболее частыми. Системные реакции, например, лихорадка, недомогание, головная боль и др., появляются реже, чем местные реакции и тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия). Тяжелые неблагоприятные реакции при введении современных вакцин являются крайне редкими.

Синкопе (вазовагальные или вазодепрессивные реакции) могут появиться после вакцинации и наиболее типичны для подростков и молодых взрослых, склонных к вегетативной дистонии. В 2005 году система сообщений о неблагоприятных вакцинальных последствиях, существующая в США – VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), выявила тенденцию к увеличению сообщений о синкопе, которые совпали с лицензированием трех вакцин для подростков: против человеческого папилломавируса (HPV), четырёхвалентной менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) и комбинации столбнячного, уменьшенного дифтерийного анатоксина с бесклеточным коклюшным компонентом (Tdap). Из подробных отчетов, касающихся подростков, выявлен риск развития серьезных вторичных повреждений, включая переломы костей и церебральные кровоизлияния.

10.1. Предупреждение и помощь при неблагоприятных поствакцинальных реакциях. Польза риск информации:

Медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, должен обладать соответствующими возможностями, чтобы предупредить повреждения, если у пациента появились слабость и/или головокружение или он утрачивает сознание. Подростки или взрослые должны лежать во время введения вакцины. Вакцинальный провайдер, особенно когда вакцинируются подростки, должен обеспечить наблюдение за пациентом, лежащим или сидящим, в течение 15 минут после введения вакцины, чтобы уменьшить риск повреждения от падения. Если синкопальное состояние развилось, пациент должен наблюдаться до исчезновения симптомов.

Любая реакция, в том числе легкая, возникшая на введение вакцины, должна быть зарегистрирована в соответствующем медицинском документе реципиента. Речь об осложнениях вакцинации пойдет далее.

Родители и законные представители младенцев и детей, подростки и взрослые реципиенты должны быть информированы о пользе и риске от вакцинации языком, доступным вакцинируемому с учетом его образовательного уровня. Благоприятная обстановка для вопросов должна быть создана перед каждой вакцинацией. Дискуссия о пользе и риске от вакцинации – обычное дело в медицинской практике, требуемое законом.

Помощь при острых вакцинальных реакциях:

Хотя острые анафилактические реакции при вакцинации редки, их немедленное начало и жизнеугрожающая природа требуют, чтобы весь персонал был обучен распознаванию и помощи при анафилактических реакциях. Кабинет, где проводится вакцинация, должен был снабжен всем необходимым оборудованием и оснащением для оказания полного объема неотложной помощи.

Все медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны быть хорошо знакомы с планом оказания неотложной помощи, имеющемся в офисе врача общей практики или прививочном кабинете поликлиники или другого учреждения, где разрешено проведение вакцинации, и должны быть регулярно сертифицированы в умении проводить кардиопульмональную реанимацию. Адреналин и оснащение для поддержания проходимости дыхательных путей должны быть доступны для немедленного использования. Анафилаксия обычно начинается через несколько секунд – несколько минут после введения вакцины. Чем раньше появились симптомы анафилаксии, тем она тяжелее. Быстрое распознавание и раннее начало лечения требуются для предупреждения возможного прогрессирования и кардиоваскулярного коллапса. Если появляются краснота, отек лица, уртикарии, зуд, гиперемия слизистой рта и глотки, озноб, диспноэ или другие признаки и симптомы анафилактической реакции (аллергической реакции немедленного типа), пациент должен быть немедленно перемещен в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, если последнее возможно. Применение адреналина является средством выбора, поскольку адреналин является ингибитором всех анафилотоксинов (медиаторов аллергической реации немедленного типа). При необходимости должны быть введены и другие лекарственные средства (антигистаминные и кортикостероиды, которые представлены в Таблице 10.1. (Таблица 10.1. заимствована из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP, 2011 года).

Таблица 10.1

Лечение анафилаксии у детей и взрослых лекарственными средствами, применяемыми внутримышечно или орально (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г.)

Лекарства	Дозирование
Дети
Первичный режим
Адреналин 1:1000 (водный раствор) (1 мг/мл)*	0,01 мг/кг до 0,5 мг (ввести 0,01 мл/кг/доза до 0,5 мл) В/м, повторять каждые 10−20 минут до 3 доз
Вторичный режим
Дифенилгидрамин	1−2 мг/кг орально, внутримышечно или внутривенно, каждые 4−6 часов (100 мг – максимальная единичная доза)
Гидроксизин	0,5−1,0 мг/кг орально, внутримышечно каждые 4−6 часов (100 мг – максимальная единичная доза)
Преднизолон	1,5−2,0 мг/кг орально (60 мг – максимальная единичная доза); кортикостероиды используются так долго, как нужно. При невозможности орального введения кортикостероидов, они применяются внутривенно в той же дозе. По улучшении состояния следует перейти на оральный приём.
Взрослые
Первичный режим
Адреналин 1:1000 (водный раствор)*	0,01 мг/кг до 0,5 мг (ввести 0,01 мл/кг/доза до 0,5 мл) внутримышечно, повторять каждые 10−20 минут до 3 доз
Вторичный режим
Дифенилгидрамин	1−2 мг/кг до 100 мг внутримышечно или орально, каждые 4−6 часов
Сокращения: IM − внутримышечно; IV − внутривенно. Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009:66−7; Immunization Action Coalition. Medical management of vaccine reactions in adult patients (available at www.immunize.org/catg.d/p3082.pdf); and Mosby's Drug Consult. St. Louis, MO: Elsevier; 2005. * Если агент, вызывающий анафилактическую реакцию, был применен в инъекции, адреналин может быть впрыснут в то же самое место, чтобы заместить абсорбцию вакцины.

Могут быть необходимы поддержание проходимости дыхательных путей и применение кислорода. После стабилизации состояния пациента должно быть сделано всё для немедленного перевода пациента (при отсутствии противопоказаний к транспортировке) в отделение неотложной терапии для дополнительной оценки и лечения. При наличии противопоказаний к транспортировке реанимационная бригада (для младенцев и детей – детская реанимационная бригада) должна быть вызвана на место для продолжения реанимационной помощи и приведения пациента в транспортабельное состояние.