Состояния или медикаменты, которые могут вызвать иммунодефицит

Аспления и использование кортикостероидов или определенных лекарств, имеющих иммуносупрессивный потенциал, предполагаются в качестве причины некоторой степени нарушения иммунокомпетентности.

Анатомическая и функциональная аспления

Лица с анатомической аспленией (например, хирургическое удаление или врожденное отсутствие селезенки) или функциональной аспленией (появляющейся, например, у лиц с серповидно-клеточной анемией) имеют повышенный риск инфекций, обусловленных инкапсулированными бактериями, особенно S. pneumoniae (Рneumococcus), N. meningitidis (Мeningococcus) и Hib. Дети менее 5-летнего возраста с анатомической или функциональной аспленией, должны получить соответствующую возрасту серию PCV. Лица в возрасте ≥2 лет должны получить 2 дозы PPSV, отделенные 5 годами ((B – I)).

Менингококковая вакцина также рекомендуется для лиц с анатомической или функциональной аспленией. Специфическая MCV4 (Menactra), одобренная для лиц в возрасте 2−55 лет – это рекомендованная вакцина для этой возрастной группы, если отсутствуют противопоказания. Другая MCV4 (Menveo) одобрена только для возраста 11–55 лет. Лица в возрасте ≥56 должны получать MPSV4. Течение иммунной реакции после вакцинации менингококковой вакциной у этой группы пациентов в настоящее время неопределённо; однако на основе серологического тестирования с недавно лицензированной методикой, ревакцинация рекомендуется для лиц с постоянно высоким риском. 3-летний интервал до следующей дозы рекомендован для детей с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте 2–6 лет. 5-летний интервал рекомендован для лиц с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте ≥7 лет.

Нет никаких данных об эффективности, на которых могла бы базироваться рекомендация об использовании вакцины для более старших детей и взрослых с хроническими состояниями, которые связаны с увеличением риска гемофильной инфекции типа b. Применение одной дозы такой Hib вакцины у этих пациентов, которые прежде не получали Hib вакцину, не противопоказано (С – III).

Пневмококковая, менингококковая и Hib вакцинация должна быть проведена, если возможно, по крайней мере, за 14 дней до частичной спленэктомии. Если вакцинация не проведена перед операцией, она должна быть осуществлена после процедуры так скоро, как только стабилизируется состояние пациента.

Кортикостероиды

Доза систематически потребляемых кортикостероидов и продолжительность их применения, необходимые для подавления иммунной системы лиц, иммунокомпетентных во всех других отношениях, не определены точно. Кортикостероидная терапия не является противопоказанием для применения живых вирусных вакцин, когда применение кортикостероидов 1) кратковременно (например, менее <14 дней); 2) применяется доза от низкой до умеренной (<20 мг для преднизолона или эквивалентная доза для других кортикостероидов в день; 3) длительное, но через день использование коротко-действующих препаратов; 4) поддержание физиологических доз (заместительная терапия); или 5) топическое (на кожу или слизистые глаз), ингаляционное или внутрисуставное, бурсальное или сухожильное введение (С – II). Не представлено никаких доказательств более тяжелых реакций на живые аттенуированные вирусные вакцины у лиц, получающих кортикостероидную аэрозольную терапию, и такая терапия – не причина для отсрочки вакцинации. Хотя иммуносупрессивный эффект лечения стероидами варьирует, большинство врачей рассматривают дозу, эквивалентную или ≥2 мг/кг, или ≥20 мг/день для преднизолона, или эквивалентную дозу другого кортикостероида для лица весом более 10 кг, которая применяется в течение ≥14 дней, как достаточную иммуносупрессивную, для постановки вопроса о безопасности вакцинации живыми вирусными вакцинами (С – II). Кортикостероиды, используемые в бόльших, чем физиологические дозах, также могут снизить иммунный ответ на вакцины. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны отсрочить вакцинацию живыми вирусными вакцинами, по крайней мере, на 1 месяц после прекращения высоко-дозной терапии всасываемыми кортикостероидами системного действия в течение >14 дней.

Другие иммуносупрессивные лекарственные средства

Когда возможно, врачи должны применять все показанные вакцины всем лицам перед началом химиотерапии, перед лечением другими иммуносупрессивными средствами и перед лучевой терапией или спленэктомией. Лица, получающие химио- или лучевую терапию при лейкемии и других гематопоэтических опухолях, при солидных опухолях, или после цельно-органной трансплантации, должны рассматриваться в качестве лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Живые аттенуированные вакцины не должны применяться, по крайней мере, в течение 3 месяцев после иммуносупрессивной терапии. Доза инактивированных вакцин, применённых по необходимости во время химиотерапии, должны быть признаны невалидными и повторены после восстановления иммунологической реактивности. Обычно предполагается, что дети, получающие химиотерапию при лейкемии, лимфоме, других злокачественных опухолях или лучевой терапии, могут сохранить иммунную память после лечения, хотя ревакцинация обычными детскими вакцинами после химиотерапии во время острой лимфобластной лейкемии может быть показана (С - I). В общем, ревакцинация лиц после химио- или лучевой терапии рассматривается как необходимость, если предшествующая вакцинация проводилась до терапии. Оценка уровня иммунной памяти и необходимости ревакцинации должны быть сделаны лечащим врачом.

Инактивированные вакцины могут быть применены в течение низко-дозной терапии или поддерживающей терапии иммуносупрессивными лекарствами. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин в течение такой терапии неизвестна. Врачи должны тщательно взвесить риск и пользу использования инъекционных живых вакцин взрослым пациентам, получающим низко-дозную терапию при хронических аутоиммунных заболеваниях. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин, примененных конкурентно с рекомбинантными человеческими иммунными медиаторами и иммуномодуляторами, неизвестны. Данные, что использование терапевтических препаратов моноклональных антител, особенно фактора некроза опухоли, адалимумаба, инфликсимаба и этанерсепта, вызывает реактивацию латентной туберкулезной инфекции и заболевания туберкулёзом и предрасполагает лиц к другим оппортунистическим инфекциям, наводят на мысль о предосторожности в использовании живых вакцин у пациентов, получающих эти лекарства. До того, как дополнительная информация станет доступной, отмена живых аттенуированных вакцин в течение интермиттирующей низко-дозной химиотерапии или другой иммуносупрессивной терапии благоразумна, пока в ходе серьёзных исследований не будет доказано превышение пользы вакцинации над гипотетическим риском неблагоприятных реакций после вакцинации (С - II).