4.2. Конкурентное применение антимикробных агентов и вакцин

С несколькими исключениями использование антимикробных агентов не является противопоказанием к вакцинации. Антимикробные агенты не влияют на ответ на живые аттенуированные вакцины, за исключением живой оральной Ty21a тифозной вакцины, и не оказывают эффекта на инактивированные рекомбинантные, субъединичные или полисахаридные вакцины и анатоксины. Ty21a тифоидная вакцина не должна применяться у лиц, получающих антимикробные агенты в течение 24 часов после последней дозы антимикробных средств. Если возможно уклониться от потенциального снижения эффективности вакцины, применение антибактериальных средств не должно начинаться или возобновляться в течение 1 недели после последней дозы Ty21a.

Противовирусные лекарства, используемые для лечения или профилактики гриппозной вирусной инфекции не влияют на ответ на инактивированную гриппозную вакцину. Однако живая аттенуированная гриппозная вакцина не должна применяться в течение 48 часов после прекращения терапии противовирусными гриппозными лекарствами. Если возможно избежать потенциального снижения эффективности вакцины, антивирусные лекарства не должны применяться в течение 14 дней после применения LAIV (исследования проведены в США, но могут быть интерполированы на российскую живую гриппозную вакцину для интраназального применения). Активные антивирусные лекарства против герпесвирусов (например, ацикловир или валацикловир) могут уменьшить эффективность живых аттенуированных ветряночных и герпес-zoster вакцин. Лечение этими лекарствами, если возможно, не должно продолжаться, по крайней мере, 24 часа перед применением вакцины, содержащей вирус опоясывающего лишая, включая zoster-вакцину.

Отсрочка использования или продолжения антивирусной терапии распространяется на 14 дней после вакцинации. Нет никаких данных, подтверждающих, что обычно используемые противовирусные средства могут влиять на ротавирусную вакцину или MMR, точно так же, как нет данных о сохранении эффективности этих вакцин на фоне их применения.

4.3. Скрининг на туберкулез, тест кожной реактивности и вакцинация

Корь, тяжелая острая или хроническая инфекция, ВИЧ-инфекция и нарушение питания могут вызвать отчётливое анергическое состояние, в течение которого туберкулёзный кожный тест (TST) может давать ложно-положительную реакцию. Хотя любая живая аттенуированная коревая вакцина теоретически может угнетать TST-реактивность, степень супрессии, вероятно, меньше, чем та, которая появляется в результате острой инфекции, развившейся при инфицировании диким типом коревого вируса. Хотя рутинное TST-скринирование всех детей давно не рекомендуется, TST-скринирование иногда необходимо (например, при уходе за детьми, при поступлении в школу, или работникам здравоохранения) в то самое время, когда применяется содержащая коревой вирус вакцина.

TST и вакцина, содержащая коревой вирус, могут быть применены во время одного и того же визита (предпочтительный выбор). Одновременно применяемые TST и вакцина, содержащая коревой вирус, не интерферируют с прочтением TST-результата в течение 48–72 часов и гарантируют, что лицо получило эффективную коревую вакцину.

Если вакцина, содержащая коревой вирус, применена недавно, TST скрининг должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Отсрочка в проведении TST устраняет беспокойство всякой теоретической, но транзиторной супрессии TST-реактивности от вакцины.

TST-скрининг может быть произведен и оценен перед применением вакцины, содержащей коревой компонент. Этот выбор менее всего предпочтителен, так как отсрочивает получение коревой вакцины. Если есть подозрение о наличии туберкулеза у лица, подлежащего вакцинации, следует не только воздержаться от MMR вакцинации перед TST; пока лечение не будет начато, лицо с активным туберкулезом, страдающее среднетяжелой или тяжелой формой болезни не должно получить MMR вакцину. При обычной ситуации скрининга, в которой туберкулез не подозревается, TST может быть применен одновременно с живой вакциной или отложен на 28 дней после вакцинации (В – I).

Не существует никаких данных, рассматривающих возможную степень TST-супрессии, которая может быть связана с другими живыми аттенуированными вирусными вакцинами (например, вакциной против ветряной оспы или желтой лихорадки). Однако в отсутствие данных следующие рекомендации для вакцины с коревым компонентом, когда планируется TST-скрининг и применение других живых аттенуированных вакцин, благоразумны. Если благоприятная возможность для вакцинации упущена, вакцинация не должна быть отсрочена только из-за этих теоретических обсуждений. Из-за такого же беспокойства об оспенной вакцине и TST-супрессии TST не должен производиться до истечения 4 недель после вакцинации от оспы (В – I).

Интерферон-гамма разрешающий анализ (The interferon-gamma release assay – IGRA) требует только одного визита для выполнения и менее чувствителен к действию предшествующей БЦЖ-вакцинации. Более специфические тесты для диагностики туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции были лицензированы в 2005 году. Подобные координирующие инструкции, которые определяют интервал между живыми вакцинами и TST и применимы к IGRA (например, 28 дней между живой вакциной и IGRA, если они не производятся в один и тот же день), так как IGRA (подобно TST) может быть угнетена иммунологическими механизмами.

Потенциальная возможность TST вызывать усиление результата должна быть рассмотрена у взрослых, которые могут иметь латентный туберкулез и имеют отрицательный начальный TST. Для определенных ситуаций рекомендуется двух-шаговый туберкулиновый тест. Поскольку этот тест состоит из двух TSTs (или TST следует за IGRA), отделенных интервалом в 1–3 недели; имеются более длительные интервалы времени, в течение которых репликация живой вакцины может угнетать реактивность. Если применяется живая вакцина, первая доза двух-шагового TST должна быть отсрочена на 4 недели, и если дополнительные дозы живых вакцин показаны после этого, они должны быть отложены до второй TST (или IGRA после начальной TST). TST или IGRA реактивность в отсутствие заболевания туберкулезом не является противопоказанием для применения любой вакцины, включая живые аттенуированные вирусные вакцины. Заболевание туберкулезом – не противопоказание для вакцинации, если только лицо не больно умеренно или тяжело. Хотя нет сообщений об исследованиях по поводу эффекта MMR вакцины на лиц с не лечённым туберкулезом, существует теоретическая основа для беспокойства, что коревая вакцина может обострить туберкулезное заболевание. В результате этого перед применением MMR лицам с не лечённым активным туберкулезом рекомендуется начать противотуберкулезную терапию.

Рассмотрение возможности конкурентной иммуносупрессии (например, иммуносупрессия вызванная ВИЧ-инфекцией) – также целесообразное действие перед применением живых аттенуированных вакцин.