Заболевания век, слезных органов и конъюктивы. Клиника, диагностика, лечение.

Вспомагательные органы глаза:

- веки

- коньюктива

- слезный аппарат

- наружные мышцы глазного яблока

- фасция глазницы

- слезоотводящие пути

- слезные точки

- слезные канальцы

- носослезный канал

Заболевания век:

1. Аномалии развития

2. Воспалительные

3. Дегенеративные

4. Аллергические

Аномалии развития век:

Анкилоблефарон – частичное или полное сращение верхних и нижних век в виде кожных пластинок.

Колобома – дефект всех тканей в виде треугольной или округлой выемки (чаще на верхнем веке).

Микроблефарон – укорочение век, вследствие чего не закрывается глазная щель.

Эпикантус – двусторонняя складка в области внутреннего угла глаза.

Птоз – опущение верхнего века.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы около луковицы.

Клиника: начинается локальной гиперемией, отеком в области одной ресницы. Воспалительный фокус проявляется резко выраженной болезненностью. На 2-3 день появляется гнойное расплавление и верхушка приобретает желтоватый оттенок (головка). На 3-4 день гнойник вскрывается, гной изливается, боль стихает. Если воспаление возникает в области наружного угла глаза, то возникает сильный отек из-за нарушения лимфообращения.При часто рецидивирующих ячменях надо проверять кровь на сахар (сахарный диабет).

Внутренний ячмень вскрывается в коньюктивальный мешок.

Осложнения:

• Флегмона орбиты

• Тромбофлебит орбитальных вен

• Внутричерепные осложнения – тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит

• Сепсис

Абсцесс и флегмона века

Ограниченное или разлитое гнойное инфильтративное воспаление тканей век.

Этиология: инфицирование раны кожи века, ячмень, фурункул, язвенные блефариты, общие инфекционные заболевания (вследствие метастатических отсевов).

Клиника: резко выраженная гиперемия века и отек его, глазная щель сомкнута. Часто повышается температура тела, на 2-4 день может появиться флюктуация, затем абсцесс вскрывается.

Лечение:

• Выдавливать воспалительный фокус ни в коем случае НЕЛЬЗЯ!

• Тушировать область инфильтрации этиловым спиртом 70˚

• Растворы антибиотиков (цилоксан, флоксал,тобрекс и др.), Sol. Sulfacilinatrii 30% закапывать в глаз 4-6 р/день.

• Внутримышечно антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды.

• При флюктуации – вскрытие и дренирование.

• Сухое тепло, УВЧ, тубусный кварц.

• Не использовать влажные виды – компрессы, примочки и т.д. (при использовании, например, примочек с чаем – возникает мацерация и идет дальнейшее распространение процесса).

• Глазная мазь с антибиотиками (флоксал мазь, левомицетиновая, эритромициновая).

• При рецидивирующем течении ячменя – аутогемотерапия, витамины С и В, внутрь антибиотики и сульфаниламиды.

Блефарит.

Блефарит- воспаление краев век.

Виды блефарита:

• простой - покраснение края века, утолщенность, тяжесть в глазах, иногда зуд, утомляемость.

• чешуйчатый;

• язвенный - язвочки, покрытые гнойной коркой, после рубцевания может наблюдаться рост ресниц во внутрь - трихиаз.

Лечение:

Выявление и устранение причины, массаж век, туалет края век 1% раствором брилиантовой зелени, 5-10% спиртовым раствором календулы, применение дезинфицирующих капель и мазей в конъюктивальный мешок, витамины, аутогемотерапия.

БЛЕФАРИТЫ – хроническое воспаление краев век.

1. Простой блефарит (утолщение и покраснение краев век).

2. Чешуйчатый блефарит (гиперемия, кожа век и ресницы покрыты чешуйками как отрубями).

3. Язвенный блефарит (корки на краю века, под ними язвочки, точечные абсцессы вокруг оснований ресниц).

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БЛЕФАРИТОВ:

• Общие заболевания (анемия, сахарный диабет, др. эндокринные и обменные поражения, авитаминозы, хронические болезни ЖКТ глистные инвазии).

• кариес

• хроническое воспаление придаточных пазух носа

• хронический тонзиллит

• некоррегированные аномалии рефракции, астигматизм, аметропия

• неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, загрязнение воздуха

• Демодекоз век

Халазион

Халазион – хроническое пролиферативное воспаление желез хряща века. Часто – результат закупорки мейбомиевой железы и пролиферативного воспаления.

Клиника: процесс протекает почти безболезненно. Характерно образование в толще хряща плотного узелка, который может увеличиваться в размерах. Если узелок находится ближе к наружной поверхности века, то в этом случае просматривается локальная выпуклость века. Со стороны коньюнктивы отмечается беловато-желтое содержимое халазиона. Могут наблюдаться как одиночные, так и множественные халазионы.

Лечение: применение препаратов рассасывающего действия. При длительном течении болезни и крупных размерах халазиона показано хирургическое лечение.

Аллергический дерматит кожи век.

Этиология: местное применение глазных каплей и мазей (антибиотики, дикаин, атропин и пр.), средства косметики (тушь), химические вещества на производстве и в быту. Часто для выявления причины ставят кожные пробы.

Клиника: резко выраженный отек кожи века, гиперемия, сочетается с аллергическим коньюктивитом. Кожа век может быть сухой или мацерированной, появляются мелкие пузырьки, которые лопаются с выделением серозной жидкости.

Лечение:

• Определить и устранить аллерген;

• Местно - кортикостероиды в мазях: 0.5% гидрокортизоновая мазь, 0.5% преднизолоновая мазь;

• Десенсибилизирующая терапия (внутрь) - цетрин, лоратадин, супрастин.

Демодекоз глаз

Распространенность:

• В 81,7 – 92% случаев блефаро-коньюнктивиты являются демодекозными(Гумерова Е.И., 2003; Розко Т.Е., 2003).

• Demodex обнаруживается в 66% сл. множественных халязионов, в 75% эписклеритов, в 63,6 % краевых кератитов (Азнабаев М.Т., МальхановВ.Б., Гумерова Е.И., 2002).

• Demodex открыт в 1846 г. Bergerin, впервые описан G. Simon в 1942 г. Существует 2 подвида человеческого демодекса:

1. D. folliculorum – обитает в волосяных фолликулах, имеет удлиненное тело и достигает 0,27-0,48 х 0,048 х 0,064 мм,

2. D. brevis – в сальных железах, мейбомиевых железах и железах Цейса, в 2 раза меньше за счет укороченного брюшка.

У обоих видов самцы меньше самок. Тело клеща покрыто прозрачной хитиновой оболочкой и состоит из слитых в единое целое гнатосомы (головной конец, подосомы (грудь) и опистосомы (брюшко). Гнатосома имеет треугольную форму, крупная, сплюснута в дорсовентральном направлении. Состоит из ротового отверстия, ротовых органов и слюнных желез. Ротовой аппарат – колюще-режуще-сосущего типа. Демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток (прокалывает оболочку и высасывет цитоплазму).

Подосома – наиболее массивная центральная часть тела несет на себе 4 пары коротких трехчленных ног, на конце которых имеется по 2 коготка. Короткими ножками клещ не может держаться за ресницу, поэтому приклеивается к ней с помощью сального секрета. Клещи совершают медленные движения ножками, боковые и продольные движения брюшком. Скорость движения – 8 – 16 мм/час.Опистосома – имеет поперечную исчерченность. На ее дорсальной поверхности расположены половые органы. Часто конец опистосомы выступает на поверхности кожи у основания ресниц. В период яйцекладки при крупном увеличении у самки можно увидеть одно яйцо.

Жизненный цикл клещей (15 дней)

1 фаза – яйцо (сердцевидной формы с конусовидным придатком 0,08х0,05 мм.

2 фаза – личинка (прозрачное длинное тело с расширенным грудным отделом и развитым ротовым аппаратом).

3 фаза – нимфа 1 (протонимфа) –покрыта более плотным хитиновым покровом.

4 фаза – нимфа 2 (дейтонимфа) –отличается от имаго только отсутствием признаков полового диморфизма.

5 фаза – половозрелая особь (имаго).

Патогенез демодекоза.

Пусковые факторы:

1. Нарушение биоценоза кожи век, вчастности симбиоза клещей с коринебактериями и условно-патогенной микрофлорой.

2. Застой содержимого сальных и мебомиевых желез.

3. Длительное раздражение нервно-рецепторного аппарата волосяных фоликулов ведет к дистрофии эпителия и усилению патогенности стафилококков.

4. Демодекс способствует распространению и размножению патогенных микробов, вирусов, грибов, риккетсий за счет «иммунного прилипания», обусловленного иммуноглобулиновым покровом на его оболочке, повышает устойчивость бактерий к антибиотикам.

Классификация демодекоза.

1. Кожная форма

2. Глазная форма

3. Смешанное поражение (у 15% больных демодекозом кожи обнаружено клещевое поражение глаз, а в 60% случаев демодекозный блефарит сочетается с демодекозом кожи лица).

Основными кожными элементами являются: эритема, телеангиэктазии, мелкофолликулярное и крупнопластинчатое шелушение, различной величины красноватого цвета папулы и пустулы. У молодых – угревая сыпь, гнойно-геморрагические пустулы, после 40 лет – красным дермографизмом в области лба и щек, единичными пустулами, в старческом возрасте – шелушением, телеангиэктазиями, пятнистой эритемой кожи лица.

Классификация демодекоза глаз(разработана Н.Д. Зацепиной, (1979) и дополненная Ю.Ф. Майчуком (1985).

1. Бессимптомное носительство (возможны клинические проявления при сезонных обострениях)

2. Стертые формы (хр. блефарит или хр. блефаро-коньюнктивит без выраж. клинической симптоматики с многочисленными субъективными жалобами)

3. Демодекозныйблефароконьюнктивит: не осложненный или осложненный (вторичное инфицирование, аллерг. реакции, рец. халазионы и др.)

4. Демодекозныйэписклерит (диффузное расширение эписклеральных сосудов, очаговая гиперэмия, узелковые инфильтраты)

5. Демодекозный кератит: (краевой, поверхностный, стромальный.

6. Демодекозный иридоциклит.

Классификация демодекоза глаз(по М.Т. Азнабаеву, В.Б. Мальханову, Е.И. Гумеровой (2004).

Форма 1 – Демодекозныйблефароконьюнктивит

Далее классифицируют по течению:

1. Стертое

2. Неосложненное

3. Осложненное течение (халазионом, ячменем, мейбомиитом, синдромом сухого глаза, эписклеритом, кератитом и др.)

4. Демодекозныйблефароконьюнктивит, протекающий в сочетании с другими ВЗПОГ (бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией) или глазным аллергозом)

Демодекозныйблефароконъюнктивит, стертое течение.

Субъективные ощущения преобладают над объективными. Жалобы на зуд, «ползание мурашек», пощипывание, жжение, усиливающееся после воздействия тепла, вязкое, клейкое отделяемое по утрам. Объективно выявляют скудное пенистое отделяемое по углам глаз, признаки мейбомиита, легкую гиперемию и фолликулярную гиперплазию коньюнктивы век.

Демодекозныйблефароконъюнктивит, неосложненное течение.

Характерно изменение ресничного края век: гиперемия, утолщение ресничного края век, пенистое отделяемое, расширение устья мейбомиевых желез, пробки в них, инфаркты и конкременты. В результате панкератоза образуются чешуйки и корочки, которые лежат на краях век.

Клещи Demodexfolliculorum на эпилированных ресницах

1 – клещи,

2 – волосяные луковицы,

3 – муфта у корня ресницы

Ресницы – атрофия луковицы, истончение волоса у волосяного фолликула, шейки луковиц разъедены и истончены, стержни имеют чешуйчатые неровности, шероховатости, участки депигментации, муфтообразные утолщения.

Демодекозныйблефароконъюнктивит,осложненныйкраевым кератитом.

Поражение роговицы – от 1,9 – 20% больных. Преобладают трофические нарушения в поверхностных слоях роговицы. Основные формы кератита при ДБК:

1-краевые,

2-поверхностные,

3-стромальные.

Характерны сравнительно небольшая болезненность, малая реактивность, редкое вовлечение в процесс сосудистой оболочки, ареактивное течение.

ДБК в сочетании с инфекцией коньюктивальной полости.

• Сочетание стертого течения демодекозногоблефароконъюктивита с аденовирусной инфекцией.

• Демодекозныйблефароконъюктивит осложненный стафилококовой инфекцией.

ДБК, протекающий в сочетании с другими ВЗПОГ.

• Себорейный блефарит.

• Блефароконъюнктивит при псориазе, осложненный эписклеритом.

Лечение демодекоза (1).

1. Совместно с дерматологом

2. Учитывая жизненный цикл клеща,

не менее 4-6 недель

3. На первом месте – акарицидные мероприятия.

В дерматологии применяют: йод, спиртовые

растворы анилиновых красителей (бр. зеленый или

метил.синий), препараты серы, деготь, ихтиол (3-5% серно-дегтярная или серно-ихтиоловая мазь), 10-20% бензил-бензоат, салициловая кислота, инсектициды, растительные препараты (календула, эвкалипт, касторовое масло, каланхое) а так же метронидазол (мазь, гель), орнидазол.

Лечение демодекоза (2).

Акарицидные мероприятия в офтальмологии:

Туалет краев век - обезжиривание путем смазывания ресн. краев век

- спирто-эфирной смесью,

- спиртовыми настойками календулы или эвкалипта,

- водным раствором детского шампуня,

-20% бензил-бензоатом,

-10% р-ром натрия тиосульфата и водным настоем пижмы

-Р-ром хлоргексидина в 70% спирте (АХД-2000)

-Пиретороидами –перметином и амитразилом

2. Смазывание ресничного края век антихолин-эстеразными препаратами (парализуют двигательную и дыхательную мускулатуру клещей (физостигмин, 0,02% фосфакол, 0,01% армин, 0,5 тосмилен, 1,5 – 3% раствор изоптокарбохола, 4% гель пилокарпина)

3. Нанесение акарицидных мазей

- цинк-ихтиоловая глазная мазь

- блефарогель1 и 2 (гиалуроновая кислота, алое Вера и препараты серы)

- «Демалон» - (метронидазол, биологически активные субстанции из роговицы животных, мазевые компоненты).

Заболевания слезного аппарата

Острый дакриоаденит.

Обычно является осложнением общих инфекций (грипп, ангина, корь, брюшной тиф и др). Процесс чаще односторонний. В области верхне - наружной части верхнего века наблюдается отечность и гиперемия, веко опускается, приобретает S-образную форму. При пальпации резкая болезненность.

Дакриоаденит новорожденных.

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек отделяемое.

Лечение - массаж для разрыва желатиноподобной пленки в носослезном канале, промывание носослезного канала, зондирование носослезного канала.

Дакриоцистит (воспаление слезного мешка).

Острый дакриоцистит.

Проявляется нарушением слезоотделения, слезотечения. Застой слезы создает условия для проникновения инфекции - появляется гнойное отделяемое из глаз. Острый дакриоцистит часто развивается на фоне хронического дакриоцистита. При переходе гнойного воспаления на окружающую клетчатку развивается флегмона слезного мешка. Возникает из-за нарушения проходимости носослезного протока, который проводит слезную жидкость в носовую полость. В мешке скапливаются патогенные бактерии, и развивается воспаление. Дакриоцистит может быть острым или хроническим. Лечение - хирургическое (дакриоцисториностомия).

Признаки дакриоцистита

• Обычно возникает с одной стороны

• Невыносимое слезотечение

• Болезненность, покраснение и отек во внутреннем углу глаза

• Отделяемое из глаза

• Гнойные выделения из слезного мешка в конъюнктивальную полость не только создают дискомфорт, но и снижают трудоспособность. Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста - от 30 до 60 лет. У женщин дакриоцистит встречается в 7-8 раз чаще, чем у мужчин

Патогенез дакриоцистита

Длительное набухание слизистой оболочки носа, гипертрофия носовых раковин или полипоз носа и придаточных пазух механически суживает просвет носослезного протока, вызывая венозно-лимфатический стаз, создавая условия для развития вирулентной микрофлоры в слезоотводящих путях. Чаще всего при дакриоциститах обнаруживают пневмо-, стафило- и стрептококки, однако встречаются и палочки Пфейффера, пневмобациллы Френкеля и Фридлендера, кишечная палочка, грибки и т.д.

Клиника

Появление упругой флуктуирующей припухлости у внутреннего угла глазной щели, ниже медиальной связки.

При надавливании на эту припухлость из слезных точек выделяется слизь или гной; реже содержимое слезного мешка опорожняется в нос по протоку. При длительном заболевании хроническим дакриоциститом может возникнуть значительное расширение слезного мешка (эктазия) с деформацией внутреннего угла глазной щели.

Клинические формы дакриоцистита

• Острый дакриоцистит

• Хронический дакриоцистит:

а) катаральный простой;

б) катаральный эктатический;

в) гнойный эктатический - эмпиема слезного мешка;

г) гнойный, осложненный флегмоной (флегмона слезного мешка);

д) стенозирующий (сухой, адгезивный);

По этиологическим факторам дакриоцистит может быть:

- бактериальный (пневмококковый, стафилококковыый, стрептококковый, дифтерийный, туберкулезный, сифилитический и др.);

- вирусный (герпес-вирусный, аденовирусный);

- хламидийный;

- микотический;

- паразитарный;

- вызванный инородными телами;

- посттравматический.