Аномалии родовой деятельности

Классификация аномалий родовой деятельности

Предложено значительное число классификаций сократительной деятельности матки. Широкое распространение получила классификация, усовершенствованная Е.А.Чернуха (1999).

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности: первичная, вторичная; (слабость потуг первичная и вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4. Дискоординированная родовая деятельность:

• дискоординация,  

• гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),  

• судорожные схватки (тетания матки),

•  циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).

Причиной аномалий родовой деятельности являются нарушения в одном или нескольких звеньях единой многофункциональной системы подготовки организма женщины к беременности и родам. Развитию аномалий сократительной деятельности матки способствуют:

• Органические заболевания центральной нервной системы, нейроэндокринные нарушения, ожирение, инфекции, интоксикации;

• Инфантилизм, аномалии развития половых органов, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла, аборты, операции на матке, миома матки;

• Возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, рост 150 см и менее, вредные привычки, профессиональные вредности;

• Дистрофические изменения матки, перерастяжение ее в связи с многоплодием, многоводием, гигантским или крупным плодом;

• Аномалии расположения плаценты, недостаточно зрелая или ригидная шейка матки, тазовое предлежание плода, несоответствие размеров головки размерам таза;

• Преждевременное излитие околоплодных вод, гестоз, пороки развития плода, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, перезрелый плод;

• Недостаточно обоснованное применение в родах утеротоников, обезболивающих и токолитических средств. Ошибки при выборе препарата и дозы его, использование лекарственных средств без учета этапа родов и другие ятрогенные факторы.

Физиологический и патологический прелиминарный период

Прелиминарный (предварительный) период наблюдается у 30% беременных. При физиологическом прелиминарном периоде:

• боли схваткообразного характера внизу живота, крестце, поясничной области, не сопровождающиеся структурными изменениями шейки матки, не приводят к нарушению сна, утомлению беременной;

• возникают на фоне нормального тонуса матки и готовности шейки матки к родам, не приводит к нарушению сна и отдыха беременной;

• их продолжительность не превышает 6 часов;

• роды наступают через несколько часов или дней и протекают, как правило, без отклонений от нормы.

Патологический прелиминарный период характеризуется:

• появлением более интенсивных и продолжительных нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, которые не ведут к укорочению и раскрытию шейки матки, а приводят к нарушению сна, утомлению беременной;

• повышен тонус матки и её нижний сегмент;

• у большинства беременных нет готовности шейки матки к родам,

• схваткообразные боли продолжаются от 6 до 24 часов и более,

• боли способствуют развитию дискоординированной родовой деятельности.

Лечение. Тактика ведения беременности и родов учитывает состояние беременной и плода, продолжительность прелиминарного периода, выраженность клинических проявлений, степень утомления беременной.

1. При наличии «незрелой шейки матки» и прелиминарных схваток - инфузия ß-адреномиметиков 10 mkg (2 ml) Gyniprali + 400 mi 5% sol. Glucosae или 400 ml 0,9% sol. NaCl) и/или антагонистов калиция (2 ml 0,25% Sol. Verapamili +200 ml 0,9% sol. NaCl). С предварительной премедикацией может быть использована электроанальгезия. Введение анальгетических, седативных, спазмолитических препаратов способствует нормализации нарушенной сократительной деятельности матки.

2. При продолжительности прелиминарного периода более 12 час используют лечебный акушерский наркоз (10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата) с премедикацией (20 мг промедола, 50 мг пипольфена, 10 мг седуксена, 0,5 мг атропина). С целью токолиза назначают β-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал). Гинипрал (сульфат гексопреналина) в количестве 5 мл разводят в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят внутривенно капельно начиная с 30 кап/мин.

3. Если снять некоординированные болезненные сокращения матки и добиться спонтанного развития родовой деятельности не удается, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость родовых сил. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение

Слабость родовой деятельности осложняет течение родов в 8-9% случаев. Слабые, короткие, редкие схватки приводят:

• к замедленному сглаживанию шейки матки;

• к замедленному раскрытию маточного зева,

• поступательные движения предлежащей части по родовому каналу замедлены или отсутствуют.

При слабости родовой деятельности:

1. интенсивность схватки ниже 30 мм рт.ст.,

2. частота менее двух схваток за 10 минут,

3. тонус матки менее 8 мм рт.ст.,

4. маточная активность меньше 100 ЕМ.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности:

• первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов,

• вторичная возникает после периода хорошей родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности. При первичной слабости родовых сил схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, или частыми, но слабыми и короткими. Продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева протекает со скоростью:

• § в латентной фазе менее 0,35 см в час,

• § в активной 1 см/час и более. Диагноз ставят при наблюдении за динамикой раскрытия шейки матки в течение 2 часов. При выборе тактики ведения родов, после установления диагноза учитывают состояние роженицы и плода, наличие гестоза, экстрагенитальной патологии, длительность безводного периода, утомление роженицы.

Лечение. Если возможно, устраняют причину слабости родовых сил.

1.При многоводии, маловодии, наличии «зрелой» шейки матки и раскрытии маточного зева на 4-5 см вскрывают плодный пузырь.

2.При утомлении роженице предоставляют сон-отдых.

3.Для энергетического обеспечения организма вводят 300 мг аскорбиновой кислоты и 50-100 мг тиамина бромида внутривенно в 50 мл 40% раствора глюкозы. Перед назначением схемы родостимуляции у соматически здоровых женщин с неосложненной беременностью создают энергетический фон: Sol. Glucosae 40% 20,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5 ml внутривенно Sol. Сalcii chloride 10% 10,0 ml внутривенно Sol. Thiamini bromidi (Vit.В1) 5% 1 ml в/м Sol. Pyridoini hydrochloride (Vit.В6) 5% 1 ml в/м При артериальной гипертензии хлористый кальций противопоказан. После пробуждения у роженицы часто восстанавливается нормальная родовая деятельность. Если через 1-2 часа после пробуждения родовая деятельность не восстанавливается, прибегают к родостимуляции. С этой целью вводят окситоцин или простагландины или сочетание окситоцина и простагландинов. Окситоцин вводят внутривенно, растворив 5 ЕД (1 мл) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Начинают вводить со скоростью 6-8 капель в минуту, постепенно число капель увеличивают, но не более 40 капель в минуту. Эффект наступает через 3-5 мин. При отсутствии эффекта в течение 2 часов, введение окситоцина прекращают и прибегают к родоразрешению операцией кесарева сечения. При трансбукальном применении окситоцина (таблетки дезаминокситоцина) вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. Дозу можно увеличивать до 100 ЕД. При бурной родовой деятельности таблетку удаляют, полость рта прополаскивают 5% раствором натрия бикарбоната. При использовании окситоцина возможна гиперстимуляция матки, преждевременная отслойка плаценты, нарушению маточно-плацентарного кровообращения и гипоксии плода, гипербилирубинемия у новорожденного. Простагландины не только возбуждают родовую деятельность, но способствуют созреванию шейки матки. Вводят простагландины F2α или Е2 внутривенно со скоростью 6-8 кап в мин, разводят 5 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Хороший стимулирующий эффект наблюдается при введении 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина F2α. Разводят их в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят со скоростью 6-40 капель в минуту. После открытия шейки матки на 3-4 см рекомендуется внутримышечное введение спазмолитиков.

Вторичная слабость родовой деятельности Эта аномалия родовой деятельности наблюдается в 2,4% родов, возникает при раскрытии шейки матки более 6 см, в конце первого периода родов, и в периоде изгнания. Причиной могут быть факторы, обусловливающие первичную родовую слабость, клинически узкий таз, неправильные вставления головки, ригидность шейки матки, несвоевременное вскрытие плодного пузыря при плотных оболочках эго, необоснованное использование обезболивающих и утеротонических средств. Родовая деятельность теряет интенсивность, схватки становятся слабее, короче, а паузы между ними увеличиваются. Замедляется или прекращается продвижение предлежащей части по родовому каналу. Края шейки матки могут отекать из-за ущемления между головкой плода и костями таза.

Диагностика основывается на данных регистрации родовой деятельности и влагалищного исследования в динамике.

Лечение. Тактика ведения родов решается с учетом факторов, обусловивших вторичную слабость родовой деятельности.

• При плотных оболочках плодного пузыря их вскрывают.

• В случаях утомления роженице предоставляется сон-отдых. Для лечебного акушерского наркоза используют 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК). С целью премедикации вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола. ГОМК вводят внутривенно медленно (1-2 мл/мин) через 5-10 мин после премедикации из расчета 50-65 мг/кг массы тела. Сон наступает через 3-8 мин и продолжается 2-3 ч. ГОМК снижает интенсивность обменных процессов, потребление тканями кислорода, явления метаболического ацидоза, обладает антигипоксической активностью.

• При стоянии головки в узкой части полости малого таза показана родостимуляция.

• В случаях недостаточного эффекта от консервативных мероприятий, при наличии условий показано наложение акушерских щипцов.

• Если продвижение головки задерживается из-за ригидной или высокой промежности – производят перинеотомию или эпизиотомию.

• При вторичной родовой слабости и наличии признаков несоответствия размеров таза и головки плода, показано кесарево сечение.

• С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде вводят утеротонические средства.

Слабость потуг.

Слабость потуг может быть первичной и вторичной. Причиной первичной слабости потуг является слабость мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин, ожирение, инфантилизм, грыжи белой линии живота, пупочная, паховые, органические поражения центральной нервной системы. Вторичная слабость потуг наблюдается в случаях усталости роженицы, при сильных болях, при проведении эпидуральной анестезии и др.

Лечение. В лечении слабости потуг использую:

1. утеротоники,

2. при несостоятельности брюшного пресса - бинт Вербова,

3. перинео- или эпизиотомию,

4. акушерские щипцы.