12.Тмд елдері мен Қазақстанда клиникалық практикадағы дәлелді медицина. Оның қазіргі даму бағытын сипаттап беріңіз.

13.Дәлелді медицинаның негізгі ерекшеліктері неде?

14.Дәлелді медицинаны қолдану аясы қандай?

Медицина ғылымдары мен денсаулық сақтау саласы жаңа заман талаптарына сай медициналық көмектің оптималды жүйесін ұйымдастыруда жалпы мәселелерін шешудің, дәрілердің нұсқауының оның түсінікті болуына ғылыми ақпараттың жаңа тәсілдер жинау технологиясы, тәркімасы, қорытындылары және насихаттауы қажеттілігін талап етеді.

Белгілі ауруды емдеу нәтижесі оның алдындағы сол сырқатты емдеу тәжірбиесіне сүйене отырып белгіленіп бағаланады. Сырқатты емдеуде жасалған қорытынды дұрыстығы мен оптималдылығы қаншама анық болуы бақылау тәсілдерімен оларды тәжімалдау жолдарына байланысты болады.

Дәрігердің қызметі белгілі науқастың проблемасын шешу. Кәдуілгі клиникалық оқып-үйрету физиология, анатомия және басқа фундаменталды ғылымдар негізінде аурудың даму механизмін анықтауға бағытталған. Бірақ, клиникалық бағыттармен болжамдар аурудың даму механизмінің биологиялық негізге сүйенуін тек дәлелденуі қажет гипотеза ретінде қарау керек. Клиникалық практикада теориялық көзқарастарға байланысты қарама-қайшылықтар жиі кездеседі.

Клиникалық эпидемиология дәлелді медицинаға жол көрсетеді. "Evidenke -based medicine" нeмece "дәлелге сүйенген медицина" (әрі қарай дэлелді медицина 1990жылы Торонтодағы Мак Мастер университетіндегі канадалық ғалымдар ұсынған түсінік. Олардың пайымдауынша "дәлелге сүйенген медицина белгілі науқас адамды емдеу үшін ұялмайтын анық және пайымдалған клиникалық зерттеулердің ең жақсы нәтижелерін таңдауға негізделген". (D. Sackett et. ab. -1996)

Дәлелді медицинаның халықаралық жүйесі "evidence bated medicine"Tepмині негізіне (аударылғанда аналитикалық оптималды, ғылыми негізделген немесе дәлелді медицина) соңғы вариант Мәскеу мемлекеттік университетінің дәлелді медицина орталығының жұмыс тобымен қабылданып, бірнеше авенорлардың ой-пікірінше:

► нақты сырқатты емдеу тәсілдерін таңдау үшін барлық клиникалық бақылаулардың ішінен ең дәлелді, ақ ниетті, байыпты, дәл емдеу нэтижесін қолдану.

► Ең сенімді және қолайлы дәлелдерге негізделген аса тиімді, қауіпсіз және тиімді емдеуге кепілдік беру.

Сынақ жүргізген мамандардың бақылаулары пациенттердің байқаулары нэтижелерінен аса сенімді клиникалық мәліметтер жинап, талдау, біріктіру,қортындылау.

Оптималды клиникалық шешім қабылдау үшін іздеу, талдау, қорытындылау технологиясын пайдалану.Барлық жеке тәжірибелердің дәлелдемелерінен ең сенімділерін біріктіріп, үздіксіз өзін-өзі басқарып оқыту процесі.Емдеу үшін аса эвомоцияланған принциптер, стратегиялар мен тактикалар жинақтау

Дәрігердің басқа эксперттер мен клиникалық байқаулардың нәтижесіне сын көзбен қарап, бұрынғы медицина сүрлеуінен айрықша жаңа клиникалық медицина парадмасының субективті факторсыз емдеу және диагностикалау критериін таңдау

- Медициналық қызметтің оптималды варианттарын ақпарат технологиясынан пайдалану.

Сонымен, дәлелді медицина мүмкіндіктері әрбір нақты сырқатқа оптималды вариантты таңдап алу үшін медициналық әлеуметке ең жаңа және оның мәліметтерден индивидуалды, субпопуляциялы, популяциялы мемлекеттік деңгейлерде аса дәреметті, қауіпсіз тиімді емдеу жолдарын қамтамасыз ету керек.

Әр түрлі клиникалық ситуацияларда дәрігер барлық қазіргі заманғы сонымен бірге ең анық сенімді ақпараттың барлығын бірдей меңгере алмайды. Дәрігердің көбісі негізсіз стереотипті емдеу тәсілдерін пайдаланады. Көп таралған сырқаттардың негізсіз емдеу жолдарына мысал келтірейік (Моисеев С.В., 1998):

артериалды гипертонияны емдеудің алғашқы этапында орталық әсер ету механизмі бар гипотензивті (клонидин, метилдофа және басқалар) және комбинирленген дәрілерді резерпинді) қолдану;

► цирроздарды емдеу үшін "гепатопротекторларды" пайдалану;

► жүрек жұмысы жетімсіздігінде рибоксин және кокарбоксилазаны қолдану;

► ішкі мүшелер ауруларын емдеуде қосымша ем ретінде витаминдердің парентералды пайдалану

► диабеттік микроангиопатияда ангиопротекторларды қолдану.

► орташа ауырлықты бронх демікпесінде емдеу үшін антигистаминді дәрілерді қолдану.

► Бір жағынан эксперттердің пікіріне сүйену беделді анықтамалар мен кітаптардың "кешігу эффектісі", практикаға енгізілген жаңалықтардың экспертизасы олардың пайдалылығы дәлелденгеннен кейін кешігіп оқулықтардағы мәліметтер олар шыққанша ескіреді.

Сондықтан дәлелді медицинаның пайда болу концепциясына практикалық дәрігерлер мен денсаулық сақтау мекемелері қызметкерлерінің аса көп информацияны критикалық бағалауды қажет етуінен туындады.

15.РІСО-принципің дәлелдік медицинадағы рөлі туралы не ойлайсыз?

Patient – жедел миокард инфарктісімен

ауырған науқастар

• Intervention(араласу) – ерте инфарктіден

кейінгі кезеңде АПФ ингибиторларын

тағайындау

• Comparison (салыстыру) – бақылау тобы –

стандартты ем қабылдайды, МИ бірінші

тәулігінде АПФ ингибиторларын

қабылдамайды.

• Outcome (ақыры) – қайталама ИМ даму

қаупі және өлім көрсеткіштерінің

16.Дәлелді медицинадағы зерттеу типтері туралы айтып беріңіз. Олардың артықшылықтары мен кемшіліктерін салыстырып көріңіз.

17.Обсервациялық және эксперименталды зерттеулердің айырмашылықтарын айтып беріңіз

18.Дəлелдемелі профилактиканың маңыздылығы туралы не ойлайсыз?

19.Дəлелді медицинаның қазіргі фармакотерапияның дамуындағы рөлі туралы не ойлайсыз?

20.Дәлелді медицинаға негізделген аудиттің жобалық жоспарын құрастырыңыз

3 блок

21. Дәлелді ақпарат көздерін іздеу стратегиясы қалай құрастырылады? Негізгі деректер базасы қандай? Түсініктеме беріңіз

22. Жүйелі шолудың әдебиет шолудан негізгі айырмашылығын айқындап беріңіз.

23. Жүйелі шолудың мүмкіндіктері мен шектеулерін бағалап беріңіз

24. РІСО-принципін қолдана отырып, клиникалық сұрақтарды қалыптастыруды көрсетіп беріңіз

25. Кездейсоқ қателер мен жүйелік қателіктердің бағалау әдістері туралы және олардың айырмашылықтарын түсіндіріп беріңіз.

26.Когортты зерттеудің жағдай мен бақылау зерттеу түрінен айырмашылығы неде?

Когорттық зерттеу	Жағдай бақылау
Қауіп факторының әсеріне душар болғандарды анықтаудан басталады.	Қауіп факторының әсеріне душар болғандарды анықтау міндетті емес
Оқиға іріктелмейді, үздіксіз бақылаудың нәтижесінде анықталады.	Оқиғаны пациенттердің арасынан зерттеуші өзі таңдап алады
Бақылау тобы іріктелмейді, табиғи жолмен құрастырылады	Тәжірибе тобына ұқсас бақылау тобы іріктеліп алынады
Әсер ететін фактор ауру пайда болғанға дейін бағаланады.	Әсер ететін фактор ауру пайда болғаннан кейін бағаланады. (өткенді еске түсіру)
Қауіп-қатердің әсері және аурушаңдық тікелей бағаланады	Қауіп-қатердің әсері және аурушаңдық тікелей бағаланбайды, оны тек қана мүмкіндікке (шанс) байланысты бағалауға болады.
проспективті	ретроспективті

Когорттық зерттеу- анализдік(сараптау) проспективті зерттеулерге жатады. Себептің және қауіп факторының аурудың болжамымен байланысын зерттейді. Қауіп факторы- аурудың пайда болуына әсер ететін факторлар.Мысалы: АГ ауруының қауіп факторлары-гиподинамия, гиперхолестеринемия, тұқымқуалаушылық, шылым шегу т.б.

2 топ алынады:

а) қауіп факторы әсер еткен топ

б) ) қауіп факторы әсер етпеген топ

Осы 2 топ ұзақ уақыт бойы зерттеледі және алынған мәліметтер салыстырылады(зерттелетін нәтиже бойынша) Ол үшін қажетті ақпараттар күні бұрын анықталып, толық көлемде жиналады.Сосын зерттелетін қауіп факторының туындайтын нәтижемен(аурумен) қандай байланысы бар екені анықталады. Классикалық когорттық зерттеу үшін әр түрлі қауіп факторы әсер ететін 2 немесе одан да көп когорта іріктеліп алынады,бірнеше жыл бойы зерттеліп, жаңа клиникалық нәтижелер анықталады.

Артықшылығы:

-Когорта – қандай да бір жалпы белгілерімен біріктірілген топ. (мысалы сау немесе аурудың белгілі бір сатысындағы адамдар)

-Үздіксіз бақылау процесінің қай жартысында ауру дамығаны анықталады

-Зерттеудің басында қорытынды белгісіз болады

-Қауіп факторының әсеріне душар болғандардың ағымын проспективті зерттейді

-Қорытындыны бағалау үшін көптеген жылдар бойы бақылау қажет

-«Жағдай-бақылау» зерттеуімен салыстырғанда қымбатырақ

-Уақыт ағымы бойынша өзгерістерді бақылауға болады

-Бір фактордың әсеріне байланысты бірнеше қорытынды алуға болады

-Бір нәтижеге әсер ететін бірнеше факторларды анықтауға болады.

-Зерттеудің мақсатын анықтайтын сұрақ қарапайым.Мысалы:б елгілі бір фактордың әсеріне душар болғандар ауыруы мүмкін бе?

-Нәтижесі белгілі болғанда туындайтын жүйелі қатені болдыртпайды

Кемшіліктері:

-Көп уақытты қажет етеді

-Сирек кездесетін ауруларға арналмаған

-Когорттық зерттеудің негізгі кемшілігі – сирек қорытындыларды зерттеу үшін үлкен топтарды ұзақ уақыт бойы бақылау керек

-Қаражатты көп қажет етеді

-100% бақылау мүмкін болмайды,өйткені уақыт өткен сайын зерттелетін фактордың әсері мен сипаты өзгеруі мүмкін.

Когорттық зерттеу	Жағдай бақылау
Қауіп факторының әсеріне душар болғандарды анықтаудан басталады.	Қауіп факторының әсеріне душар болғандарды анықтау міндетті емес
Оқиға іріктелмейді, үздіксіз бақылаудың нәтижесінде анықталады.	Оқиғаны пациенттердің арасынан зерттеуші өзі таңдап алады
Бақылау тобы іріктелмейді, табиғи жолмен құрастырылады	Тәжірибе тобына ұқсас бақылау тобы іріктеліп алынады
Әсер ететін фактор ауру пайда болғанға дейін бағаланады.	Әсер ететін фактор ауру пайда болғаннан кейін бағаланады. (өткенді еске түсіру)
Қауіп-қатердің әсері және аурушаңдық тікелей бағаланады	Қауіп-қатердің әсері және аурушаңдық тікелей бағаланбайды, оны тек қана мүмкіндікке (шанс) байланысты бағалауға болады.
проспективті	ретроспективті