Введение

Комплекс консервативного лечения сколиоза включает лечебную гимнастику, корсетирование, массаж, электростимуляцию, щадящий двигательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник. При необходимости назначается тракционная терапия, меди­каменты, диета.

Тактика лечения сколиоза строится на основе патобиомеханических закономерностей формирования искривления позвоночника. С точки зрения биомеханики, процесс формирования сколиотической деформа­ции - это результат взаимодействия факторов, нарушающих верти­кальное положение позвоночника, и приспособительных реакций, на­правленных на сохранение вертикальной позы.

В большинство случаев факторы, нарушающие равновесие позво­ночника (например, эксцентричное расположение пульпозного ядра межпозвонкового диска, наличие аномального бокового клиновидного позвонка) неустранимы консервативным путем, поэтому средства кон­сервативного лечения направлены на уменьшение гравитационной на­грузки (разгрузка позвоночника в горизонтальном положении, тракция) и на удержание вертикального положения позвоночника с помощью усиленной тренировки мышц, корсетирования.

В основе развития прогрессирующих форм структуральных сколи­озов лежит механизм замкнутого патологического круга: искривление позвоночника создает ассимметричное давление на позвонки (увеличе­ние давления на вогнутой стороне искривления), в результате чего, согласно закону Гютера-Фолькмана, развивается клиновидная дефор­мация тел позвонков; клиновидная деформация ведет к увеличению искривления, и следовательно, к еще большей асимметрии нагрузки.

Под влиянием асимметричной вертикальной нагрузки в совокупно­сти с воздействием асимметричной тяги мышц-ротаторов позвонков, обусловленной искривлением позвоночника, развивается торсионная деформация позвонков — их скручивание вокруг вертикальной оси, асимметричный рост тела и дуг позвонков, искривление остистых и поперечных отростков, патологическая ротация и сдвиг позвонков относительно друг друга.

Лечение сколиоза, прогрессирующего вследствие асимметричного роста позвонков, направлено на урегулирование роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника. Путем регулирования процессов роста можно добиться некоторого уменьшения торсионно-клиновидной деформации. «Управление» процессом роста является сутью патогенетического подхода к лечению больного сколи­озом.

Замедление роста на выпуклой стороне искривления достигается перераспределением нагрузок в позвоночнике. Перераспределение на­грузок обеспечивается корсетированием, коррекцией осанки за счет избирательной тренировки мышц, изменением положения таза во фронтальной плоскости с помощью «косков», набоек на обувь. Пере­распределение статической нагрузки сопровождается изменением кон­фигурации позвоночника. Мануальная терапия может использоваться для устранения функциональных ограничений подвижности позвоноч­ника, препятствующих формированию новой конфигурации.

В этом отношении мануальная терапия обладает важным преиму­ществом перед лечебной гимнастикой и корсетной редрессацией, а именно возможностью локального воздействия на любые позвоночные двигательные сегменты.

Развитие сколиотической деформации сопровождается закономер­ным формированием межпозвонковых функциональных блоков, ком­пенсаторной гипермобильности, регионального постурального мышеч­ного дисбаланса, неоптимального статико-динамического стереотипа, то есть всех патобиомеханических изменений, являющихся предметом мануальной терапии. Это обстоятельство делает закономерным вклю­чение мануальной терапии в комплекс консервативного лечения ско­лиоза.

В комплексном лечении мануальной терапии отводится роль метода целенаправленной мобилизации позвоночных двигательных сегментов и воздействия на функциональные мышечные нарушения в области искривлений, то есть — устранения препятствий для коррекции дефор­мации.

Мануальная терапия ни в коем случае не должна рассматриваться в качестве альтернативы испытанным ортопедическим методикам. Она лишь играет роль важного дополнения к комплексу ортопедического лечения, расширяя его возможности и повышая эффективность.

При использовании мануальной терапии необходимо в полной мере учитывать основные принципы ортопедического лечения сколиоза.

Лечение сколиоза складывается из трех взаимосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформа­ции и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции. Использование методик мануальной терапии весьма эффективно при выполнении мобилизации позвоночника в направлении коррекции деформации, — сохранению же достигнутой коррекции с их помощью можно способствовать лишь косвенно, за счет формирования нового статико-динамического стереотипа, адаптированного к вносимым в форму позвоночника изменениям. Изменение статико-динамического стереотипа осуществляется путем целенаправленного воздействия на выше- и нижележащие по отношению к основному искривлению звенья опорно-двигательного аппарата и регуляции соотношений тонуса со­пряженных мышечных групп, принимающих участие в формировании осанки.

Однако основной и наиболее трудной задачей, решение которой определяет успех лечения в целом, является не мобилизация и коррекция искривления, а стабилизация позвоночника в корригирован­ном положении. Коррекция деформации, не подкрепленная мероприя­тиями, обеспечивающими стабилизацию позвоночника, неэффективна.

Видимого на глаз уменьшения искривления позвоночника у детей с помощью приемов мануальной терапии часто бывает нетрудно добиться в течение нескольких минут. Но эти воодушевляющие результаты обманчивы, поскольку «выпрямление» позвоночника осу­ществляется только за счет устранения функционального компонента деформации, в силу чего эффект улучшения осанки сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Истинное излечение сколиоти­ческой болезни, то есть, уменьшение структурной деформации позвон­ков, может быть достигнуто только длительным настойчивым лечением на протяжении всего периода роста при обязательном использовании всех необходимых компонентов комплекса ортопедического лечения.

Мануальная терапия, используемая в отрыве от комплекса ортопе­дических мероприятий, не может стать достаточно эффективным методом лечения сколиоза.

Консервативные методы лечения, в том числе и мануальная терапия, не могут оказывать непосредственного влияния на структурные изме­нения позвоночника. Как уже упоминалось, некоторого исправления костной деформации можно добиться путем управления процессом роста позвонков, причем нужно заметить, что это очень непростая, порой невыполнимая задача. Поэтому бессмысленны попытки механически «выпрямить» искривление позвоночника, закрепленное структурной перестройкой позвонков и межпозвонковых дисков. Суть консерватив­ного лечения состоит в коррекции искривления позвоночника за счет уменьшения функционального компонента искривления и стабилизации достигнутой коррекции за счет улучшения функционального состояния мышечно-связочного аппарата или с помощью корсетирования.

Устранением функционального компонента искривления удается приостановить прогрессирование сколиоза благодаря уменьшению асим­метричной нагрузки на позвонки.

Из анализа патогенеза сколиоза вытекают основные цели приме­нения мануальной терапии в комплексе ортопедического лечения:

— устранение функциональных ограничений подвижности позво­ночника, препятствующих уменьшению искривления;

— целенаправленная коррекция функциональных изменений в мы-шечно-связочном аппарате, сформировавшихся в связи с искривлением позвоночника;

— коррекция статико-динамического стереотипа, способствующего сохранению сколиотической деформации.

Методики мануальной терапии тесно переплетаются с лечебной гимнастикой, особенно это касается мер, направленных на аутостаби­лизацию позвоночника. На достижение аутостабилизации позвоночника нацелены многие упражнения лечебной гимнастики (этим упражнениям пациента обычно обучает специально подготовленный методист).

Большая часть этих упражнений выполняется в изометрическом режиме в положении лежа. Дети психологически плохо переносят изометрические нагрузки. Поэтому авторы предпочитают упражнения, основанные на сочетании статической и динамической нагрузки. Ниже приведено в качестве примеры несколько симметричных упражнении такого типа:

Пациент в положении лежа на животе, прогнувшись, выполняет движения руками:

1) поочередное вытягивание вперед рук со сжатыми кулакам («боксер») рис. 1;

Рис. 1.

2) руки, вытянутые в стороны, ритмично, плавно поднимать и опускать («птичка») рис. 2;

Рис. 2.

3) вытянуть руки вперед, медленно отвести назад к бедрам, пронося над медицинболами, поставленными на уровне лопаток, («пловец») рис. 3;

Рис. 3.

4) в положении лежа на спине, упираясь локтями согнутых рук, приподнять лопатки над полом и выполнять медленные кивательные движения («вожжи») рис. 4.

Рис. 4.

Движения плавные, ритмичные, темп — 1 движение за 2—3 секун­ды.

В этих упражнениях статический характер нагрузки на мускулатуру спины «маскируется» динамическим характером нагрузки на руки или шею, благодаря чему дети выполняют их охотнее.

Кроме того, эти упражнения отличаются удобством дозирования нагрузки — длительность статического напряжения измеряется количе­ством повторений движений рук.

Динамические упражнения при сколиозе следует назначать с осто­рожностью. Использование динамических упражнений с большой ам­плитудой движений увеличивает подвижность позвоночника, создавая опасность дестабилизации позвоночника и бурного прогрессирования деформации.

Тесная функциональная взаимосвязь между всеми звеньями опор­но-двигательного аппарата в процессе статической компенсации ис­кривления позвоночника обусловливает стойкую тенденцию к функци­ональному блокированию и необходимость регулярной коррекции био­динамических расстройств не только в искривленных отделах позвоночника, но также и в атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставах, в сочленениях таза, реберно-позвоночных суставах.

Положение головы вносит существенный вклад в достижение ста­тической компенсации при искривлении позвоночника. Это обусловли­вает формирование С- или S-образного фронтального изгиба шейного отдела позвоночника. Латерофлексия шеи сопровождается ротацией. Стойкое напряжение мышц, обеспечивающее такое положение головы и шеи, постоянное асимметричное положение межпозвонковых суставов, закономерно обусловливают формирование характерной картины меж­позвонкового блокирования и гипермобильности в шейном отделе позвоночника. Обычно атланто-окципитальное и атланто-аксиальное блокирование компенсируется развитием гипермобильности в средне-шейном отделе позвоночника. Поэтому при выполнении мобилизации на верхнешейных сегментах позвоночника требуется окклюдировать гипермобильные сегменты в средне-шейном отделе.

Реберно-позвоночные сочленения на стороне выпуклости грудной дуги искривления обычно блокированы в направлении вдоха, а на стороне вогнутости — в направлении выдоха. В соответствии с направ­лением ограничения подвижности ребер определяется направление их мобилизации.

При сколиотической деформации формируются разнообразные ва­рианты патологического положения таза и функциональных нарушений в сочленениях таза. Кроме того, часто имеется структурная деформация костей таза.

Функциональные патобиомеханические изменения со стороны таза, которым в мануальной терапии традиционно уделяется значительное внимание (такие, как косое положение таза и его отклонение в сторону от срединного перпендикуляра, ротация таза вокруг сагитальной оси, тазовые дисторсии, функциональные блоки и гипермобильность крест-цово-подвздошных сочленений) следует отличать от сходных по кли­ническим проявлениям изменений таза при структуральных сколиозах, особенно при пояснично-крестцовых сколиозах, сопровождающихся торсией таза.

Структурные и функциональные изменения таза при сколиозе переплетены и взаимообусловлены. Дифференцировать структурные и функциональные нарушения только на основе мануальной диагностики сложно, так как используемые тесты на подвижность крестцово-под-вздошных сочленений дают сходные результаты при функциональных блокадах и органически обусловленной гипомобильности. Поэтому для дифференциальной диагностики функциональных и структурных нару­шений со стороны таза необходимо рентгенологаческое обследование. Дифференциальная диагностика функциональных нарушений подвиж­ности крестцово-подвздошных сочленений и биомеханических измене-нении, связанных с торсией таза необходима, чтобы исключить попытки устранить с помощью приемов мануальной терапии нарушения по­движности в тазовых сочленениях, обусловленных их деформацией.

В процессе лечения сколиоза каждый последующий этап коррекции искривления позвоночника осуществляется с учетом оценки результатов предыдущего, поэтому на каждом сеансе мануальной терапии, прежде, чем будет выполнено очередное вмешательство, должно заново прово­диться подробное исследование двигательной функции. Необходимо тщательное протоколирование проводимых лечебных процедур и дина­мики состояния пациента. В медицинской документации должны быть отражены результаты измерений углов искривления позвоночника, а также результаты исследования межпозвонковой подвижности, подвижности суставов нижних конечностей и крестцово-подвздошных сочленений, выявленные мышечные нарушения; желательно применять принятые в ортопедии фотографирование через масштабную сетку, измерение роста стоя и сидя, и т.п.