Клінічна класифікація жовчнокам'яної хвороби (за о.М. Ногаллєром, 1969; х.Х. Мансуровим, 1985; з доповненнями):

1. Стадія:

I стадія — фізико-хімічна (підвищена літогенність жовчі).

II стадія — латентна (безсимптомне камененосійство):

• камені жовчного міхура;

• камені жовчних проток.

III стадія — клінічних проявів:

• диспепсична;

• больова торпідна;

• больова нападоподібна (жовчна колька);

• стенокардійна;

• комбінована (тріада Сента).

2. Фаза:

1. загострення;

2. ремісії.

3. Ступінь тяжкості:

1. легкий;

2. середньої тяжкості;

3. тяжкий.

4. Ускладнення:

1. механічна жовтяниця;

2. "відключений" жовчний міхур;

3. водянка;

4. емпієма;

5. перфорація;

6. нориця жовчного міхура;

7. біліарний гепатит з трансформацією в цироз печінки;

8. холецистопанкреатит.

Клінічна картина.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби визначається стадією захворювання, вираженістю і локалізацією утворення каменів і наявністю ускладнень.

За переважанням тих чи тих клінічних проявів виділяють такі клінічні форми жовчнокам'яної хвороби:

• латентну;

• диспепсичну;

• больову торпідну;

• больову нападоподібну (жовчна колька);

• стенокардійну;

• комбіновану (тріада Сента).

Латентна форма жовчнокам'яної хвороби не супроводжується клінічними проявами і являє собою безсимптомне камененосійство, але найчастіше спостерігається за наявності одного конкременту в так званій німій зоні - ділянці дна жовчного міхура. Безсимптомне носіння каменів спостерігається майже у половини жінок і третини чоловіків з виявленими каменями в біліарній системі і може тривати від 2 до 11 років з моменту утворення каменів, які виявляють випадково при скринінговому чи профілактичному інструментальному обстеженні.

Диспепсична форма проявляється загальними диспепсичними розладами, що характерні для захворювань органів травлення:

• відчуття тяжкості в надчеревній ділянці і правому підребер'ї;

• гіркий смак і сухість у роті;

• печія;

• метеоризм;

• нестійкі випорожнення тощо.

Ці прояви частіше постійні, але часом можуть мати періодичний характер. При об'єктивному обстеженні таких хворих можна виявити больові точки, характерні для ураження жовчного міхура.

При больовій торпідній формі хворі скаржаться на постійний тупий біль у правому підребер'ї, надчеревній ділянці або в зоні мечоподібного відростка. Біль посилюється в разі недотримання дієти, при фізичному та емоційному навантаженні, трясьбі, різкій зміні погоди. Часто біль іррадіює в праву лопатку, праве плече і поперекову ділянку справа (мал. 119).

Інтенсивність болю може бути настільки вираженою, що хворі шукають різні пози, аби хоч якось полегшити свої страждання.

При обстеженні тільки у частини хворих виявляються ознаки біліарної патології: зони шкірної гіперестезії в правому підребер'ї, під правою лопаткою, болючість при пальпації в правому підребер'ї, особливо в зоні проекції жовчного міхура. Інколи спостерігаються диспепсичні явища. Больова торпідна форма може тривати десятки років і за відсутності лікування у значної кількості хворих супровод­жується нападами жовчної кольки.

Больова нападоподібна форма (жовчна колька) має типову для жовчнокам'яної хвороби клінічну картину.

Характеризується хвилеподібним перебігом: раптово виникає різкий біль у вигляді нападу тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, а іноді до кількох днів, протягом яких біль то припиняється, то посилюється. Біль буває нестерпним: виникає в правому підребер'ї, рідше в надчеревній ділянці, поширюється по всьому животі, іррадіює в праве плече, міжлопатковий простір. Напад жовчної кольки може розвиватись на тлі повного благополуччя, частіше вночі і закінчитися може також раптово. Спровокувати її можуть надмірна кількість їжі, жирна їжа, вживання спиртних напоїв, трясьба під час їзди, переохолодження, перевтома, важкі фізичні зусилля, різкі емоції, у жінок — менструації, передменструальний період, вагітність. Напади жовчної кольки в нічний час пов'язані з підвищеною збудливістю парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в цей час доби. Біль зумовлений спазмом непосмугованих м'язів жовчного міхура і проток, який виникає як реакція на перешкоди для випорожнення міхура.

Під час нападу жовчної кольки часто підвищується температура тіла. Біль супроводжується напруженням м'язів у правому підребер'ї, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, уповільненням пульсу, іноді стенокардією, що пов'язано з рефлекторними подразненнями відповідних відділів нервової системи. Тривале блювання спостерігається в разі залучення до патологічного процесу підшлункової залози. Якщо колька триває понад добу, з'являється незначна жовтяниця. При цьому сеча набуває темного кольору, а кал стає світлішим. Жовтяниця минає після припинення нападу, якщо не настає стійке закупорення спільної жовчної протоки. Інколи пальпується збільшений жовчний міхур, причому в його ділянці визначається локальне збільшення печінки. Позитивні симптоми Ражби-Ортнера, Кера, Мерфі та ін.

Найінтенсивніший біль відзначають у хворих з дрібними каменями, коли вони потрапляють у шийку міхура, міхурову чи спільну жовчну протоку. При цьому больовий синдром зумовлений як спазмом непосмугованих м'язів, так і різко підвищеним внутрішньоміхуровим тиском і розтягненням стінки жовчного міхура. У половини хворих з механічною жовтяницею внаслідок закупорення каменем загальної жовчної протоки відзначають свербіж шкіри, вираженість якого залежить від рівня білірубіну в крові.

При стенокардійній формі жовчнокам'яної хвороби (холецистокардіальний синдром), описаній вперше в 1883 р. С.П. Боткіним, можливий розвиток типового ангінозного болю в ділянці серця, який повністю затушовує біль у правому підребер'ї і нерідко розцінюється як напад стенокардії і навіть інфаркт міокарда. Кардіалгії при холецистолітіазі можуть бути зумовлені як іррадіацією болю з правого підребер'я, так і рефлекторними впливами на вінцеві судини, провокуючи коронароспазм або загострення супутньої ішемічної хвороби серця, тому хворі на стенокардитичну форму жовчнокам'яної хвороби, особливо в разі супутньої артеріальної гіпертензії, схильні до розвитку інфаркту міокарда. На ЕКГ під час нападу жовчної кольки виявляють зниження інтервалу ST нижче ізолінії, зменшення вольтажу і негативний зубець Т переважно в грудних відведеннях, високий зубець R у відведеннях I, II, aVL.

Ретельне збирання і аналіз анамнезу, динамічне спостерігання та проведення лабораторних та інструментальних досліджень дозволяє з'ясувати природу кардіалгії.

Клінічний перебіг жовчнокам'яної хвороби залежить також від наявності чи приєднання запального процесу в жовчному міхурі та розвитку інших ускладнень.

Так, у деяких хворих жовчнокам'яна хвороба, яка перебігає спочатку без запалення, ускладнюється останнім і розвивається клініка гострого холециститу. З наростанням запалення біль у правому підребер'ї посилюється, а в разі поширення запалення на інші відділи очеревини біль поширюється спочатку вліво і донизу, охоплюючи все більший простір, аж до розвитку розлитого, а потім і дифузного перитоніту.

Однією з важливих ознак жовчнокам'яної хвороби є збільшення жовчного міхура, яке може спостерігатися як у гострих випадках, так і при хронічному перебігу. Однак у гострих випадках не завжди вдається пропальпувати жовчний міхур через напруження м'язів передньої черевної стінки, а також рухливого неспокою (у разі тяжкої печінкової кольки). Пальпацію жовчного міхура вдається провести після медикаментозного лікування нападу або в міжнападовий період.

При значному збільшенні печінки внаслідок розвитку реактивного гепатиту (холангіогепатиту) можлива атипова локалізація максимуму болю і перитонеальних явищ у правій клубовій ділянці через відтиснення запаленого жовчного міхура донизу. Клінічно реактивний гепатит проявляється збільшенням печінки, закруглений чутливий край якої виступає з-під ребрової дуги; поверхня печінки гладенька, консистенція тістоподібна (м'яка); при вираженому холестазі — печінка щільна. Тяжкий гепатит у більшості випадків перебігає з жовтяницею (навіть у разі прохідності жовчних шляхів). У подальшому розвивається біліарний цироз печінки, який ускладнюється печінковою, а потім печінково-нирковою недостатністю.

Якщо жовчнокам'яна хвороба ускладнилася гострим панкреатитом, хворі відзначають різкий біль у надчерев'ї, який за вираженістю інколи переважає біль у правому підребер'ї. У цих випадках біль найчастіше віддає в поперек, носить виражений оперізувальний характер, можлива також іррадіація за груднину, у ділянку серця, лопаток.

У частини хворих перебіг жовчнокам'яної хвороби ускладнюється лихоманкою, яка по суті є проявом гострого холециститу, холангіту, або загостренням хронічного холециститу. За наявності каменів у жовчному міхурі лихоманка відзначається значно рідше, ніж у хворих, які мають камені в спільній жовчній протоці. Нерідко лихоманка буває короткочасною і зникає разом з больовим нападом. Дуже часто розвитку лихоманки передує жовтяниця. Як правило, лихоманка починається після сильного ознобу. У хворих похилого віку через знижену реактивність температура тіла підвищується до субфебрильних цифр або залишається нормальною навіть у разі вираженого запалення.

На тлі нападоподібного болю внаслідок закупорення каменем спільної жовчної протоки може розвиватися жовтяниця, яка частіше з'являється на другий-третій день з моменту виникнення нападу болю. Розвиток механічної жовтяниці може бути зумовлений стисненням загальної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-дванадцятипалої зв'язки (перихоледохеальний лімфаденіт) або внаслідок набряку слизової оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі розвитку холецистопанкреатиту.

Наявність каменя невеликих розмірів у спільній жовчній протоці в разі відсутності запального процесу не веде до повного закриття протоки. У деяких хворих при обтурації спільної жовчної протоки камінь може зрушуватися вгору по протоці, відкриваючи вихід для жовчі в дванадцятипалу кишку, а через деякий час знову спричинити обтурацію, і тоді жовтяниця періодично зменшується, а потім знову наростає. Такий камінь називають вентильним.

Одним з найважчих проявів жовчнокам'яної хвороби є гострий калькульозний холецистит, пов'язаний з гострим порушенням мікроциркуляції жовчі в міхурі внаслідок вклинювання жовчного каменя в шийку жовчного міхура або міхурову протоку. У разі нетривалої блокади неінфікованого міхура в більшості хворих циркуляція жовчі досить швидко відновлюється, тому що камінь або повертається в порожнину міхура, або проходить у спільну жовчну протоку.

У разі жовчнокам'яної хвороби на тлі гострого холециститу ускладнена гепатитом або панкреатитом жовтяниця може мати паренхіматозний характер внаслідок запального чи ферментативного (при панкреатиті) ураження паренхіми печінки, або бути комбінованою за рахунок двох компонентів - порушення відтоку жовчі і ураження паренхіми печінки.

При тривалому закупоренні шийки жовчного міхура складові частини жовчі всмоктуються стінкою міхура, а його слизова оболонка виділяє серозний випіт — так розвивається водянка жовчного міхура. При цьому різкий біль у ділянці правого підребер'я змінюється відчуттям важкості, температура тіла, як правило, нормальна. У разі приєднання інфекції розвивається емпієма жовчного міхура. Стан хворого різко погіршується: з'являється озноб, температура зростає до гектичної, відновлюється біль у правому підребер'ї, у крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

У разі повного закупорювання каменем входу в жовчний міхур, коли припиняється і надходження, і відтік жовчі, він поступово зморщується і атрофується. Коли відбувається тотальне заповнення жовчного міхура каменями, напади жовчної кольки припиняються, що створює видимість благополуччя, хоча блокований жовчний міхур іноді становить загрозу для життя пацієнта.

За наявності активного інфекційного агента в міхуровій жовчі швидко розвивається прогресивний запальний (запально-деструктивний) процес у стінках жовчного міхура.

Флегмона стінки жовчного міхура і абсцес у ділянці ложа жовчного міхура можуть бути наслідком гострого холециститу або пролежня від великого каменя з подальшим приєднанням запального процесу.

Найчастішим ускладненням холелітіазу і жовчної кольки є розвиток деструктивного холециститу із загрозою виникнення перфорації і перитоніту. Унаслідок пролежня від великого каменя, гангрени стінки, розплавлення останньої гнійним процесом утворюються дефекти стінки жовчного міхура, що веде до перфорації.

При некрозі стінки жовчного міхура формуються внутрішні жовчні нориці. Діагностувати їх важко, оскільки клінічна картина маскується симптомами основного захворювання. Більшість внутрішніх нориць виявляють випадково, під час холангіографії або операції.

Тривале перебування каменів у жовчному міхурі може призвести до раку жовчного міхура, який в 3-4 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.

Виділяють три ступені тяжкості жовчнокам'яної хвороби.

Легкий ступінь захворювання характеризується рідкими (1-5 разів на рік) вираженими або частішими, але легкими нападами жовчної кольки, які швидко усуваються спазмолітиками. Іноді напади відсутні, а періодичний ниючий, стиснений біль у правому підребер'ї минає самостійно або після застосування грілки. Під час больового нападу у хворих можуть спостерігатися лихоманка, помірний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, легка диспротеїнемія зі збільшенням глобулінових фракцій. Функції печінки практично не порушені.

При жовчнокам'яній хворобі середньої тяжкості спостерігають частіші (1 раз на 1-2 міс) і більш виражені напади стисного, пекучого, ріжучого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, підключичну ділянку. Біль триває протягом декількох годин, супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою в роті, іншими диспепсичними явищами, іноді механічною жовтяницею (симптоматика залежить від клінічної форми жовчнокам'яної хвороби). Відзначають лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, диспротеїнемію, підвищення температури тіла. Напади усувають за допомогою спазмолітиків, наркотичних препаратів. Як правило, протягом кількох днів хворі відчувають загальне нездужання, розбитість, нерідко загострюються супутні холецистит, ангіохоліт, панкреатит. Функції печінки порушені незначно.

Для тяжкого перебігу захворювання характерні часті, виражені больові напади (1-4 на місяць). Напад жовчної кольки може тривати протягом доби і більше, погано усувається спазмолітиками і наркотиками. Як правило, у наступні дні клінічну картину визначають супутні захворювання, що загострились. Функції печінки порушуються, часто спостерігається холецистокардіальний синдром.

Основою діагностики жовчнокам'яної хвороби є її клінічна картина, однак для з'ясування характеру (кількість, величина, склад і локалізація жовчних каменів), супутніх змін у жовчних протоках (камені, холангіт, стриктури) та інших органах системи травлення, насамперед у печінці і підшлунковій залозі, проводять інструментальні та лабораторні дослідження.

Ультразвукове дослідження є основним методом діагностики жовчнокам'яної хвороби (мал. 120).

Його неінвазивність, безпечність і простота виконання дозволяє проводити повторні дослідження, а також динамічне ультразвукове дослідження. Воно дозволяє визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їхню кількість і розміри, сумарний об'єм і, що важливо, кількісний склад конкрементів; розташування, розміри і форму жовчного міхура, товщину його стінки і наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтративних змін, діаметр спільної жовчної протоки і наявність у ній каменів. Функціональне УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оцінити скоротливу та евакуаторну функцію жовчного міхура.

В опасистих пацієнтів при вираженому метеоризмі трансабдомінальне ультразвукове дослідження не дозволяє достатньо добре візуалізувати жовчний міхур і особливо жовчні протоки для виключення холецисто- або холедохолітіазу.

ЕРХПГ не завжди можна виконати, що пов'язано з технічними труднощами, органічними змінами в сфінктері Одді, оперативними втручаннями в ділянці гастродуоденальної зони, підвищеною чутливістю до контрастних речовин тощо.

У цих ситуаціях показано проведення ендоскопічного ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчних шляхів за допомогою ехоендоскопа із шлунка або дванадцятипалої кишки. Із наявних методів виявлення каменів у жовчних протоках ендоскопічна ультрасонографія є найточнішим.

Пероральна холецистографія (мал. 121). М етод рентгеноконтрастного дослідження доцільно використовувати в тих випадках, коли необхідно мати точні дані про функціональний стан жовчного міхура, рентгенопрозорість конкрементів і ступінь їх кальцифікації. Ці відомості важливі для відбору хворих на літолітичну терапію і екстракорпоральну літотрипсію. Одним із недоліків методу є неможливість контрастування жовчних проток, стан яких потрібно досліджувати в усіх без винятку хворих перед призначенням лікування.

Внутрішньовенна холеграфія дає змогу отримати чітке зображення не лише жовчного міхура, а й позапечінкових жовчних проток. Останнє важливе для виявлення каменів у жовчних протоках, визначення ступеня їх дилатації або звуження.

Виявлення на холангіограмах навіть помірного розширення жовчних проток є непрямою ознакою порушення відтоку жовчі в кишки і в цьому разі необхідні додаткові дослідження для виявлення причини жовчної гіпертензії.

Проведення внутрішньовенної холеграфії абсолютно показане в тих випадках, коли на основі діагностичних і клінічних ознак виникає підозра на супутнє ураження жовчних проток — наявності в них каменів і стриктур. Щоб зняти ці підозри, можна провести ендоскопічну ретроградну холангіографію.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія застосовується у хворих з обструктивною жовтяницею і порушенням функції печінки, коли внутрішньовенна холангіографія протипоказана. Застосування черезшкірної черезпечінкової холангіографії дає змогу визначити характер жовтяниці і точно встановити рівень обструкції жовчних проток. Цей метод дослідження доцільно застосовувати при діагностиці холедохолітіазу, ущільнення каменів у великому сосочку дванадцятипалої кишки, рубцевих структурах жовчних проток, уроджених аномаліях жовчних шляхів, раку підшлункової залози, печінки і жовчних проток.

Холангіопанкреатографія, перевагою якої є поєднання огляду дванадцятипалої кишки і рентгенологічного дослідження поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток і проток підшлункової залози, дозволяє з великою точністю визначити характер і локалізацію патології біліарної системи, а також провести розмежування жовчнокам'яної хвороби і туморозного панкреатиту.

Гепатобілісцинтиграфія застосовується для оцінювання функціонального стану жовчного міхура і печінки, що особливо важливо в разі підозри на наявність у хворого на жовчнокам'яну хворобу хронічного гепатиту. Мала інвазивність, висока технологічність та інформативність є підставою для використання її в усіх випадках ускладненої жовчнокам'яної хвороби. Нормальні показники функціонального стану жовчних проток за даними гепатобіліарної сцинтиграфії дозволяють відібрати хворих для проведення ізольованої холецистектомії, не застосовуючи при цьому рентгеноконтрастних досліджень.

За наявності перешкод для відтоку жовчі по жовчних протоках на гепатобіліграмі з ¹³¹І відзначається сповільнення евакуації РФП із жовчного міхура (мал. 122).

Одним із найточніших методів діагностики жовчнокам'яної хвороби є комп'ютерна томографія, що має переваги перед ультразвуковим дослідженням у діагностиці каменів у спільній жовчній протоці (мал. 123). Комп'ютерна томографія застосовується також для виявлення каменів у разі технічної неможливості проведення ультразвукового дослідження через накопичення газу в кишках, ожиріння, сумнівів щодо правильності діагнозу.

Певне діагностичне значення має дослідження жовчі, що одержана при дуоденальному зондуванні, особливо із застосуванням холецистокініну. Наявність у жовчі кристалів холестерину і (чи) брунатно-червоних кристалів білірубіну та кальцію у 80-90% свідчить про наявність каменів і є безумовним показником до холецистографії та ультразвукового дослідження, а в разі потреби — і ультразвукового моніторування.

Біохімічне дослідження крові слід проводити для оцінювання функціонального стану печінки і характеристики ліпідного обміну. При цьому визначають рівень білірубіну (прямої і непрямої фракції), аланін- і аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерину і тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіну й активності основних ферментів печінки вказують на відсутність запального процесу в гепатоцитах. Високий рівень у плазмі крові холестерину і тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну. Підвищення активності лужної фосфатази на тлі підвищеного вмісту в крові білірубіну, переважно прямої фракції, у хворих на жовчнокам'яну хворобу пов'язане з порушенням відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок часткового чи повного закупорювання жовчних проток; при цьому виділення уробілінових тілець з калом і сечею знижене або відсутнє, виявляється білірубінурія. Виявлення в сечі після нападу жовчної кольки жовчних пігментів (прямого білірубіну) при нормальному вмісті уробіліну є ранньою ознакою ускладнення жовчнокам'яної хвороби механічною жовтяницею.

Щодо загального аналізу крові, то в третини пацієнтів з жовчною колькою виявляється лейкоцитоз від 8,0 • 10⁹/л до 12 • 10⁹/л, при цьому у половини хворих ШОЕ перевищує 15 мм/год.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби в типових випадках не є складною і базується на таких симптомах:

• анамнез (спадкова схильність, спосіб життя, схильність до ожиріння та інших хвороб обміну);

• напад жовчної кольки;

• наявність каменів (за даними холецистографії);

• велика кількість кристалів холестерину, білірубіну кальцію в міхуровій і печінковій жовчі при дуоденальному зондуванні;

• наявність ускладнень (жовтяниця, водянка жовчного міхура, емпієма стінки жовчного міхура та ін.).

Труднощі в діагностиці жовчнокам'яної хвороби виникають у випадках, коли вона перебігає з диспепсичним синдромом, без типових нападів жовчної кольки, при холецистокардіальному синдромі тощо.

Диференціальна діагностика.

Диференціальну діагностику жовчнокам'яної хвороби слід насамперед проводити із загостренням хронічного холециститу без каменя і з гострим холециститом без каменя, для яких характерний не такий бурхливий початок, причому, незважаючи на сильний біль, хворі більш спокійні.

Гострі напади болю в правому підребер'ї з лихоманкою, жовтяницею, збільшенням жовчного міхура і блюванням, яке не приносить полегшення, — найхарактерніші ознаки жовчнокам'яної хвороби, пов'язані із запальним процесом у жовчному міхурі, холангітом і холедохолітіазом. Ці симптоми при калькульозному холециститі зустрічаються значно частіше, ніж при холециститі без каменя, і наявність їх у гострий період є підставою для встановлення діагнозу жовчнокам'яної хвороби.

Напад жовчної кольки у хворих на жовчнокам'яну хворобу слід також диференціювати з гострим емфізематозним холециститом, який являє собою дуже важку, блискавичну форму холециститу, що спричиняється змішаною інфекцією, до складу якої входять газотвірні мікроорганізми. Захворювання переважно спостерігають в осіб похилого віку та у хворих на цукровий діабет. Характеризується вираженим стійким болем у правому підребер'ї, швидким погіршенням стану хворого, аж до шокового. При рентгенологічному дослідженні виявляється накопичення газу в стінці чи порожнині жовчного міхура і жовчних протоках. Як тільки стан хворого стабілізується, виконують термінову холецистектомію, проте летальність досягає 20%.

Нападу гострого болю, зумовленого дискінезією жовчних шляхів, передує сильне нервово-емоційне напруження. Біль не носить тривалого, стійкого характеру, напад не супроводжується лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, температура тіла не підвищується понад 37,5 °С.

Біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву ключицю і лопатку буває при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і, особливо, за наявності спайкового процесу (перихоледуоденіт). Періодичність і сезонність болю, збережений апетит, диспепсичні явища, закрепи, блювання, що приносить полегшення, — все це властиве виразковій хворобі.

На тлі нападоподібного болю жовчнокам'яна хвороба може ускладнитись розвитком механічної жовтяниці, яку потрібно диференціювати із жотяницею іншого походження (табл. 20). У хворих на жовчнокам'яну хворобу причиною жовтяниці, як правило, є обтурація каменем спільної жовчної протоки, однак виникнення механічної жовтяниці може бути зумовлене стисненням спільної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-дванадцятипалої зв'язки (перихоледохеальний лімфаденіт) або набряком слизової оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі ускладнення жовчнокам'яної хвороби холецистопанкреатитом.

Таблиця 20