Жовчнокам'яна хвороба
Жовчнокам'яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи, зумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну в поєднанні з іншими чинниками, що призводить до утворення каменів у жовчному міхурі і (рідше) жовчних протоках.
Уперше жовчні камені у людини були описані ще в XIV ст. У 1554 р. вийшла друком "Патологія" Ж. Фернеля. У ній дано опис жовчних каменів і симптомів, які спостерігалися при цьому захворюванні. У 1761 р. Дж. Морган'ї описав жовчнокам'яну хворобу і вказав на одну з головних причин виникнення жовчних каменів — згущення жовчі в жовчному міхурі. На основі власних досліджень М.Є. Шеврель у 1814 р. показав, що головним компонентом жовчних каменів є речовина, яку він назвав холестерином.
Згідно зі статистичними даними, частота поширення жовчнокам'яної хвороби в країнах Північної Америки і Європи, де населення вживає переважно їжу, багату на холестерин, становить до 30%. Значно рідше ця хвороба зустрічається в країнах, де традиційною є нежирна їжа (Японія, Іран, Єгипет та ін.). В Україні серед різних контингентів обстежених поширеність жовчнокам'яної хвороби становить 5—12%. Щорічно в світі виявляють до 1 млн. хворих на холелітіаз.
Жовчні камені виявляють у будь-якому віці, але в осіб до 20 років вони є рідкістю. Частота холелітіазу з віком зростає як у чоловіків, так і у жінок, однак в останніх жовчні камені виявляють у 3-4 рази частіше. У жінок, які мали троє пологів і більше, жовчні камені спостерігають у 3-4 рази частіше, ніж у тих, що не народжували. Найчастіше жовчнокам'яна хвороба розвивається у жінок 40-50 років, тоді як у чоловіків у середньому на 20 років пізніше. Описані також випадки жовчнокам'яної хвороби у дітей віком від 6 до 16 років.
Слід зауважити, що терміни "жовчнокам'яна хвороба" і "калькульозний холецистит" не є синонімами, хоча провести між ними розмежування досить важко. Хронічний холецистит без каменя часто ускладнюється холелітіазом, а на тлі холелітіазу досить часто розвивається запальний процес у жовчному міхурі.
Етіологія.
Найчастіше при жовчнокам'яній хворобі утворюються холестеринові камені (85-90% усіх випадків), у формуванні яких велике значення мають спадкові особливості обміну ліпідів, зокрема інтенсифікація синтезу холестерину з виділенням літогенної (пересиченої холестерином) жовчі, супутні обмінні захворювання (ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет, подагра та ін.). Уживання при цьому значної кількості продуктів з великим вмістом рафінованих низькомолекулярних цукрів (сахарози) призводить до збільшення в сироватці крові кількості тригліцеридів, потім холестерину і ліпідів високої щільності — з них і утворюються жовчні камені. З іншого боку, швидка втрата маси тіла через парентеральне харчування або голодування може призводити до розвитку хронічного холециститу, що пов'язано із застоєм жовчі, порушенням рівноваги в системі холестерин—жовчні кислоти.
Чинником ризику жовчнокам'яної хвороби є жіноча стать, особливо в репродуктивному (20—45 років) віці в поєднанні з частими вагітностями та пологами на тлі ожиріння, що супроводжується як гормональними зрушеннями, так і застійними явищами в жовчному міхурі. Застосування пероральних контрацептивів на основі прогестинів і естрогенів також сприяє розвитку жовчнокам'яної хвороби. Частіше жовчнокам'яна хвороба трапляється в осіб з групами крові II(A) і I(0).
Важливу роль у формуванні жовчних каменів і, відповідно, у розвитку жовчнокам'яної хвороби відіграє порушення випорожнення жовчного міхура, зумовлене станом регуляторних механізмів жовчних шляхів.
Розслаблення сфінктера Одді, скорочення і випорожнення жовчного міхура пов'язане зі стимуляцією блукаючого нерва в процесі споживання їжі. Під впливом симпатичного нерва тонус жовчного міхура і жовчних проток знижується і течія жовчі припиняється. У разі стовбурної ваготомії розвивається гіпотонія жовчного міхура і застій жовчі. Цьому сприяють спінальні травми й аномалії розвитку жовчного міхура. Зменшення всмоктування жовчних кислот у кишках через їх захворювання (хвороба Крона, рефлюксілеїт, обширна резекція) призводить до зниження концентрації їх у жовчі і підвищення її літогенності.
Пігментні і пігментно-вапняні камені складаються з кальцію білірубінату, кальцієвих солей жовчних і жирних кислот. Чинниками ризику утворення цих каменів можуть бути:
підвищений гемоліз із накопиченням непрямого білірубіну в печінковій жовчі (хвороба Мінковського-Шоффара, хронічна інтоксикація гемолітичними отрутами тощо);
підвищення активності в жовчі β-глюкуронідази внаслідок хронічної інфекції в жовчному міхурі і (або) ендогенних чинників (згущений епітелій стінки жовчного міхура) стимулює перехід прямого білірубіну (зв'язаного з глюкуроновою кислотою) у непрямий;
гельмінтоз;
алкогольний цироз печінки;
демографічний чинник (найчастіше — в країнах Сходу, жителів сільської місцевості).
Утворенню каменів сприяє їжа, що містить багато літогенних продуктів: рафіновані продукти з високим вмістом твердих тваринних жирів і екстрактивних речовин (копченості, сало, жирні сорти м'яса, особливо смаженого), обмежене вживання рослинної клітковини, що адсорбує тригліцериди і холестерин у кишках.
Патогенез.
Процес формування жовчних холестеринових каменів проходить три стадії: перенасичення жовчі холестерином, кристалізація і ріст. Розчинність холестерину в жовчі залежить від співвідношення холестерину, жовчних кислот і лецитину. При цьому жовчні кислоти і лецитин утримують холестерин у "завислому" стані. Жовчні кислоти утворюють у жовчі прості міцели, які погано розчиняють холестерин, але розчиняють і об'єднують лецитин, утворюючи при цьому складну міцелу, що може переводити холестерин у розчинну форму. Частіше холестерин розчиняється і транспортується в фосфоліпідних міхурцях, які містяться в жовчі. Підвищена секреція в жовчі холестерину властива переважно молодим пацієнтам і відбувається на тлі ожиріння, висококалорійної дієти, уживання лікарських препаратів (клофібрат), в умовах підвищеної активності ГМК-КоА-редуктази, що обмежує швидкість синтезу холестерину в печінці, призводить до утворення так званої літогенної жовчі, тобто жовчі, в якій частіше утворюються камені. Така жовч може також утворюватися внаслідок зниження синтезу в печінці жовчних кислот і фосфоліпідів (забезпечують стабільність жовчі), що відбувається при порушенні функції печінки або зменшенні всмоктування в тонкій кишці (тривале парентеральне харчування, хронічні захворювання, резекція тонкої кишки). Цей механізм літогенезу є провідним у пацієнтів старшого віку. Перенасичення жовчі холестерином суттєво впливає на функціональний стан жовчного міхура (схема 9).
У подальшому настає кристалізація перенасиченої холестерином жовчі, оскільки наведений вище фізіологічний механізм солюбілізації холестерину в умовах підвищеного його синтезу стає недостатнім. Перенасичені холестерином везикули можуть злипатись і агломерувати, утворюючи суспензію рідких кристалів. В умовах зниженої скоротливої функції жовчного міхура з часом з них утворюються тверді кристали холестерину. Подальшому росту їх сприяє муциновий глікопротеїн, який при запаленні жовчного міхура надмірно секретується його стінкою під впливом локальних прозапальних простагландинів і формує зародок холестеринових каменів. Відкладання холестерину на грудочках слизу і наступне злиття їх призводить до утворення холестеринових жовчних каменів, в яких у подальшому утворюються мікро-, а потім макротріщини, через які всередину каменя потрапляють пігменти, утворюючи центри або ядра його росту. Процес утворення каменів пришвидшується, якщо в жовчі з'являються центри кристалізації з епітеліальних клітин, бактерій, слизу, а реакція жовчі змінюється в кислий бік (рН нижче ніж 6).
З урахуванням викладеного вище, можна дійти висновку, що завдяки блокаді синтезу циклооксигенези-2 (ЦОГ-2) нестероїдними протизапальними препаратами (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, диклофенак натрію, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.) можна запобігти мікрокристалізації та утворенню жовчних каменів.
Виділяють 4 типи жовчних каменів:
холестеринові камені, що містять близько 95% холестерину і небагато білірубінового вапна;
пігментні конкременти, які переважно складаються з білірубінового вапна, холестерину в них менше ніж 30%;
змішані холестерино-пігментно-вапняні камені;
вапняні камені, які містять до 50% кальцію карбонату і небагато інших складників.
Важливу роль в утворенні жовчних каменів відіграє застій жовчі при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура, що особливо характерно для хворих похилого віку.
Щодо утворення пігментних жовчних каменів, то найбільш обґрунтованими вважають такі три механізми:
при ураженні гепатоцитів (цироз печінки) секретується жовч, що містить пігменти зі зміненою структурою, які швидко випадають в осад;
можливе виділення жовчних пігментів звичайної будови, але в надмірній кількості (гемолітичні анемії), які не здатні розчинитися в даному об'ємі жовчі;
патологічне перетворення екскретованих пігментів у нерозчинні сполуки під впливом патологічних процесів у жовчних шляхах (холангіт, ангіохоліт).
Відомо, що вільний білірубін транспортується в крові альбуміном, захоплюється гепатоцитами, кон'югується з глюкуроновою кислотою та екскретується в жовч переважно у вигляді диглюкуроніду.
Пігментному утворенню каменів при гемолітичних анеміях, окрім підвищення виділення білірубіну в жовч, сприяє також дефект ферментних систем, зокрема білірубін-УДФ-глюкуронілтрансферази, які забезпечують кон'югацію білірубіну.
У розвитку пігментних жовчних каменів велике значення має інфікованість жовчних шляхів. Так, мікроорганізми, особливо кишкова паличка, виділяють патологічний фермент p-глюкуронідазу, який може перетворювати розчинний (кон'югований) білірубін у вільний (нерозчинний), що вступає в реакцію з йонами кальцію, утворюючи кальцію білірубінат — найважливіший складник пігментних жовчних каменів. Молекули кальцію білірубінату, з'єднуючись між собою, утворюють поганорозчинні полімери.
Значне поширення пігментного холелітіазу в країнах Сходу й Азії пов'язане з особливостями харчування (дефіцит білкових продуктів призводить до зниження вмісту в жовчі р-глюкулактону — природного інгібітора Р-глюкуронідази), інфекційними захворюваннями і гельмінтозами біліарної системи.
Патологічна анатомія.
Патологічні зміни при жовчнокам'яній хворобі пов'язані з процесами, які ведуть до утворення жовчних каменів, наявністю їх у жовчному міхурі і жовчних протоках, з міграцією їх по системі жовчних шляхів та закупорюванням останніх.
Характерним для жовчнокам'яної хвороби є розростання непосмугованих м'язів і слизових залоз жовчного міхура — утворення ходів Люшки, які вистелені призматичним епітелієм, досягають м'язової оболонки і субсерозної основи міхура і сприяють проникненню інфекційних агентів та розвитку інфекційного запального процесу.
Морфологічною ознакою жовчнокам'яної хвороби є також наявність внутрішньостінкових холестеринових гранульом, які виникають внаслідок виразково-некротичних уражень стінок жовчного міхура і проникнення в м'язову оболонку жовчі, складові елементи якої в процесі репарації виявляються замурованими фіброзною тканиною в товщі м'язового шару.
Холестерин жовчі кристалізується і резорбується багатоядерними гігантськими клітинами, які виявляють у великій кількості в гранульомах, що переважно локалізуються в тілі та шийці жовчного міхура.
Холестеринові камені частіше мають круглу або овальну форму, гладенькі; вони білого або жовтуватого кольору, на розрізі мають радіальну будову, не тонуть у воді, при спалюванні горять яскравим полум'ям.
Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна. Вони завжди дуже маленькі і їх багато, мають чорний колір із зеленуватим відтінком, зустрічаються не лише в жовчному міхурі, а й у жовчних протоках, у тому числі і внутрішньопечінкових.
Змішані камені містять білірубін, холестерин і вапно. Вони різноманітні за кольором, формою та величиною, утворюються в жовчному міхурі, звідки потрапляють в протоку. Змішаних жовчних каменів найчастіше багато і вони можуть заповнювати весь жовчний міхур.
Класифікація.
У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10) жовчнокам'яна хвороба представлена в рубриці К80.
К80 Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз).
К80.0 Камінь жовчного міхура з гострим холециститом.
К80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом.
К80.2 Камінь жовчного міхура без холециститу:
холецистолітіаз;
холелітіаз;
колька (повторювана) жовчного міхура;
жовчний камінь (защемлений) у:
міхуровій протоці;
жовчному міхурі.
К80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом.
К80.4 Камінь жовчної протоки з холециститом.
К80.5 Камінь жовчної протоки без холангіту чи холециститу.
У клінічній практиці набула поширення класифікація жовчнокам'яної хвороби за О.М. Ногаллєром (1969) і Х.Х. Мансуровим (1985) з доповненнями.