ЛЕКЦИЯ № 9

Нарушения произвольных движений и действий. Апраксии.

Действие - это совокупность движений, подчиненных определенной цели. Произвольные движения и действия представляют собой сложную, иерархически организованную систему, включающую в свой состав афферентную и эфферентную части. С нейрофизиологической точки зрения они рассматриваются как процесс, протекающий во времени и предполагающий цепь сменяющих друг друга импульсов. Это очень важная характеристика движения, действия - временное развертывание.

Моторная кора была открыта в 1870 году, когда было обнаружено, что раздражение отдельных участков коры головного мозга вызывает движения тела. Еще раньше на связь между локальными поражениями мозга и нарушениями движений обратил внимание невролог Джексон. Открытие этой коры имело важное значение, потому что предполагалось, что кора головного мозга связана в основном с мыслями, а за движения должно отвечать что-то другое. Поэтому открытие моторной коры как бы поставило вопрос относительно связи коры головного мозга с формированием и осуществлением движений и действий. На современное понимание движений-действий или произвольных движений-действий оказало влияние работы целого ряда авторов, это и психологи и физиологи: Джексон, Сеченов, Ухтомский, Павлов, Анохин, и. т.д. Благодаря работам этих авторов было преодолено механистическое представление о произвольном движении как просто эфферентной части рефлекторной дуги. То есть конкретный стимул вызывает всегда одну и ту же поведенческую реакцию. Так в ряде исследований было показано, что двигательный акт наряду с эфферентной составляющей, то есть исполнением самого движения имеет и сложный афферентный состав, и, мало того, было показано, что этому афферентному составу принадлежит ведущая роль в построении двигательного акта. Афферентация связана с работой задних отделов мозга, а задние отделы мозга - это отделы, связанные с различными анализаторными системами, таким образом, получается, сто движение в большей части связано с приходящей информацией, а не с исполнением. Бернштейн и Анохин ввели целый ряд понятий, необходимых для понимания природы двигательного акта: ведущая афферентация обратной афферентации. Также сформировалось представление о предметном характере движения. Это вторая важная характеристика движения - его предметность. Предметное движение - это движение, удовлетворяющее некую жизненно важную потребность, жестко задаваемое этой потребностью, разворачивающееся во внешнем мире. Для того чтобы быть успешным оно должно соответствовать по своему строению свойствам этого внешнего мира. Такая характеристика как предметность движения очень важна, потому что в поведенческом акте осуществляется связь субъекта с внешним миром, а через эту связь становится возможным формирование всех психических функций человека, потому что все психические функции человека обеспечивают его адаптацию во внешнем мире. Таким образом, можно говорить, что наряду с такой характеристикой движения как его временная разверстка, существует еще одна важная характеристика - пространственно-временная или предметно-временная характеристика двигательного акта. Движение человека строятся в соответствии с теми предметам, которые его окружают. Движения человека подчинены функциональному назначению этих предметов.

Лурия, проводя анализ мозговых центров, которые участвуют в построении движений включал в понятие двигательной системы (или двигательного анализатора) не только моторные, но и сенсорные отделы коры. Моторные отделы коры - это прецентральная область и постцентральные, то есть располагаются в двух частях мозга. В этом отличие двигательного анализатора от других анализаторных систем. Таким образом передние отделы мозга связаны с построением кинетической части двигательного акта, задние отделы с построением кинетической части. Афферентная составляющая двигательного анализатора был частично рассмотрен в теме кожно-кинестетический анализатор. Разные проводящие пути кожно-кинестетического анализатора строятся из волокон разного типа А, В, С. Они отличаются о степени миелинизации, то есть по скорости проводимости импульса. для осязательной и кинестетической чувствительности проводящими путями являются волокна типа А, по которым наиболее быстро проводится вся информация с периферии в центр.

Рассмотрим эфферентную часть двигательного анализатора. Эфферентная часть состоит из коры, проводниковой части (пирамидная и экстрапирамидная система.) и эффекторов. В случае движения эффекторами являются мышцы, которые изменяют свое состояние под действием управляющих импульсов из коры головного мозга.

Пирамидная и экстрапирамидная система.

Идея разделения проводниковой части на две возникла в основном на основании клинических данных. Было показано, что волокна, идущие в составе пирамидного и экстрапирамидного пути имеют разные неврологические проявления. Первоначально волокна, идущие от коры головного мозга идут в составе латерального кортикоспинального тракта. Затем этот тракт образует связь с мотонейронами, которые в свою очередь иннервируют различные группы мышц. Принцип связи коры головного мозга с конкретными группами мышц соматотопический. Рисуется два человечка Пенфилда - один - чувствительность, другой - двигательный. Чем более функционально значим орган, тем большее представительство он имеет в коре головного мозга. Первоначально в наблюдениях были обнаружены те нарушения, которые связывались с поражением пирамидной системы. Затем техника позволила обнаружить еще целый ряд нарушений, и вот все те нарушения объединились в понятия, связанные с нарушением экстрапирамидной системы. Поэтому фактически пирамидная и экстрапирамидная системы - это одна общая система и деление условно.

Пирамидная система.

Начало она свое берет моторной зоне коры с 4 по 8 поля, но лишь 4 поле выступает как связанное только с пирамидной системой. остальные поля являются частью экстрапирамидной системы. На уровне продолговатого мозга часть волокон (85%) переходит на противоположную сторону. Остальные идут в составе проводящих путей на этой же стороне. Таким образом нейроны мышц иннервирующих туловище и верхнюю треть лица получают информацию из обоих полушарий, а нейроны иннервирующие конечности и нижние две трети лица получают иннервацию из контрлатерального полушария. Поражения пирамидной системы приводит к параличам или парезам конечностей.

Параличи - это утеря движения конечностей, парезы - это ослабление движений конечностей.

Экстрапирамидная система.

Основным субстратом экстрапирамидной системы являются подкорковые образования - стриопаллидарная система, состоящая из ряда подкорковых ядер. Центральным образованием является бледный шар, т.к. в нем конвергируют все импульсы идущие от всех подкорковых структур.

Поражения экстрапирамидной системы приводит к двум типам нарушений: 1). дискинезии - т.е. различного рода патологические движения. Это означает, что в слаженном человеческом ансамбле либо выпадают какие-то движения, либо наоборот появляются лишние движения; 2) нарушение тонуса мышц. Примерами этих нарушений может быть паркинсонизм - нарушение содружественных движений при ходьбе, аттэтозы (дополнительные червеобразные движения), баллизмы - это вспышки лишних движений, хорея - быстрые и беспорядочные движения и т.д. Таким образом мы видим, что пирамидная и экстрапирамидная часть клинически различается.

Корковые нарушения произвольных движений и действий получили название апраксий. Лурией выделены 4 формы апраксий.

Апраксия - это утеря способности производить целенаправленные движения при отсутствии параличей или парезов. ТО есть мышцы человека готовы.

• Кинестетическая апраксия.

Впервые описана Ферсрером. Возникает при поражении задней центральной части постценральных отделов коры.

Основной дефект , который возникает при этой форме апраксии - это распад топологического синтеза. Нарушение кинестетической схемы движений. с физиологической точки зрения - это невозможность осуществления нужных движений при сохранности потенциальной силы мышц и вследствие потери двигательного импульса нужного адресата. основные симптомы.

1. Симптом “рука-лопата”. Двигательный акт теряет свою кинестетическую схему. Если вы просите больного взять какой-то предмет на столе, то больной не в состоянии это сделать, если он это делает без зрительного контроля и может выполнить это движение только под постоянным зрительным контролем. То есть информация которая должна идти от мышц и сухожилий и сообщать субъекту о положении его рук, тела в пространстве, эта информация не находит своего адресата, поэтому человек не чувствует своего положения в пространстве.

2. Симптом нарушения праксиса позы. То есть невозможность воспроизведения различных поз пальцев руки. Больному предлагается повторить ту же позу, которую принимает врач. Без зрительного контроля больной не может повторить эту позу.

3. Нарушение различных предметных движений. Если мы просим больного повторить какое-то предметное движение – показать, как из чайника воза наливается в стакан, изобразить как зажигаются спички и т.д., то больной не в состоянии это сделать.

Таким образом, во всех ситуациях, когда больной должен опирать на кинестетическую схему предметного движения при его выполнении он не справляется с этим.

Пространственная апраксия или апракто-агнозия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. Если патологический процесс смещается дальше к затылочным областям, то на первое место выходит синдром зрительно-пространственной агнозии, когда больной путается в системе координат, в левой-правой стороне и т.д. Если поражение смещается в сторону пост центральных областей, то на первое место выходит нарушение в двигательной сфере.

Основной дефект пространственной апраксии - это распад наиболее сложных форм пространственных синтезов, распад выполнения действия в условиях пространственной ориентировки.

Основные симптомы:

1. Дефекты ориентировки при выполнения локомоций. Может путать направление движения, поворачивать не в ту сторону и т.д.

2. Дефекты выполнения предметных действий, в который требуется учет пространственных отношений. Например, когда нужно разместить предметы в определенной последовательности относительно друг друга.

3. Дефекты нарушения бытовых действий также требующих пространственной ориентировки. Например одевание.

4. Дефекты выполнения действий по образцу, при копировании действий. Одна из таких проб - проба Хеда. Когда вы просите выполнять за вами движения той же рукой, тем же образом. Больно, сидящий напротив вас начинае выполнять зеркально. Все действия, связанные с копирование рисунков.

Возникает ли у такого человека анозоагнозия, то есть неосознание своего дефекта. Нет Человек понимает, что у него не получается.