Глубокий кариес

Во временных зубах и в постоянных с незаконченным формированием корней эта форма патологии практически не встречается. Глубокое разрушение дентина в силу морфофункциональных особенностей дентина и пульпы всегда сопровож дается выраженными реактивными и дистрофическими изменениями пульпы. Эти изменения под влиянием раздражений, обусловленных обработкой кариоз ной полости бормашиной и медикаментами, легко переходят в воспаление и не кроз.

Каждый случай глубокого разрушения дентина зуба следует подвергнуть тща тельному исследованию с использованием клинических (реакция на температур ные раздражители, зондирование, перкуссия и др.), электродиагностических и рентгенологических методов исследования.

При активном течении кариеса у детей в возрасте 1,5-3лет заместительный ден тин практически не образуется, дентин дна кариозной полости глубоко инфициро ван, имеются изменения в пульпе, характерные для развивающихся форм хрониче ского пульпита или некроза пульпы даже при полном отсутствии жалоб ребенка в день посещения врача. При дифференциальной диагностике глубокого кариеса и осложненного необходимо учитывать анатомические особенности зубов.

Наиболее активно течение процесса у детей в возрасте 1-3лет, когда актив ность пульпы снижена, имеется незначительная функциональная способность к выработке заместительного дентина, защитные свойства пульпы выполняются минимально. Процесс быстро прогрессирует, вызывая в большинстве случаев ос ложненные формы кариеса.

В отношении постоянных зубов диагноз «глубокий кариес» оправдан при лю бой активности процесса. В отношении молочных зубов этот диагноз ставится с большой осторожностью, главным образом у старших дошкольников и при ком пенсированной форме кариеса.

Молочные зубы имеют меньший размер, чем постоянные, слой эмали тоньше. При определении кариозной полости, т.е. близости пульпы, необходимо учитывать групповую принадлежность зубов, их величину, возраст ребенка, локализацию по лости. Например, на контактной поверхности нижних резцов у детей 2-3лет по лость глубиной 1мм считается глубокой, а у школьников12-15лет на жевательной поверхности моляров полость глубиной3-3,5мм может считаться средней.

При активном течении кариеса не только нет или почти нет заместительного дентина, но и слабо выражено защитное склерозирование в дентине дна полости. Дентинные канальцы остаются широкими, цитоплазматические отростки одон тобластов разрушаются, канальцы заполняются смешанной бактериальной фло рой, поэтому необратимые изменения в пульпе молочных зубов нередко наступа ют и при неглубоких кариозных полостях.

Несмотря на то, что кариес во временных зубах развивается в соответствий с теми же закономерностями, с какими он развивается в постоянных зубах, в клн* нике определяется ряд особенностей в манифестации основных симптомов патсй логии. Эти особенности, в свою очередь, обусловлены степенью зрелости зуба;

вкотором развивается кариес, а такие факторами риска, предрасполагающим копределенной локализации кариозной полости, интенсивностью разрушение тканей зуба, реакцией пульпы и т.д.

Основная особенность кариеса молочных зубов — это быстрое течение патоло^ гического процесса. То, что кариес молочных зубов развивается быстрее, чем кан| риес постоянных, подтверждают все стоматологи-педиатры.Процесс быстро до»? стигает дентина, захватывая большие участки. Это обусловливается тонким эма*^ левым покровом молочных зубов, а также наличием маломинерализированньвс зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию кариозного процесса в деЫ тине. Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубов*

Играют роль также и другие эндогенные и экзогенные факторы.

В возрасте до 2,5 лет кариозные очаги локализуются преимущественно в мес-1

тах антенатального обызвествления — гладкие поверхности резцов верхней! и нижней челюсти. После 3-хлет кариесом поражаются жевательныеповерхнос-^

ти моляров и после 4-хлет — контактные поверхности временных моляров.

Так как эмаль и дентин временных зубов по объему меньше, чем постоянных, и структурно содержат больший процент органического вещества, интенсивность развития кариозной полости во временном зубе более высокая.

Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее ’ продолжают оставаться податливыми при зондировании, и при средней глубине поражения тканей может вскрываться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т.д.

Особенности клинического течения кариеса в молочных зубах. Течение кариеса в молочных зубах имеет свои особенности: главная из них — это быстрое развитие патологического процесса. Процесс быстро достигает ден тина, захватывает большие участки. Это обуславливается тонким эмалевым по кровом молочных зубов, меньшим объемом дентина, а также наличием в нем ма ломинерализованных зон дентина, которые в виде широких полос интерглобу лярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию ка риозного процесса. Кроме того, эмаль и дентин структурно содержат больший процент органического вещества, что также увеличивает возможность быстрого распространения кариеса.

Не стоит забывать о широких дентинных канальцах, по которым инфекция стремительно диффундирует в пульпу зуба, вызывая ее воспаление.

Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубов

всилу несовершенства иммунной системы ребенка в целом.

Впериод, когда во временном зубе началась физиологическая резорбция кор ней, в пульпе происходят изменения инволютивного характера, и она утрачивает способность к реактивным и защитным функциям, вследствие чего не формируются зоны прозрачного и заместительного дентина. Эти изменения усугубляютсявпериод выраженной резорбции корней, когда пульпа приобретает функции резорбиионного органаи резорбирует дентин со стороны пульпы. Кариозные очаги впериод выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кисло го, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее продолжают оставать ся податливыми при зондированиии при средней глубине поражения тканей мо жет вскрыться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т.д.

У молочных зубов глубину кариеса нельзя выразить как абсолютную величину, определяемую глубиной кариозной полости. О ней можно говорить только в свя зи с пульповой камерой или исходя из расстояния от последней. Так, например, кариес на моляре, отличающийся глубиной более 2 мм, у трехлетнего ребенка следует — с учетом большего объема пульпы в данном возрасте — считать глубо ким кариесом, тогда как кариозную полость такой же глубины у семилетнего ре бенка можно обычно принимать за поверхностный кариес, так как пульповая ка мера в этом случае бывает уменьшенной вследствие аппозиции, поэтому точная оценка глубины кариеса возможна лишь при помощи рентгеновского снимка.

Для острейшего (цветущего) кариеса характерна множественность кариозных дефектов (до 3-4дефектов на коронке каждого пораженного зуба).

Обычно дефекты локализуются не только на типичных для кариеса поверхно стях коронки зуба (фиссурной, апроксимальной), но и на так называемых иммун ных — пришеечной, щечной, небной, язычной. Типичным для острейшего тече ния этого заболевания являются рецидивы кариеса.

Своеобразие течения острейшего кариеса проявляется при различной глубине дефекта.

Так, для начального кариеса при острейшем течении характерно образование грязно-серогопятна (пятен) или участка (участков) помутнения эмали с нечетки ми контурами. Такие очаги обычно обнаруживают по болезненной реакции при воздействии механических, температурных или химических раздражителей. К со жалению, при локализации в области фиссур и на апроксимальных поверхностях выявление начального кариеса затруднено. На доступных осмотру поверхностях зуба выявление начального кариеса достигается простым и доступным методом, основанным на обработке поверхности эмали красителями —1-2%раствором йо да, 2% водным раствором метиленового синего. Пораженные участки при этом интенсивно окрашиваются. На контактных поверхностях начальный кариес мо жет быть выявлен с помощью трансиллюминации.

При поверхностном кариесе, когда дефект локализован в эмали либо достигает эмалево-дентинногосоединения, эмаль представляется неоднородной, хрупкой, ломкой; такие дефекты обычно обширны, с неровными краями, т.к. процесс быс тро распространяется вширь, по плоскости. Такая картина особенно часто наблю дается во временных зубах, с характерной пришеечной локализацией, опоясывая всю шейку зуба.

В таких случаях говорят о «циркулярном» кариесе. При острейшем течении по верхностного кариеса могут быть жалобы на болевые ощущения, связанные с приемом сладкой, кислой, солёной пищи. При локализации такого дефекта на апроксимальной поверхности, как и при других формах кариеса, на первый план выступают жалобы на застревание пиши.

Для среднего кариеса, при котором, как известно, образуется полость в денти не, при острейшем течении обнаруживается полость (полости) с неровными кон турами, подрытыми краями, образованными ломкой эмалью белесоватого цвета. Стенки и дно полостигрязно-серые,реже желтоватые; дентин размягчен и легко удаляется экскаватором, нередко пластами. Обычно жалобы на боли от химичес ких, температурных раздражителей, а при локализации на апроксимальной по верхности — на застревание пиши. При острейшем течении среднего кариеса мо гут быть жалобы не только на действие холода. Иногда возникают боли и от горя чего, что может быть связано с вовлечением в хронический воспалительный про цесс пульпы.

Глубокое поражение временных зубов при острейшем течении кариеса прихо дится диагностировать крайне редко, т.к. прогрессирование процесса относитель но рано осложняется воспалением пульпы. Для глубокого кариеса постоянных зу бов при острейшем течении характерны жалобы на боли от температурных и ме ханических (попадание пищи в полость) раздражителей.

Так как пульпарный слой дентина тонкий, зондирование дна кариозной поло сти чувствительно, иногда даже резко. Стремление убрать со дна полости размяг ченный дентин часто приводит к вскрытию полости зуба.

Всомнительных случаях для исключения воспаления пульпы после предвари тельной оперативной обработки и формирования полости важным является вре менное закрытие полости.

Для острого течения кариеса типично поражение одновременно нескольких зубов, затрудненное пережевывание пиши, недолговечность пломб. Обычно при этом среднее число пораженных зубов у больных не превышает десяти. Поража ются определенные группы зубов — обычно моляры и премоляры, несколько ре же — резцы, преимущественно верхней челюсти.

Кариозные очаги локализуются на жевательной, апроксимальной и реже пришеечной поверхностях зубов.

Впораженном зубе обнаруживается один, нередко два кариозных дефекта, т.е., как и при острейшем кариесе, развивается рецидив этого заболевания.

Начальное поражение при остром течении кариеса характеризуется помутне нием эмали без четких границ, утрачивается естественный блеск пораженного участка эмали; нарушается гладкость ее поверхности.

Основные характеристики очага поражения различной глубины при остром те чении сходны с теми, которые описаны для острейшего течения кариеса. Разли чия касаются кариеса временных зубов, для которых при остром течении харак терно распространение процесса вглубь с относительно ранним поражением пульпы.

Для дифференциальной диагностики, особенно для выявления острейшего те чения кариеса, кроме данных, полученных из анализа и оценки состояния зубов, важное значение приобретают и оценка данных физикального обследования, а также показателей состояния неспецифической резистентности организма.

Так, при острейшем кариесе зубов у детей физикальное обследование выявля ет понижение тургора, бледность и влажность кожных покровов. Дермографизм,как правило, разлитой, устойчивый. В слюне и крови значительно снижено содержание общего белка, альбуминов, лизоцима и повышено содержаниеу-глобули-нов. Также установлено понижение активности щелочной фосфатазы, понижение содержания кальция и высокий уровень калия как в слюне, так и в сыворотке кро ви (Х.М.Сайфулина, 1984).

Таким образом, результаты клинического обследования зуба и оценки состояния неспецифической резистентности организма больного позволяют составить определенное суждение не только о глубине поражения, но и об остроте течения кариозного процесса.

• Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.

• Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.

• Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.

• Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.

• Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.