Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по течению ВИЧ-инфекции, практических навыков и умений по и клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике дерматологических проявлений ВИЧ, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции

2. Этиология и патогенез

3. Классификация.

4. Стадии течения

5. Дерматологические проявления ВИЧ-инфекции Информационный блок:

• ВИЧ-инфекция - заболевание, передаваемое, в том числе половым путем.

• Характеризуется полисистемным поражением и хроническим стадийно-прогредиентным течением.

• Патогномоничной особенностью является нарастающее угнетение клеточного иммунитета.

• Термин «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) применяют для обозначения лишь последней - терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

1. Половой путь:

а. гетеросексуальный;

б. гомосексуальный.

2. Парентеральный путь: в/м, в/в

инъекции, переливание крови и ее продуктов, трансплантация органов.

3. Вертикальный путь:

внутриутробно, реже во время родов и через грудное молоко.

Время между заражением и появлением первых признаков СПИДа составляет в среднем 10 лет.

Патогенез

В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит нарастающее снижение абсолютного количества Т-хелперов, составляющих, как известно, центральное звено клеточного иммунитета, вплоть до полной их элиминации в терминальной стадии. Существенное значение имеют также аутоиммунные процессы. У больных ВИЧ-инфекцией отмечается высокая частота кожных поражений: они регистрируются у 90% больных в разные сроки болезни. Некоторые из этих состояний встречаются и у не инфицированных ВИЧ людей (например - себорейный дерматит), другие присущи исключительно проявлениям ВИЧ-инфекции. В среднем у одного больного может быть по меньшей мере два или более кожных поражений одновременно. Тип кожных поражений связан с состоянием иммунитета больного.

Дерматологические проявления СПИД

Инфекционные:

• бактериальные - стрепто- стафилодермии и др.;

• вирусные - герпесы простой и опоясывающий, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск);

• грибковые (кандидоз, руброфития)

• паразитарные (чесотка)

Неинфекционные:

• себорейный дерматит

• саркома Капоши

• другие проявления.

Вирусные инфекции

У больных ВИЧ-инфекцией кожу чаще поражают вирусы герпеса, вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус контагиозного моллюска. Общим для них является: распространенный характер, злокачественное течение, частые рецидивы, резистентность к терапии.

Инфекция, вызываемая вирусом Varicella Zoster

Появление опоясывающего лишая у больного ВИЧ-инфекцией является частым предвестником перехода ВИЧ-инфекции в стадию клинических проявлений.

Для кожных поражений характерны:

• обширность,

• длительное существование,

• образование резидуальных рубцов,

• склонность к рецидивам,

• поражение внутренних органов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Инфекция, вызываемая вирусом контагиозного моллюска

Вызывает поражение кожных покровов, передается контактно, через ранки на коже и слизистых оболочках, при половых контактах. Поражения выглядят, как жемчужные мелкие куполообразные папулы размером 2—10 мм с вдавлением в центре. Чаще они скапливаются на лице или гениталиях.

Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека

• Характерно возникновение бородавок на коже рук, ног и лица.

• Бородавки могут быть очень большими быстро расти и поддаются лечению хуже, чем у людей с нормальным иммунитетом.

• Рецидивы после лечения неминуемы.

• Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) характерны для пациентов, заразившихся половым путем.

При этом необходимо обследование на другие ИППП.

Чесотка

• У больных ВИЧ-инфекцией чесотка может приобретать диссеминированный характер с тяжелыми кожными поражениями (норвежская чесотка). Эта своеобразная форма инвазии чесоточным клещом была описана более 150 лет назад у больного лепрой.

• Иммуносупрессия способствует диссеминации инвазии и развитию необычных поражений с высокой контагиозностью.

Поражения кожи, вызванные грибами

Кандидоз

• Поражения чаще локализуется на слизистой рта. Могут локализоваться также в паховых областях, подмышечных впадинах или между молочными железами. Обычно они имеют ярко-красный цвет и нечеткие контуры. У мужчин может вовлекаться кожа мошонки, при этом часто возникает чувство жжения. Возможно развитие абсцессов.

• Впоследствии или одновременно развивается и поражение глотки и пищевода.

Дерматофития

• Частым возбудителем поражений кожи стоп, бедер и ногтей у больных ВИЧ-инфекцией является Trichophyton rubrum (руброфития). При поражении паховой области часто вовлекается мошонка. В тяжелых случаях поражаются нижняя часть живота и околопупочная область, а также ягодицы. Особенно часто у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается поражение ногтей на ногах и руках. В отличие от кандидозного поражения руброфития ногтей затрагивает ногтевую пластинку, но не вызывает паронихий. Ногти теряют прозрачность, становятся утолщенными, трескаются и крошатся. При этом поражается и кожа пальцев: она утолщается за счет гиперкератоза, может шелушиться и мацерироваться. Реже вовлекается кожа ладоней. Лечение даже при приеме противогрибковых препаратов внутрь требует длительного времени; заболевание склонно к рецидивированию.

• Неинфекционные поражения кожи

Себорейный дерматит

• Отмечается у 8-83% больных ВИЧ-инфекцией (в основной популяции он встречается у 1-3%). Преимущественная локализация — кожа головы с умеренным поражением лица (вокруг глаз, рта, носа). Часто поражается кожа груди. Процесс характеризуется бледно-розовыми пятнами с неровными границами с восковидной поверхностью. Иногда эти участки могут напоминать псориаз.

Саркома Капоши (СК)

• Новообразование эндотелиальных клеток. Наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще (50-60%) она выявляется у мужчин - гомосексуалистов и бисексуалов, значительно реже — среди других групп риска.

• У женщин, больных СПИДом, СК регистрируется только в 2% случаев, однако ее течение значительно более агрессивное, чем у мужчин. При генерализации СК часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно часто — твердое и мягкое нёбо, глотка. При локализации на деснах СК может привести к разрушению периодонтальной ткани.При локализации СК на ногах подобное поражение может служить фоном для присоединения вторичной микрофлоры. Желудочно-кишечный тракт поражается у половины больных. Поздние осложнения СК: поражения трахеи, бронхиального дерева, плевры. Большинство больных умирают через 18 мес после постановки диагноза СК. Причина - оппортунистические заболевания. Ключом к ранней диагностике СК является тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек.

Диагноз ставится после гистологического исследования биоптатов из очагов СК. Лечение включает:

• местные методы: облучение, криотерапия, введение цитостатиков и интерферонов внутрь элементов.

• системную терапию: цитостатики (блеомицин, винкристин, винбластин, проспидин) и интерфероны в больших дозах.

• мази с цитостатиками (проспидиновая).

Литература

1. Инфекции, передаваемые половым путем под ред В.А. Аковбяна и соавт. «МедиаСфера», 2007; с.183-338

2. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни. Учебник. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С. 392-415.

3. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. С. 577-588.

4. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология. -М.: «ДЭКС-ПРЕСС» , 2010. С. 355-356.