«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Первичный и вторичный сифилис Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по течению сифилиса, практических навыков и умений по и клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

1. Твердый шанкр.

2. Регионарный лимфаденит и лимфангиит

3. Сифилитическая розеола

4. Сифилитическая папула

5. Пустулезный и пигментный сифилид.

6. Сифилитическая алопеция и ангина.

Информационный блок

. В первичном периоде болезнь проявляется следующими симптомами: через 28-30 дней после заражения на месте проникновения возбудителя появляется первичная сифилома - твёрдый шанкр, а спустя ещё 7-10 дней уже вполне определяется регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон); при этом общее состояние больного вначале совершенно не нарушено. Создаётся впечатление, что заболевание протекает как местный процесс, хотя известно, что бледные спирохеты распространяются по всему организму ещё в инкубационном периоде сифилиса, задолго до появления первых внешних признаков болезни.

Продолжительность первичного периода равняется в среднем 6- 8 неделям, если считать с момента появления твёрдого шанкра до генерализованных сыпей.

Инкубационный период в среднем составляет 3-4 недели, но он может удлиняться до 2 мес (и даже до 120 дней). Эти отклонения могут иметь место при одновременном заражении двумя венерическими болезнями, например гонореей и сифилисом (что в настоящее время часто наблюдается), и если больной в инкубационном периоде си­филиса подвергался лечению пенициллином или другими ан­тибиотиками по поводу какого-либо случайно совпавшего инфекционного заболевания, например: бронхита, гриппа, ангины и др.

Пенициллин, введённый больному в дозе нескольких сот тысяч единиц, не стерилизует организм от сифилитической инфекции, но подавляет и замедляет её развитие. В результате инкубационный период сифилиса затягивается, и первичная сифилома может появиться значительно позже; в отдельных случаях она может совсем не поя­виться, сифилис в течение продолжительного вре­мени остаётся скрытым и может проявиться позднее уже симптомами вторичного или даже третичного периода.

ПЕРВИЧНАЯ СИФИЛОМА (SУРНILOМА РRIМАRIА)

Синонимы: твёрдый шанкр (u1сus duгum), первичный склероз (sс1еrosis рrimaria).

Клиническая картина. На высоте своего развития первичная сифилома имеет следующие типичные черты: это эрозия или язва диаметром 0,5-1 см, правильных округлых очертаний, слегка выступающая над окружающей кожей или слизистой оболочкой; края эрозии ровные, отлогие; дно гладкое, блестящее, как бы лакированное, мясо-красного цвета или покрытое сероватым некротическим налётом; отделяемое скудное, серозное; в основании определяется инфильтрат плотно-эластической консистенции, резко отграниченный от окружающей кожи. Вокруг неосложнённой сифиломы островоспалительные явления отсутствуют, и больной не испытывает болезненных ощущений.

В начальной стадии возникновения первичной сифиломы, а также при различного рода осложнениях описанные выше типичные её черты могут быть стёртыми или сильно затушёванными.

Примерно у 80% больных первичная сифилома представляет собой эрозию, но иногда она может иметь вид поверхностной язвочки.

Без лечения первичная сифилома может существовать не­сколько недель, а затем подвергается эпителизации. В отдельных случаях она настолько мало беспокоит больного и так быстро подвергается эпителизации, что может остаться не замеченной. Подобный характер и течение первичной сифиломы нередко наблюдаются у женщин в связи с особенностями анатомического строения их половых органов. Именно поэтому женщины нередко пропускают первичный период сифилиса и обращаются к врачу лишь в последующих стадиях.

Довольно часто на месте первичной сифиломы после её зажив­ления остаётся плотный, резко отграниченный инфильтрат, который в отдельных случаях может держаться продолжительное время (недели, месяцы), даже несмотря на специфическое лечение.

Первичная сифилома чаще единичная, редко можно наблюдать несколько сифилом, ещё реже - больше; как редчайшее явление бывает много первичных сифилом; в одном таком необычном случае у больного в нашей клинике мы насчитали 29 шанкров.

Наиболее частой локализацией первичной сифиломы является область наружных половых органов. Однако следует иметь в виду, что первичная сифилома может развиться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, где произошло внедрение бледных спирохет, т.е. заражение.

Возможна и экстрагенитальная локализация, из которой наиболее частой является локализация в полости рта, а именно на губах, в углах рта, дёснах, языке, миндалинах, мягком небе, реже на щёках. По данным Strassburg (1974), первичная сифилома в полости рта наблюдается в 5-10% случаев заболевания сифилисом, по данным Ю. К. Скрипкина с соавт. (1975) - в 10,8% случаев.

У женщин твёрдый шанкр в полости рта встречается чаще, чем у мужчин; у мужчин (пассивных гомосексуалистов) экстрагенитальная локализация чаще на­блюдается в области ануса. На слизистой оболочке полости рта нередко наблюдаются атипичные шанкры, сходные с травматическими повреждениями, трофическими и декубитальными язвами и т. д.

Развитие первичной сифиломы в полости рта начинается с небольшой ограниченной красноты, которая увеличивается, появляется уплотнение, формируется воспалительный инфильтрат. В последующем отмечается размягчение центральной части инфильтрата и обра­зование язвы. Шанкр возвышается над уровнем слизистой оболочки, имеет размеры 1- 1,5 см в диаметре, плотную хрящевую консистенцию, дно блестящее, розового, красного, иногда серо-жёлтого цвета.

В зависимости от локализации форма первичной сифиломы раз­лична:

на губе и языке - округлая, на десне - овальная, в углах рта - в виде инфильтрированной трещины.

Трудности в распознавании шанкра возникают при локализации его в дистальном отделе полости рта, особенно в случаях сочетания шанкра с обострением тонзиллита. При локализации шанкра в полости рта, как правило, возникает увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, отличающихся плотной эластической консистенцией, безболезненных при пальпации, не спаянных с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. По наличию склераденнта можно установить локализацию шанкра в полости рта.

Итак, различают следующие клинические варианты типичного твердого шанкра:

• по глубине дефекта: эрозивные и язвенные,

• по количеству: одиночные и множественные,

• по выраженности уплотнения: с листовидным, пластинчатым и узловатым уплотнением,

• по размерам: гигантские и карликовые,

• по цвету дна: серые (из-за выпавшего фибрина), петехиальное, сальное,

• по локализации: генитальные, экстрагенитальные и биполярные.

Серологические реакции становятся положительными через 2—3 недели после появления первичной сифиломы.

Помимо твердых шанкров с типичной клинической картиной и многочисленными её разновидностями, могут наблюдаться шанкры атипические, их правильное распознавание представляет серьёзные трудности.

Атипические формы первичной сифиломы.

1. И н д у р а т и в н ы й отёк чаще бывает у женщин. При локализации первичной сифиломы у основания больших или малых половых губ, клитора или в области препуциального мешка или мошонки у мужчин она может утрачивать типичные черты вследствие присоединения уплотнённого отека. В таких случаях первичная сифилома сопровождается отеком окружающих тканей с ясно выраженным уплотнением; при этом островоспалительные явления, как правило, отсутствуют. Пораженная ткань при этом увеличивается в 2-3-4 раза.

Наличие индуративного отёка у мужчин в области препуциального мешка ведёт часто к фимозу вследствие сужения препуциального кольца и осложняется затруднением открытия головки.

Индуративный отёк может возникнуть в качестве сопутствующего симптома при наличии типичного твердого шанкра, и тогда диагностика первичного периода сифилиса не представляет трудности. Значительно сложнее установить диагноз первичного сифилиса в тех случаях, когда обнаруживается лишь индуративный отёк. В таких случаях у мужчин индуративный отёк может быть принят за воспалительный фимоз, а у женщин – за бартолинит.

2. Ш а н к р - а м и г д а л и т. Принято различать три формы твердого шанкра миндалин: эрозивную, язвенную и ангинозную (амигдалит).

Две первые разновидности характеризуются клинической картиной твёрдого шанкра и отличаются лишь болезненностью, что может послужить поводом к смешению их с банальными ангинами.

При шанкре-амигдалите на первый план выступает зна­чительное увеличение размеров миндалины, она ярко красного цвета, болезненная, твёрдая, эрозии или язвы нет.

Односторонность поражения, наличие очень плотного сопутствующего лимфаденита на шее у угла нижней челюсти, отсутствие общих и местных симптомов, характерных для вульгарной ангины (температура, болезненность, затруднения при глотании), должны наводить на мысль о специфическом характере заболевания.

3. Ш а н к р - п а н а р и ц и й. Этот вид атипического твёрдого шанкра назван так потому, что он действительно похож на банальный панариций стрептококковой этиологии. Это редко встречающаяся локализация первичной сифиломы, поэтому в подобных случаях возможна диагностическая ошибка. Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи, хирурги). Язвы при этом локализуется на концевой фаланге пальца (чаще указательного или большого). Палец представляется булавовидно вздутым, багрово-красного цвета с синюшным оттенком. Эта язва очень болезненна, имеет глубокое дно, покрытое зловонным распадом, иногда даже с обнажённой костью. Края язвы часто нависающие, неровные, как бы изгрызаны. Часто при шанкре-панариции становятся болезненными и близлежащие (локтевые и подмышечные) лимфатические узлы.

От вульгарного панариция шанкр-панариций отличается отсут­ствием островоспалительных явлений, наличием вокруг язвы плотного инфильтрата, а также регионарного лимфаденита в области локтевых или подмышечных лимфатических узлов.

О с л о ж н е н и я первичной сифиломы. Присоединение вторичной инфекции обычно ведет к извращению клинической картины первичной сифиломы вследствие развития острого воспаления. На­блюдаются следующие осложнения.

Э р о з и в н ы й б а л а н о п о с т и т (balanopostitis trosiva) бывает у мужчин, имеющих длинный препуциальный мешок, который полностью закрывает головку члена. При возникновении первичной сифиломы создаются дополнительные условия (скопление экссудата, мацерация эпителия) для проявления жизнедеятельности микроорганизмов, сапрофитирующих в препуциальном мешке. Возникает острый воспалительный процесс с явлениями отёка, гнойной экссудации; появляются эрозии на головке и внутреннем листке препуциального мешка. Вследствие отёка препуциального мешка головка члена не может быть открыта, что затрудняет или даже исключает возможность непосредственного осмотра пораженной области. Иногда удаётся путём пальпации через препуциальный мешок нащупать первичную сифилому по ограниченному уплотнению, но этого недостаточно для установления диагноза. В таких случаях рекомендуется назначение теплых индифферентных ванночек из физиологического раствора или тёплой воды, что способствует быстрому стиханию воспалительных явлений и разрешению фимоза. Применение пенициллина или других противосифилитических средств до установления точного диагноза не рекомендуется.

Ф и м о з, п а р а ф и м о з (phimosis, paraphimosis). При локализации первичной сифиломы в области препуциального мешка возникает сужение препуциального кольца вследствие развития специфического инфильтрата, препятствующее открытию головки (фимоз).

При насильственном открытии головки и оттягивании крайней плоти назад суженное препуциальное кольцо заходит в заголовочную венечную борозду и сдавливает сосуды, возникает парафимоз («удавка»), в результате быстро наступает отёк головки и её невозможно закрыть; вследствие нарастания явлений нарушения крово- и лимфообращения создаётся опасность омертвения головки.

Г а н г р е н и з а ц и я и ф а г е д е н и з м. У ослабленных субъектов, стариков, алкоголиков первичная сифилома может осложниться гангренизацией тканей. Поверхность сифиломы покрывается гангренозным струпом, при отторжении которого обнажается глубокая язва, оставляющая после себя грубый, втянутый рубец.

В части случаев процесс на этом не останавливается и возникает фагеденизм - язва распространяется вглубь и вширь, захватывая все новые и новые участки тканей; возможны значительные разрушения полового органа. Такая форма фагеденизма в настоящее время встречается редко; чаще наблюдается его разновидность, которая называется красным фагеденизмом и характеризуется увеличением язвы вширь по поверхности, вследствие чего первичная сифилома достигает иногда значительных размеров (до нескольких сантиметров в диаметре). Поверхность язвы гладкая, красная с синюшным оттенком, отсюда и название «красный фагеденизм». Фагеденизм может возникнуть и без предварительной гангренизации тканей.

РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

(сопутствующий бубон, склераденит).

Регионарный лимфаденит - второй постоянный симптом первичного периода сифилиса. Рикор писал «Склераденит - верный спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень… Нет твёрдого шанкра без бубона». Он возникает обычно через неделю после появления первич­ной сифиломы и остаётся продолжительное время после ее исчезновения. Регионарные лимфатические узлы (чаще всего паховые) увеличиваются до размеров боба, лесного или грецкого ореха, имеют овоидную форму, плотны и безболезненны при пальпации, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

При локализации твёрдого шанкра в области шейки матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не представляется возможным, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся в полости малого таза.

При локализации первичной сифиломы на гениталиях паховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже в тех случаях, когда твёрдый шанкр располагается на одной стороне). Это происходит вследствие наличия в лимфатической системе хорошо развитых анастомозов. Односторонний лимфаденит встречается реже, наблю-дается обычно на стороне локализации шанкра и лишь в виде исключения носит «перекрёстный» характер, т.е. располагается на стороне, противоположной шанкру. В последнее время число больных односторонним лимфаденитом заметно увеличилось.

При осложнениях первичной сифиломы регионарный лимфаденит может утрачивать свои типичные черты. В результате при­соединения островоспалительных явлений возникает болезненность, явления периаденита, в связи с чем лимфатические узлы могут оказаться спаянными между собой и с окружающими тканями.

При сифилисе увеличение лимфоузлов происходит не за счёт воспаления, а за счёт пролиферации лимфоидной ткани и гиперплазии антителообразующих плазматических клеток. Следовательно, термин "лимфаденит" не отражает сущности изменений в лимфатических узлах. На самом деле происходит лимфаденоз.

Л и м ф а н г и т (воспаление лимфатических сосудов) – третий возможный симптом первичного сифилиса. Бледная спирохета, продвигаясь по лимфатическим щелям и сосудам, вызывает реакцию с их стороны в виде лимфангита. Такое утолщение и уплотнение лимфатического сосуда наиболее часто возникает при локализации пер­вичной сифиломы в области головки, заголовочной борозды и препуциального мешка; изменённый сосуд отчётливо прощупывается под кожей передней поверхно­сти полового члена в виде плотного шнура толщиной с пуговчатый зонд, а иногда и значительно толще. По ходу этого тяжа могут иногда прощупываться отдельные узелки, представляющие собой скопления лимфоидных элементов (bubonuli).

Диагноз сифилиса в первичном периоде

В неосложнённых случаях диагноз первичного сифилиса не предоставляет затруднений и основывается на данных:

1. анамнеза,

2. типичной клиники,

3. лабораторных данных:

4. обнаружении бледных трепонем в пунктате лимфоузлов

5. серореакций крови на сифилис.

Установление или исключение диагноза сифилиса является весьма ответственной задачей, и врач должен принимать то или иное решение только на основании веских и безупречных фактов.

Ошибка в диагнозе сифилиса в ту или другую сторону влечёт за собой весьма тяжелые последствия как для больного, так и для окружающих, в первую очередь для членов его семьи. Поэтому существует правило: всякая эрозия или язва на половых органах должна быть подвергнута тщательному исследованию на сифилис.

При нетипичной клинике или осложнённых шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• эрозивный баланопостит,

• пузырьковый лишай (herpes progenitalis),

• гуммозную язву,

• раковую язву,

• мягкий шанкр,

• шанкриформную пиодермию.

Эрозивный баланопостит вызывается вульгарной флорой, обычно сапрофитирующей в препуциальном мешке. Заболевание ха­рактеризуется появлением воспалительной красноты, отека и эрозий в. области головки и препуциального мешка, из которого выделяется гной; нередко процесс осложняется фимозом.

Эрозии покрыты гнойным отделяемым, имеют неправильные очертания; вследствие слияния мелких эрозий образуются более крупные эрозивные участки. В основании эрозий отсутствует плотный инфильтрат, наблюдаемый при твёрдом шанкре.

Регионарные лимфатические узлы либо не увеличены, либо незначительно увеличены и болезненны при пальпации. Повторные исследования на бледную спирохету обязательны даже при отсутствии типичных для первичной сифиломы симптомов.

При отрицательных результатах исследования и исчезновении неясных клинических симптомов больного следует оставить под длительным клиническим и серологическим наблюдением в течение 4-6 месяцев.

Пузырьковый лишай нередко возникает на половых частях. При наличии пузырьков или остатков эпителиальной их покрышки диагноз не вызывает сомнений. Когда же имеются только эрозии без всяких следов пузырьков, могут возникать диагностические затруднения. При этом следует обращать внимание на следующие симптомы:

- наряду с изолированными эрозиями правильных округлых очертаний могут быть более крупные эрозии неправильных полициклических фестончатых очертаний;

- отсутствие плотного инфильтрата в основании эрозий;

- отсутствие типичного лимфаденита;

- отрицательные результаты исследований на бледную спирохету и серореакции.

Гуммозная язва сравнительно редко локализуется в области половых органов. В сомнительных случаях необходимо иметь в виду следующие симптомы:

- гуммозная язва имеет большую глубину чем шанкр, края её круглые, отвесные;

- отсутствует сопутствующий бубон,

- следует помнить, что исследование на бледную спирохету отделяемого гуммозной язвы даёт, как правило, отрицательный результат,

- положительные серореакции.

Раковая язва. При локализации раковой язвы на нижней губе,-слизистой полости рта или слизистой шейки матки ее следует дифференцировать от первичной сифиломы. При этом необходимо иметь в виду следующие симптомы:

- у раковой язвы плотные, неровные, как бы вывернутые края;

- регионарный лимфаденит при этом появляется значительно позже;

- течение раковой язвы более продолжительно;

- серологические реакции отрицательны.

Шанкриформная пиодермия встречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твёрдым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуется одиночная эрозия или, чаще язва, которая в клиническом отношении весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные не подрытые края и дно, скудное серозное или серозно- гнойное отделяемое и нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического.

Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательно вопрос решают на основании многократных отрицательных результатов исследований на бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатических узлов и отрицательных повторных исследований крови (реакция Вассермана).

При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что проявления твёрдого шанкра в ротовой полости могут иметь сходство с афтозными, трофическими, дентальными язвами, травматическими и опухолевидными поражениями и т.д.

Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопозитивном периоде) и результаты конфронтации (осмотр лица, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение).

ОБШИЕ НАРУШЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ ПЕРИОДЕ СИФИЛИСА.

В течение первых 2-3 недель существования первичной сифиломы в состоянии здоровья больного не удаётся отметить существенных изменений. Но по мере приближения к вторичному периоду болезни появляется ряд общих симптомов, служащих объективным свидетельством общего характера заболевания.

Больные жалуются на недомогание, слабость, быструю утомляемость, мышечные боли, головные боли, понижение аппетита. Все эти явления нередко сопровождаются субфебрильной температурой. Если больные обращаются к врачу с подобного рода жалобами, то он может отнести эти симптомы на счёт гриппозного состояния. Такая диагностическая ошибка возможна:

- во-первых, потому, что первичная сифилома, как уже указыва­лось выше, может заэпителизироваться даже без лечения в течение 2-3 недель;

- во-вторых, больные, особенно женщины, часто не замечают первичной сифиломы, так как она может локализоваться в складках половых органов или на шейке матки.

Все перечисленные общие симптомы обычно нарастают к 9-12-й неделе после заражения, т. е. к концу первичного периода сифилиса. Незадолго до появления генерализованной сыпи лихорадка в отдельных случаях может достигнуть значительной высоты - 39-40°, появляются сильные головные боли, общая разбитость. Картина заболевания может напоминать тиф, и встречаются иногда досадные диагностические ошибки, когда такого больного направляют в инфекционное отделение. Обычно же сифилис в первичном периоде протекает безлихорадочно.

В этом периоде болезни наблюдаются также изменения картины крови, которые, однако, не отличаются специфичностью и в основном сводятся к явлениям умеренной анемии.

Спустя 2-3 недели после появления первичной сифиломы при­мерно у 25% больных серологические реакции в крови становятся по­ложительными.

По мере приближения к вторичному периоду сифилиса число положитель­ных реакций нарастает и достигает почти 100% в период появления генерализованных сыпей. В это же время наблюдается увеличение многих лимфатических узлов, и к моменту перехода сифилиса во вторичный период определяется уже ясно выраженный полиаденит. Однако наиболее выраженным остаётся регионарный лимфаденит, даже при отсутствии первичной сифиломы.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД.

Через 10-12 недель (2,5 – 3 мес) после заражения сифилис переходит во вторичный период, который клинически характеризуется многообразием морфологических элементов на коже и слизистых оболочках и ясно выраженным полиаденитом; при этом у некоторых больных сохраняется еще первичная сифилома или ее остатки.

Развитие полиаденита на 1-2 недели предшествует появлению сыпей, однако за грань перехода первичного периода во вторичный удобнее принимать появление генерализованных сыпей, которые можно считать ясным объективным признаком распространения инфекции и наступившего изменения реактивности организма. Генерализация инфекции и изменение реактивности организма начинаются ещё в инкубационном периоде, однако эти процессы протекают незаметно и нарастают постепенно по мере приближения к вторичному периоду болезни. Возникновение сыпей свидетельствует о качественно новой реакции организма, отражающей результат взаимодействия макро- и микроорганизма.

К моменту появления генерализованных сыпей бледные спирохеты размножаются в огромном количестве в организме больного, и они находятся не только в тканях, но циркулируют также в крови; огромное количество спирохет обнаруживается также в элементах кожных сыпей.

Во вторичном периоде сифилиса поражаются все органы и системы организма: кожа, слизистые оболочки, костный скелет, внутренние органы и нервная система. Следует отметить, что поражения в этом периоде носят, как правило (за небольшим исключением), относительно доброкачественный характер по сравнению с поражениями в третичном периоде.

Общая продолжительность вторичного периода сифилиса при отсутствии лечения равна 2 годам, без лечения рецидивы могут повторяться несколько раз. В промежутках между высыпаниями устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.

Общая характеристика высыпаний вторичного периода сифилиса:

• доброкачественное, чаще безлихорадочное течение;

• элементы сыпи неостровоспалительного характера;

• имеют медно-красный цвет, застойный или буроватый оттенок, затем окраска блекнет;

• высыпания быстро уступают специфической терапии;

• проявления содержат большое количество бледных трепонем, поэтому остро заразительны;

• высыпаниям свойственен полиморфизм

• отсутствуют субъективные ощущения;

• серологические реакции: КСР и РИФ в100% положительные, РИТ при вторичном свежем резко положительна у 50%, при вторичном рецидивном – у 80-100%.

До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).