«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Лимфомы. Саркома капоши Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии, птаогенезу, классификации, клиническим проявлениям, диагностике и лечению лимфом кожи и саркомы Капоши.

Содержание обучения

1. Этиология, патогенез лимфом.

2. Классификация лимфом кожи

3. Т-клеточные лимфомы

4. В-клеточные лимфомы

5. Саркома Капоши

Информационный блок

Лимфомы кожи - группа опухолей, развивающихся первично или преимущественно в коже из Т- и В-лимфоцитов.

В связи с этим различают:

Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК)

В-клеточные лимфомы кожи (ВКЛК). Они подразделяются на опухоли

низкой (I),

средней (II) и

высокой (III)  степени злокачественности.

Прогностическим критерием служит степень дифференцировки клеток опухоли и микроокружения. В настоящее время общепринята клональная теория лимфом.

Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК).

Клиническая картина определяется степенью дифференцировки опухолевых клеток. Обычно это зрелые Т-лимфоциты со свойствами Т-хелперов. Они обладают выраженным эпидермотропизмом. Инфильтрат залегает преимущественно в сосочковом слое дермы и проявляется пятнами, бляшками с нерезкими границами, узелками, эритродермией. Высыпания сопровождаются мокнутием и зудом, оставляют после себя поверхностную атрофию кожи.

При прогрессировании процесса снижается эпидермотроиизм Т-лимфоцитов, усиливается их миграционная активность. В результате инфильтрат распро-страняется от сосочкового слоя дермы в сетчатый, что приводит к появлению бляшек с резкими границами и узлов, склонных к изъязвлению.

С нарастанием тяжести процесса при ТКЛК в крови больных отмечаются моноцитоз, лейкопения. При эритродермической форме ТКЛК I (синдром пре-Сезари) в крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией, резко повышен уровень IgE; при лейкемическом варианте ТКЛК II (синдром Сезари) лейкоцитоз может достигать 30000, реже 60000, а иногда 200000.

ТКЛК I клинически проявляется:

узелковой,

бляшечной

эритродермической формами.

Узелковаяформа ТКЛК 1 (первичный ретикулез кожи, узелковая форма) при доброкачественном течении продолжается 15-20 лет, узелки расположены в виде небольших скоплений, не превышают размера просяного зерна, имеют плоскую форму, желтовато-розовый или сиреневый цвет, гладкую и блестящую поверхность, спонтанно подвергаются регрессу.

При злокачественном течении узелки теряют тенденцию к группировке, становятся похожими на половинки вишен по размеру, форме, окраске, часто трансформируются в бляшки или изъязвляются.

Через 2-5 лет больные умирают от метастазов.

Бляшечная форма ТКЛК 1 (ретикулез кожи первичный, бляшечная форма; парапсориаз атрофический). При доброкачественном течении на месте слабоинфильтрированных, нерезко отграниченных желтовато-розовых бляшек размером до ладони и более развивается поверхностная атрофия кожи сгиперпигментацией и телеангиэктазиями.

При малигнизации процесса клиническая эволюция протекает по типу грибовидного микоза или красного отрубевидного лишая Гебры.

Эритродермическая форма ТКЛК I (ретикулез кожи первичный, эритродермическая форма; синдром пре-Сезари) развивается через 10-15 лет на фоне периодических рецидивов "экземы", "нейродермита".

Кожа отечна, гиперемирована, обильно покрыта крупнопластинчатыми белыми тонкими чешуйками. Наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, выпадение волос, изменение ногтей по дистрофическому типу, "лимфоматоидные папулы" и инфильтраты площадкой; дермографизм становится белым.

Беспокоят мучительный зуд, изнуряющая лихорадка. Спустя 3-4 мес процесс подвергается полному регрессу.

При длительном течении через несколько лет наступает смерть от кахексии, вторичной инфекции либо процесс приобретает типичную клиническую картину синдрома Сезари.

ТКЛК II клинически проявляется мелкоузелковой, бляшечной, инфильтративно-опухолевой и эритродермической формами. Морфологически представляет собой лимфоцитарную лимфому с эпителиоидным компонентом.

Мелкоузелковая форма ТКЛК II (ретикулез кожи первичный, узелковая форма; микоз грибовидный сфолликулярным муцинозом) встречается редко. Поражение кожи развивается из фолликулярных узелков. Группируясь в очаги неправильных очертаний, узелки образуют бляшки с нерезкими границами, псориазиформным шелушением на поверхности. Излюбленной локализации у высыпаний нет. Появляясь на каком-то отдельном участке, они быстро принимают распространенный характер, нередко по типу эритродермии. Свободными остаются голени и стопы, подмышечные и подколенные ямки. Волосы на пораженной коже выпадают, что приводит к очаговой или тотальной алопеции.

На таком фоне формируются крупные узелки, которые подвергаются некрозу в центре и оставляют штампованные рубчики. Эволюция заканчивается самопроизвольным бесследным регрессом одних бляшек и трансформацией в плоские, тестоватой консистенции узлы других.

При распространенном процессе отмечается резкое увеличение всех групп подкожных лимфатических узлов. Субъективно отмечается слабый или умеренный зуд.

Бляшечная форма ТКЛК II (микоз грибовидный Алибера) составляет 26% от всех лимфом кожи. Заболевание начинается в возрасте от 30 до 60 лет.

Эта клиническая форма наиболее демонстративно отражает стадийность процесса.

На первой - эритематозной стадии на коже появляются самые разнообразные высыпания. Чаще всего это отечные, ярко-розовые, шелушащиеся пятна, иногда с микровезикуляцией.

На второй - бляшечной стадии на месте пятен появляются лихенифицированные бляшки размером до ладони, со стертыми границами, застойно-красного цвета. Их поверхность лишена волос, покрыта чешуйками или чешуйко-корочками. нередко с участками мокнутия. Рост очагов периферический, неравномерный.

В третьей - опухолевой стадии на месте бляшек и на непораженной коже формируются плоские узлы размером от сливы до апельсина, мягкой тестоватой консистенции с некрозом или изъязвлением в центре. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Субъективно отмечается зуд, иногда мучительный, особенно в первых двух стадиях.

Инфильтративно-опухолевая форма ТКЛК II (ретикулез кожи Потекаева инфильтративно-опухолевый) встречается крайне редко, почти исключительно у мужчин.

Смерть наступает в результате нарастающей кахексии.

Эритродермическая форма ТКЛК II (Сезари синдром) составляет более 7% от всех лимфом кожи.

ТКЛК III проявляется узлами из "'нескрученных" лимфобластов. Протекает по типу грибовидного микоза Видаля-Брока или ретикулосаркоматоза Готтрона.

При грибовидном микозе Видаля-Брока выживаемость составляет 2-2,5 года.

Заболевание начинается с развития одной или нескольких резко отграниченных плотных ярко-розовых бляшек, в течение года трансформирующихся в узлы, которые затем расчищаются с образованием язв, окруженных плотным валиком. Развивается регионарная лимфаденопатия.

Субъективно больных беспокоит периодический зуд, по мере генерализации процесса - слабость, лихорадка.

При ретикулосаркоматозе Готтрона выживаемость менее 2 лет.

Заболевание начинается с появления одного, а затем многочисленных густо расположенных пятен величиной до монет разного достоинства, ярко-розовой окраски. В течение 3-4 мес на фоне пятен формируются бляшки и плотные узлы синюшно-розового цвета с буроватым оттенком, петехиями,телеангиэктазиями и отсутствием роста волос на гладкой поверхности.

Иногда поражение кожи первоначально ограничивается солитарным очагот, но затем довольно быстро диссеминирует. С распространением высыпаний присоединяется регионарная лимфаденопатия. Субъективно больных беспокоят слабость, лихорадка.

В-клеточные лимфомы кожи (ВКЛК).

Клиническая картина определяется свойствами опухолевых клеток.

В большинстве случаев это зрелые В-лимфоциты. способные к дифференцировке в плазматические клетки или к трансформации в мелкие и крупные фолликулярные клетки. В-лимфоциты и их производные не обладают эпидермотропизмом, поэтому скапливаются преимущественно в сетчатом слое дермы. Высыпания представлены узлами и бляшками с резкими границами. Те и другие могут бесследно регрессировать и не сопровождаются зудом.

С усилением опухолевой прогрессии в клинической картине превалируют крупные узлы.

Поражение кожи при В-клеточных лимфомах завершает генерализацию процесса и очень редко является его началом, что объясняют созреванием В-лимфоцитов в лимфатических узлах.

В крови вначале отмечается нормохромная неспецифическая анемия, затем развивается гемолитическая анемия аутоиммунного типа.

ВКЛК I клинически проявляется бляшечной и узловатой формами.

Заболевают лица молодого, зрелого и пожилого возраста, пик приходится на шестое десятилетие. Нарастание злокачественности отмечается через 20-30 лет от начала заболевания. Соотношение мужчин и женщин 1:1.

Бляшечная форма ВКЛК I (ретикулез кожи первичный, бляшечная форма) развивается от пятен к бляшкам и узлам. Высыпания располагаются на груди, животе, проксимальном отделе конечностей, лице. Появление на месте бляшек плотных полушаровидных узлов свидетельствует об усилении опухолевой прогрессии. Субъективных ощущений нет.

Узловатая форма ВКЛК I (ретикулез кожи первичный, узловатая форма, I стадия; ретикуломатоз Сезари) характеризуется формированием одного или нескольких узлов размером до грецкого ореха и более плотноэластической консистенции, полушаровидной формы. Субъективных ощущений нет.

ВКЛК II протекает как узловатая форма первичного ретикулеза II стадии или ретикулосаркоматоз Готтрона. Поражение кожи часто начинается с головы и шеи. Высыпания представлены несколькими узлами диаметром 3-5 см. Они темно-красного или бледно-розового цвета, деревянной плотности, покрыты мелкими прозрачными чешуйками. По мере прогрессирования процесса узлы диссеминируют, присоединяется лимфаденопатия. Субъективных ощущений нет.

ВКЛК III протекает как узловатая форма первичного ретикулеза кожи III стадии или ретикулосаркоматоз Готтрона. Первоначально формируется глубокий узел. Через 3-6 мес наступает диссеминация процесса в виде многочисленных узлов величиной до монет разного достоинства. Присоединяется лимфаденопатия. Опухолевый рост сопровождается распадом ткани. Субъективных ощущений длительное время нет, затем высыпания становятся болезненными.

Гистологически для хорошо дифференцированных ТКЛК и ВКЛК характерны соответственно Т- и В-типы инфильтрата.

Лечение лимфом:

при ТКЛК I и II узелковой, бляшечной, инфильтративно-опухолевой форм назначают фотохимиотерапию - 32-36 сеансов на курс,

при эритродермической форме - преднизолон с хлорбутином.

На ограниченные бляшки в местах крупных складок рекомендуется накладывать окклюзионные повязки с кортикостероидными мазями.

При ТКЛК III и ВКЛК I узловатой формы наиболее эффективно электроннолучевое лечение крупнопольным методом с суммарными очаговыми дозами 30-40 Гр.

При ВКЛК II и III целесообразно проведение полихимиотерапии по программе

ЦОП - циклофосфан, онковин (винкристин), преднизолон или

ЦАОП - циклофосфан, адриамицин, онковин, преднизолон (2 цикла с З-недельным интервалом).

 Саркома Капоши - это злокачественная многоочаговая опухоль, происходящая из кровеносных и лимфатических сосудов и локализующаяся в дерме(собственно, коже). Причинным фактором саркомы Капоши является вирус герпеса человека VIII типа, а важнейшим механизмом развития является нарушение противоопухолевого иммунитета.

От характера иммунных нарушений зависит течение различных типов этого заболевания. Клинически различают 4 типа саркомы Капоши, отличающиеся по причинам, течению и прогнозам заболевания.

Первый тип саркомы Капоши

Идиопатический тип - иначе называется еще классическим. Чаще встречается у мужчин, локализуется в области нижних конечностей (голеней, стоп), с течением заболевания распространяется вверх по телу, поражает слизистые и внутренние органы. Места поражения выглядят как красно-фиолетовые пятна неправильной формы, узелковые или бородавчатые, могут быть изъязвленные участки. Может развиться на месте травмы, характеризуется зудом, жжением или болью в месте новообразований, синдромом интоксикации, лихорадкой. Выделяют 3 типа течения идиопатической саркомы Капоши: острый, подострый и хронический. Последний протекает относительно доброкачественно, в течение длительного времени, со сглаженными клиническими признаками. Летальный исход обычно наступает из-за присоединения сопутствующих заболеваний. Острый и подострый типы отличаются по средней продолжительности жизни от момента диагностики (от 2-6 месяцев при острой форме до нескольких лет при подострой) и степени выраженности клинических проявлений.

Второй тип саркомы Капоши

Ятрогенный или иммуносупрессивный тип- возникает при проведении агрессивной иммуноподавляющей терапии, например, после трансплантации органов. После прекращения иммуносупрессии может спонтанно пройти. Кожные проявления в начале выражены слабо, но могут быстро принять распространенный характер, что может привести к летальному исходу.

Третий тип саркомы Капоши

СПИД-ассоциированный- как ясно из названия, возникает на фоне дефицита иммунитета у больных СПИДом. Является наиболее частой формой онкологии у ВИЧ-инфицированных людей. Характеризуется узелковой формой, похожей на укусы насекомых, чаще всего расположенной на верхней половине туловища: лице, слизистых оболочках, верхних конечностях. При отсутствии лечения распространяется очень быстро и поражает легкие, 12-перстную кишку, желудок. К смерти чаще приводит не сама саркома, а сопутствующие заболевания.

Четвертый тип саркомы Капоши

Эндемический или африканский тип. Наряду со СПИД-ассоциированной является самой частой формой, встречающейся в Центральной Африке. Различают 2 вида течения: хронический, не отличающийся от идиопатической формы, и стремительный(молниеносный), поражающий преимущественно детей. Сопровождается обширным поражением лимфоузлов и внутренних органов, приводит к летальному исходу за 2-3 месяца.

Диагностика проводится посредством стандартного набора исследований, лабораторных и микроскопических. Лечение зависит от типа и вида течения болезни. При ограниченных поражениях используются хирургический метод, криотерапия жидким азотом, фотодинамическая терапия, внутриопухолевое введение препаратов. Успешно применяют облучение. На начальных стадиях лечение симптоматическое: у больных СПИДом - антиретровирусная терапия, при ятрогенной форме - отмена иммуносупрессивной терапии, при идиопатической форме часто применяют интерферон. При неэффективности данных методов лечения назначают противоопухолевые препараты

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией

Скрипкина Ю.К.,Мордовцева В. Н. Том

2. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед. Лит. 2006. с. 314- 317

3. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. с.171-177

4. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »;

1999 ,с

5. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа 2009 с.76-81

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования