«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Предраки. Злокачественные опухоли кожи. Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу предраков, злокачественных опухолей кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы:

1. Классификация опухолей кожи.

2. Доброкачественные опухоли эпидермиса.

3. Предраки.

4. Внутриэпидермальный рак кожи.

5. Базалиома.

6. Плоскоклеточный рак кожи.

7. Меланомоопасные невусы.

Информационный блок:

Предрак - это заболевание или патологический процесс, на фоне которого возможно развитие злокачественной опухоли

Все предраки можно разделить на:

• Предраки опухолевой природы

• Предраки неопухолевой природы

Предраки опухолевой природы:

• Старческая кератома

• Кожный рог

Предраки неопухолевой природы:

• Предраки вирусной природы

• Предраки, обусловленные врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к УФО

• Предраки, обусловленные действием химических и физических факторов

Предраки неопухолевой природы:

I. Предраки вирусной природы

Верруциформная эпидермодисплазия Гигантская кондилома

II. Предраки, обусловленные врожденной или приобретенной чувствительностью к УФО

Пигментная ксеродерма Солнечный кератоз Поздние радиационные дерматозы

III. Предраки, обусловленные действием химических и физических факторов

• Лейкоплакия

Кератома старческая

Появляется у пожилых людей на открытых частях тела. Бывает единичной и множественной. Вначале появляются ограниченные участки гиперкератоза, которые после насильственного отторжения чешуек возникают вновь, покрываясь плотными серыми корками, размером 1-1,5 см и более. Лишь при длительном травмировании или нерациональном лечении может озлокачествляться. Гистологически: выраженный акантоз, гипер- и паракератоз; ядерный полиморфизм, что напоминает болезнь Боуэна. Лечение: крио- лазеродеструкция.

К О Ж Н Ы Й Р О Г (КР)

Относят к облигатным предракам, хотя есть мнение, что это доброкачественное новообразование. Различают первичный и вторичный, развивающийся на фоне туберкулеза, эритематоза, старческой кератомы. Возраст и пол не имеют значения. Представляет собой участок ограниченной гиперплазии эпителия с выраженным гиперкератозом, который имеет вид рогового выступа. Располагается на слегка инфильтрированном основании, цвет колеблется от розового до коричневого. Заболевание длится годами. Признаками озлокачествления являются воспаление вокруг кожного рога, уплотнение его основания, внезапное усиление интенсивности ороговения. Диагноз не вызывает затруднений. Лечение состоит в удалении новообразования.

Кератоакантома (псевдоэпителиома)

Редкое новообразование. Развивается чаще у мужчин. Этиология неизвестна. Локализуется на открытых участках кожи. Представляет собой чаще одиночную, не спаянную с подлежащими тканями округлую или овальную опухоль серовато-розовой или цвета нормальной кожи окраски, плотной консистенции. Центральная часть опухоли имеет западение, заполненное роговыми массами, выступающими над опухолью, диаметр 10-20 мм. Проходит периоды роста, стабилизации и регресса за 2-3 месяца. Гистологически: значительный гиперкератоз, псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса. Наиболее эффективны иссечение, электроэксцизия, крио- и лазеродеструкция, внутриочаговое обкалывание человеческим лейкоцитарным интерфероном.

Верруциформная эпидермодисплазия

Вызывается HPV, ВПЧ-4 и характеризуется множественными высыпаниями на открытых участках тела, напоминающие обычные бородавки, плоские округлые папулы диаметром от 0.2 до 2 см, покрытые серовато-черной роговой массой, пропитанные кожным салом. ПКР. Различают простой и диспластический типы. При последнем клинические проявления дерматоза начинаются рано. Важную роль играет наследственность. При озлокачествлении наблюдаются усиление роста элементов и слияние их между собой. Возможны изъязвление, экзофитный рост. Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов гистологического исследования. Необходимо радикальное удаление бородавок. Возможно применение синтетических ретиноидов (ацитретин). В случае множественных бородавок используют интерферонотерапию.

Бовеноидный папулез

Предположительно вирусное заболевание. Характеризуется одиночными или множественными папулами диаметром 2-4 мм буроватой или коричневой окраски, тестоватой консистенции, с гладкой поверхностью или покрытых серозной корочкой, располагающихся на головке полового члена, а у женщин – в области вульвы или перианально. Выделяют три клинических типа: 1. Эритематозные пятна;

2. Лихеноидные и пигментированные папулы;

3. Лейкоплакиеподобные очаги.

У женщин преобладают пигментированные папулы, у мужчин – лихеноидные и пигментированные. Болезнь диагностируют на основании клинической картины и гистологического исследования (картина рака in situ). Бовеноидный папулез дифференцируют от сифилитических папул, бородавок, болезни Боуэна, токсидермий. Элементы удаляют крио- и лазеродеструкцией, электроэксцизией, кюретажем.

Гигантская кондилома (Бушке-Левенштейна)

Вызывается ВПЧ. Чаще встречается у мужчин на гениталиях и в перианальной области. Вначале появляются узелки типа остроконечных кондилом на плотном основании, которые растут вширь и вглубь, иногда экзофитно с формированием очагов типа цветной капусты. В основании формируется инфильтрация, характерно изъязвление, деструкция. Гистологически: выраженный акантоз, вакуолизация шиповатых клеток, псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, клеточная атипия и повышенная митотическая активность клеток эпидермиса. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и данных гистологического исследования. Дифференцируют от обычной остроконечной кондиломы, широких кондилом, плоскоклеточного рака. Лечение: тотальное широкое иссечение, криодеструкция. Используется химиотерапия (блеомицин), интерферонотерапия.

Пигментная ксеродерма

Генетически детерминированное семейное заболевание, выражающееся в повышенной чувствительности кожи к солнечной радиации. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе ПК лежит нарушение репарации повреждений ДНК, вызванных УФ – излучением. Проявляется с раннего детства при первом контакте с солнечным светом. На открытых участках кожи после непродолжительной инсоляции появляются красные воспалительные пятна, на которых затем образуются пигментные пятна, напоминающие веснушки, телеангиэктазии. Со временем число пятен увеличивается, кожа становится сухой, истонченной, атрофичной. Поражается радужка, роговица, конъюнктива. Примерно в 6-10 лет развиваются злокачественные опухоли (базалиомы, плоскоклеточный рак) с быстрым метастазированием, что ведет к гибели больных (дети редко доживают до 15 лет). Лечение паллиативное (удаление образующихся опухолей, применение синтетических ретиноидов

Солнечный кератоз

Представляет собой изменения в виде множественных отграниченных плотных очагов гиперкератоза. Возникает у пожилых людей и людей зрелого возраста, чаще у мужчин со светлой кожей, волосами и глазами, преимущественно на открытых участках тела, часто на красной кайме губ. Процесс начинается с образования красновато-желтого пятна. Вскоре на покрасневшем основании образуются плотно прилегающие и с трудом снимающиеся кератотические наслоения (чешуйки). По преобладанию эритемы или кератотических наслоений выделяют эритематозную, кератотическую форму и тип кожного рога (образование кожного рога). Злокачественная трансформация очагов солнечного кератоза происходит медленно, отличается благоприятным течением, метастазы возникают редко

Гистологическая картина представлена гиперкератозом на фоне атрофии эпидермиса, пролиферацией атипичных базальных клеток, а также шиповатых клеток с выраженным ядерным полиморфизмом. В дерме выраженная дегенерация соединительной ткани, воспалительный инфильтрат. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных анамнеза (избыточная инсоляция) и результатов гистологического исследования. Дифференцируют от старческой кератомы, себорейного кератоза, радиационного дерматита, болезни Боуэна. Лечение заключается в удалении патологических элементов (криодеструкция, лазерная хирургия), применении мазей с цитостатиками (фторурациловая и др.).

Лучевой дерматит

Изменения кожи, возникающие в результате воздействия лучистой энергии. Разделяют ранний и поздний дерматит. Развитие злокачественных новообразований кожи возможно при позднем лучевом дерматите. Ранний лучевой дерматит развивается при воздействии больших доз ионизирующего излучения и имеет короткий латентный период. Острые лучевые поражения возникают примерно через 2 месяца после воздействия и проявляются эритемой, буллезными изменениями и ограниченными очагами некроза. Поздние радиационные (рентгеновские) дерматозы - возникают, как правило, при длительном воздействии рентгеновского излучения и выражаются в возникновении хронического дерматита. Кожа становится сухой, истонченной, приобретает неравномерную окраску (дисхромия), появляются телеангиэктазии и др. В ряде случаев возможно стойкое изъязвление.

Гистологически обнаруживают атрофию эпидермиса, фиброз соединительной ткани, облитерацию кровеносных сосудов, исчезновение всех придатков кожи. Поздний лучевой дерматит устанавливают на основании характерной клинической картины (участки гипер- и депигментации, телеангиэктазии, рубцовые изменения, очаги гиперкератоза, трофические язвы) и указаний на воздействие ионизирующего излучения. Дифференцируют с пойкилодермией и меланодермией. Лечение включает: общеукрепляющие препараты, витамины, противосклеротические средства и средства, улучшающие микроциркуляцию в тканях (солкосерил, алоэ, аевит, В1, РР, лидазу, андекалин и др.). Наружная терапия включает средства, способствующие регенерации кожи. Очаги гиперкератоза подвергают криодеструкции.

Лейкоплакия представляет собой патологическое ороговение слизистой оболочки рта, красной каймы губ или гениталий, возникающее в ответ на хроническое экзогенное раздражение (механическое, термическое, химическое).

В слизистой полости рта основное значение имеет действие табачного дыма, хроническая травматизация вследствие нарушения зубного ряда, гальванический ток, возникающий в полости рта при наличии протезов из разнородных металлов.

Участки ороговения на слизистой во влажной среде быстро подвергаются мацерации, приобретая белесоватый цвет.

Выделяют три клинические формы лейкоплакии:

1) Плоская – типа лихенификации, но на слизистой.

Очаги имеют вид тонкой, серовато-белой пленки

2) Веррукозная – процесс ороговения значительно выражен, пораженный участок выступает над слизистой оболочкой в виде бляшки (бляшечная форма) или бородавки (бородавчатая форма).

3) Эрозивная – проявляется одиночными или множественными эрозиями на слизистой, сопровождающимися субъективными ощущениями. Наиболее часто малигнизируется.

Основой лечения является устранение действия причинного фактора. Используется также хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей, криодеструкция и т.д. Назначают длительные курсы витамина А.

Болезнь Боуэна

Проявляется в виде разнообразных пятен с характерными полициклическими контурами. Поверхность их покрыта трудноснимаемыми корочками, более плотными, чем кожа, которые возвышаются над ее поверхностью. При снятии их видна гладкая, а иногда сосочковая влажная поверхность (экзематозный тип) или поверхность, покрытая гиперкератозными пленками (бородавчатый тип).

Наиболее часто поражается кожа туловища. Заболевание течет медленно, однако всегда заканчивается злокачественным перерождением, отличающимся высокой степенью злокачественности — рано дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей, а при наличии озлокачествления — лечебная тактика, как при раке кожи.

Болезнь Педжета

В наиболее типичных случаях характеризуется экземоподобным поражением кожи околососкового кружка груди и грудного соска, и в этих случаях рассматривается как рак молочной железы. Значительно реже (около 20%) наблюдается поражение кожи других участков тела — области промежности, лобка, ягодиц и наружных половых частей, чрезвычайно редко поражается кожа туловища.

Проявляется экземоподобной язвой кожи с довольно четкими контурами, темно-красной слегка увлажненной или покрытой корками поверхностью с постоянно увеличивающейся зоной поражения кожи. При исследовании мазков-отпечатков или гистологических препаратов обнаруживаются особые клетки, так называемые клетки Педжета. В отличие от экземы, при которой может наступить ремиссия с полным ее исчезновением, язва Педжета никогда не закрывается. Лечение хирургическое

Болезнь Кейра

Представляет собой ограниченный дерматоз в виде узлов ярко-красного цвета различной величины и формы. Появление изъязвления узла свидетельствует о злокачественном перерождении, при котором всегда возникает плоскоклеточный рак и рано появляются метастазы в лимфатические узлы. Лечение хирургическое.

Базалиома  

Базалиома (базально-клеточный рак) является самой распространенной злокачественной опухолью. Встречается с одинаковой частотой и у женщин, и у мужчин обычно после 50 лет.

Для базалиомы характерно:

1. Локализация на открытых участках тела (голова, лицо, кисти, шея).

2. Чрезвычайно медленный рост (годы и десятилетия)

3. Отсутствие метастазов.

Предрасполагающими факторами являются:

1. Ультрафиолетовое облучение

2. Поздний рентгеновский дерматит

3. Пигментная ксеродерма

Базалиома вначале обычно имеет вид полупрозрачного плотного перламутрового узелка типа жемчужины диаметром 3-5 мм. Узелок постепенно растет (месяцы и годы), в центре его в результате поверхностного распада образуется тонкая кровянистая корочка, под которой обнажается поверхностная эрозия или язвочка. Вокруг эрозии или язвы можно увидеть тонкий, цвета кожи плотноватый валик. При натяжении кожи видно, что он состоит из отдельных плотных узелков. В дальнейшем язва углубляется, увеличивается в размере, ее края становятся валикообразными, а вся язва - плотной. Изъязвление и увеличение опухоли происходит очень медленно.

Субъективные проявления отсутствуют.

В ряде случаев язва может не только распространяться по поверхности, но и разрушать подлежащие ткани вплоть до кости, что сопровождается сильными болями.

Базалиомы не метастазируют.

В запущенных случаях больные умирают от кровотечения, вторичной инфекции и др.

Клинические проявления могут быть самыми разнообразными.

Клинические варианты базалиомы:

• поверхностная,

• опухолевая,

• язвенная,

• пигментная,

• склероподобная

Лечение базалиом подразумевает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, для чего используется криодеструкция жидким азотом, диатермокоагуляция, хирургическое иссечение. Также применяют проспидиновую и колхаминовую мази. При глубоких формах показана лучевая терапия.

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак)

исходит из клеток шиповатого слоя эпидермиса, встречается гораздо реже, чем базалиома. В основном поражает людей пожилого и старческого возраста.

Может локализоваться на любой части тела, но чаще возникает в местах перехода кожи в слизистую (на красной кайме губ, наружных половых органах, в перианальной области).

Плоскоклеточный рак в отличии от базалиомы протекает сравнительно быстро и тяжело, дает метастазы.

Предрасполагающими факторами к развитию плоскоклеточного рака являются:

• Солнечный или старческий кератоз

• Образование рубцовой ткани на месте ожога, травмы

• Хронические воспалительные заболевания кожи

• Рентгеновский дерматит

• Пигментная ксеродерма и др.

Выделяют два гистологических варианта спиноцеллюлярного рака:

1) Ороговевающий (клетки сохраняют тенденцию к ороговению, более благоприятная форма рака)

а) Высокодифференцированный

б) Низкодифференцированный

2) Неороговевающий (клетки теряют способность к ороговению, более выражен клеточный атипизм - более злокачественная форма)

Клиническая картина ПРК

ПРК чаще одиночная опухоль в виде плотного шаровидного образования в толще кожи величиной в горошину. Выделяют две формы:

• Экзофитная - опухоль возвышается над уровнем кожи, имеет широкое основание, поверхность неровная бородавчатая. В последующем происходит изъявление.

• Эндофитная (язвенно-инфильтрирующая) - в толще кожи образуется плотный небольшой узел, который быстро изъязвляется. Язва болезненна, неправильной формы с изъеденными, возвышающимися краями.

Рост опухоли приводит к значительным разрушениям окружающих и подлежащих тканей. Происходит разрушение сосудов и даже костей, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы (метастазы). Состояния больных постепенно ухудшается. Смерть наступает через 2-3 года от кахексии или кровотечения, вызванного распадом опухоли и повреждением сосудов.

Диагноз обязательно должен быть подтвержден гистологически или цитологическим исследованием соскоба с поверхности язвы, в котором легко обнаруживаются атипичные клетки. При подозрении на метастазы в регионарные лимфатические узлы материалом служит пунктат лимфатических узлов. Лечение ПРК заключается в хирургическом иссечении опухоли в пределах здоровых тканей (при большой величине язв - с последующей пластикой), удалении регионарных лимфатических узлов. При необходимости проводят химио - и лучевую терапию.

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией

Скрипкина Ю.К.,Мордовцева В. Н. Том

2. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед. Лит. 2006. с. 314- 317

3. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. с.171-177

4. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »;

1999 ,с

5. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа 2009 с.76-81

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования