«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Буллезный эпидермолиз

Владикавказ 2012

Цель занятия: ознакомить интернов с современными взглядами на этиологию, течение, диагностику и лечение различных клинических форм врожденного буллезного эпидермолиза

Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы:

1. Этиология и патогенез врожденного буллезного эпидермолиза

2. Классификация БЭ

3. Диспластическая группа

4. Дермолитическая группа

5. Диагностика и лечение БЭ

Информационный блок

Одной из основных особенностей наследственной патологии является системность поражения, при которой наряду с патологическими изменениями костей, эндокринной и нервной систем, висцеропатиями в процесс вовлекаются кожа и ее придатки. Сложная структура генетических аберраций обусловлена генными или хромосомными изменениями за счет мутагенного влияния экзо- и эндогенных факторов.

Наследственный дерматоз не всегда выявляется в момент рождения ребенка. Поэтому генодерматозы не обязательно являются врожденными болезнями, а врожденные дерматозы могут быть обусловлены не только генетическими факторами. Так, например, врожденный дерматоз может быть результатом эмбриопатии (поражение плода в сроки от 4 нед до 4-5 мес беременности) или фенопатии (поражение плода в сроки от 4-5 мес до конца внутриутробного развития).

Наследственный буллезный эпидермолиз (БЭ)- это группа наследственных дерматозов, характеризующаяся появлением пузырных элементов на коже и слизистых оболочках, возникающих при незначительной травматизации или спонтанно. Заболевание проявляется с рождения или в первые дни жизни.

Впервые заболевание описано F.Hebra (1870), а в 1886 году H. Kobner предложил название «эпидермолиз врожденный наследственный». Существующая в настоящее время классификация основывается на генетических, патоморфологических и клинических признаках. Выделяют простую, пограничную и дистрофическую формы, отличающиеся механизмом образования и глубиной залегания пузырей:

Классификация

Эпидермолитическая - с образованием пузырей на уровне эпителиоцитов базального слоя (простой генерализованный буллезный эпидермолиз, эпидермолиз буллезный простой летний Вебера-Коккейна, герпетиформный булллезный эпидермолиз Доулинга-Меара, эпидермолиз буллезный простой летальный).

Пограничная (соеднительная) - с возникновением пузырей в зоне блестящей пластинки базальной мембраны (летальный врожденный эпидермолиз Герлитца, генерализованный атрофический доброкачественный эпидермолиз, эпидермолиз буллезный атрофический локализованный ).

Дермолитическая - с появлением пузырей между пластинкой базальной мембраны и дермой ( эпидермолиз буллезный дистрофический рецессивный генерализованный Аллопо-Сименса, БЭ доминантный Коккейна-Турена, эпидермолиз буллезный дистрофический белопапулоидный Пазини).

Эпидермолитическая группа. (наследуются по аутосомно-доминантному типу).

Генерализованный простой буллезный эпидермолиз.

Первые признаки заболевания обычно проявляются на 1-м году жизни, иногда могут быть уже при рождении ребенка. На месте легкой травматизации, чаще в области кистей, стоп, спины, локтевых и коленных суставов, затылочной области, на неизмененной коже появляются пузыри различных размеров (от 0,5 до 7 см и более) с прозрачным содержимым. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в содержимом пузыря отсутствуют. Через несколько дней пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, не оставляя рубцовых изменений кожи или атрофии.

Пузырей обычно больше в теплый период года при выраженном гипергидрозе. С возрастом поражения локализуются в основном на конечностях, чему способствует большая травматизация этих участков кожи, тесная, плохо подобранная обувь, а также на участках тесного прилегания одежды.

Пузыри появляются на протяжении всей жизни, но в постпубертатный период их количество уменьшается. Слизистые оболочки, ногти не поражаются или их изменения минимальны. Общее состояние больного не изменяется.

Эпидермолиз буллезный простой летний Вебера-Коккейна (эпидермолиз буллезный кистей и стоп)

Это абортивная локализованная форма буллезного простого эпидермолиза. Характеризуется образованием пузырей на коже кистей и стоп в летнее время года при выраженном ладонно-подошвенном дисгидрозе. Первые признаки болезни появляются в детском возрасте (после 1 года) или несколько позднее. Провоцирующую роль играет ношение тесной твердой обуви. Пузыри с плотной покрышкой и прозрачным содержимым расположены обычно на коже подошв, реже на коже кистей. Отмечены случаи сочетания этой формы буллезного эпидермолиза с адонтией, дистрофией волос и ногтей.

Пограничная (соединительная) группа наследуется по аутосомно-рецессивному типу

Эпидермолиз буллезный простой летальный

Это редкая форма эпидермолиза буллезного простого. Вскоре после рождения на коже с преимущественной локализацией в области дистальных отделов конечностей, на слизистой оболочке рта возникает большое количество пузырей, после вскрытия которых образуются обширные эрозивные поверхности, которые быстро инфицируются. Ногти, волосы, зубы не поражены. Большинство детей умирают в первые 2 года жизни от септических осложнений.

Характерно наличие у больных, переживших первые месяцы жизни, вегетирующих очагов с геморрагиями вокруг рта и носа.

Доброкачественный генерализованный атрофический буллезный эпидермолиз.

Своеобразие доброкачественного варианта заключается в улучшении кожного процесса с возрастом. Характерны дистрофии или отсутствие ногтей, гипоплазия зубной эмали и ранний кариес, атрофическая алопеция на голове, отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке, пузыри в полости рта встречаются часто, но поражение других слизистых оболочек отсутствует.

Дермолитическая группа наследуется как по аутосомно-доминантному типу, так и по аутосомно-рецессивному типу.

Эпидермолиз буллезный дистрофический рецессивный генерализованный Аллопо-Сименса

Патологический процесс связывают с увеличением уровня и активности фермента коллагеназы. Первые признаки заболевания появляются уже при рождении или в первые недели жизни. Крупные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, возникают спонтанно на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек. Симптом Никольского положительный. На эрозивно-язвенных, нередко кровоточащих, болезненных участках развиваются вегетации. Заживление происходит медленно, с формированием уродующих атрофических рубцов.

Рубцовые изменения пищевода, глотки, слизистой оболочки рта могут затруднять прием пищи. Поражения глаз в виде эрозивно-язвенного кератита с последующим рубцеванием приводят к потере зрения, рубцовому эктропиону, облитерации протоков слезных желез. Наблюдаются также акроцианоз, склеродермоподобные изменения кожи кистей, стоп с формированием сгибательных контрактур суставов, акроостеолизом и характерной деформацией кистей по типу «варежки» в результате срастания и деформации пальцев. Характерна также дистрофия ногтей, волос, зубов. Возможны нарушения эндокринной (гипофункция щитовидной железы, гипофиза), нервной (эпилепсия, отставание умственного развития) систем. Отмечается высокая летальность в раннем детском возрасте от сепсиса, анемии, нарушения питания, в более старшем возрасте - от злокачественных новообразований кожи, пищевода.

Буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена.

Пузырей обычно немного, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, на кистях, стопах, коленных и локтевых суставах, в области лба, вокруг рта. На месте пузырей остаются рубцы, в основном атрофические, со сморщенной, часто шелушащейся, покрытой мелкими трещинами поверхностью, реже гипертрофические. Кроме рубцов образуются эпидермальные кисты величиной с булавочную головку, изолированные или расположенные группами. Содержимое пузырей часто геморрагическое. Симптом Никольского положительный. Зубы и волосы чаще не поражены. Наблюдается ониходистрофия. Ногти особенно на ногах утолщены, деформированы, исчерчены. Пузыри могут быть на слизистых оболочках рта, глотки, пищевода, гортани, что приводит к дисфагии и осиплости голоса. Общее состояние, рост и развитие не нарушаются. С возрастом течение процесса улучшается. Пузыри появляются лишь изредка.

Диагноз

Постановка окончательного диагноза с определением формы врожденного буллезного эпидермолиза затруднительна ввиду технических сложностей и отсутствия специфичной гистологической картины и имеет значение не столько для назначения лечения, сколько для генетического прогнозирования.

Точная диагностика возможна при использовании электронной микроскопии или проведении иммуногистохимического исследования с моноклональными антителами к отдельным компонентам структуры базальной мембраны эпидермиса или крепящих фибрилл (в России не проводится).

Прогноз зависит от формы заболевания. При тяжелых диссеминированных формах существует опасность развития септических осложнений, анемии, что повышает риск летальных исходов.

Лечение

Использующиеся на сегодняшний день методы терапии являются симптоматическими и в ряде случаев малоэффективными и направлены главным образом на предотвращение развития вторичной инфекции, ускорение эпителизации эрозивных элементов и снижение болевого синдрома. Неоднозначным остается мнение по поводу необходимости назначения кортикостероидной терапии.

При летальном варианте показаны большие дозы кортикостероидов внутрь кратковременно в сочетании с АБ для профилактики сепсиса (эритромицин, тетрациклин 10-14 дней.)

При пограничных формах назначают УФ-облучение 3 раза в неделю.

При дистрофическом буллезном эпидермолизе назначают большие дозы витамина Е - от 1500 мг в сутки, детям – 500-1000 мг в два приема (утром, вечером) курсом 20-30 дней.

При дистрофическом эпидермолизе – дифенин, оказывающий тормозящее влияние на коллагеназу.

Комбинированная терапия – дифенин, оксид цинка, аевит. Дифенин (0,1) взрослым из расчета 3,5 мг/кг массы тела, у детей-8 мг/кг. Положительный эффект – через 3-4 недели. Оксид цинка по 0.05 г 2 раза в день взрослым, по 0,0125-0,025 г 1-2 раза в день детям зависимости от возраста, после еды, 5 дневными циклами с 5 дневными перерывами в течение 6 мес. Детям до 8 лет вит А по 20000 МЕ через день, с 8-12 лет - аевит по 1 кап через день, взрослым по 1 капсуле 3 раза в день месячными курсами с месячными перерывами.

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией

Скрипкина Ю.К.,Мордовцева В. Н. Том

2. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед. Лит. 2006. с. 314- 317

3. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. с.171-177

4. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »;

1999 ,с

5. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа 2009 с.76-81

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования