«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Болезни сальных желез, волос и ногтей Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу опухолей кожи и невусов, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы:

1. Себорея.

2. Угревая болезнь.

3. Розацеа

4. Алопеция

5. Ониходистрофии

Информационный блок.

Угревая болезнь

Классификация (G.Plewig, M.Kligman)

• Акне обыкновенные

• Комедональные акне

• Папулопустулезные акне

• Узловатокистозные акне

Особые формы акне

• Акне новорожденных

• Акне детского возраста

• Иныерсные акне (интертригинозные, абсцедирующий и подрывающий фолликулит в/части головы)

• Молниеносные акне

• Тропические акне

• Экскориированные акне

• Акне, обусловленные эндокринной патологией (андрогенитальный синдром, синдром поликистозных яичников и др.)

Экзогенные акне

• Акне, вызванные химическими веществами

• Акне, вызванные механическим воздействием

• Медикаментозные акне

Факторы, способствующие возникновению акне

• патологический фолликулярный гиперкератоз

• избыточное образование секрета сальных желез

• размножение Propionibacterium acnes (P. acnes)

• воспаление.

Классификация по тяжести состояния

1-я степень — наличие комедонов и единичных папул;

2-я степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;

3-я степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;

4-я степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Комедоны (acne comedonica) — невоспалительные элементы угревой сыпи, которые проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.

Милиумы (микрокомедоны) — единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.

Папулезные акне (acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.

Пустулезные акне (acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненны, иногда вызывают умеренный зуд.

Индуративные акне (acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.

Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) — глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко за­легающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.

Конглобатные (шаровидные) акне (аспе conglobata) — тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями.

После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов.

Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).

Молниеносные акне (acne fultninans) — молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия — тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen — молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выражен­ной воспалительной реакцией, быстрым тече­нием и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация — верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Дифференциальный диагноз

• Грамотрицательный фолликулит: быстрое начало с появлением многочисленных пустул, частично вокруг носа и рта.

• Розацеа: телеангиэктазии и отсутствие комедонов.

• Медикаментозное акне: мономорфные высыпания.

• Экскориированное акне: папулезные очаги, ухудшившиеся вследствие манипуляций.

Лечение

Изотретиноин

Показания:

• Фульминантное акне

• Грамотрицательный фолликулит

• Конглобатное акне

Противопоказания:

• Беременность (абсолютное противопоказание)

• Лактация

• Печеночная недостаточность

• Гипервитаминоз А

• Гиперлипидемия

• Детский возраст до 12 лет

• Повышенная чувствительность к препарату

Роаккутан

Лечение начинают с дозы 0,5-1,0мг/кг в сутки. В процессе лечения проводят ступенчатое снижение дозы. При недостаточном ответе на терапию к концу 1-2-го месяца возможно повышение дозы (максимально 1,0 мг/кг веса в сутки)

Акнекутан

Назначается из расчета 0,4-0,8 мг/кг веса в сутки. Кумулятивная доза изотретиноина должна составлять 100-120 мг на кг массы тела. Продолжительность лечения – от 4 до 10 мес. в зависимости от суточной дозы препарата.

Наружные средства

• Эритромициновая мазь (10 000 ЕД/г).

• Бензоила пероксид (базирон АС, клерасил-ультра, oxy-5, 10)

• Комплекс «эритромицин + цинка ацетат дигидрат» (зинерит).

• Азелаиновая кислота (скинорен). Выпускается в виде 15%-ного геля и 20%-ного крема

• Клиндамицин (далацин, клиндовит). Выпускается в виде 1%-ного геля

• Фузидовая кислота (фуцидин)

• Цинка гиалуронидаза (куриозин гель)

• Адапален (дифферин)

• Изотрексин (эритромицин+третиноин) выпускается в виде 0,5% и 2% крема

• Клензит С (адапален+клиндамициин)

Розацеа

Розацеа – очень распространенное заболевание у людей европеоидной расы. Так, по данным Национального общества Розацеа, опубликованным в Интернете, только в США им страдают более 13 млн человек. Заболевание обычно начинается после 30 лет, основной пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток между 40 и 60 годами. Розацеа чаще встречается у женщин, но у мужчин заболевание протекает тяжелее.

Это заболевание известно с очень давних времен. Впервые его описал в 14 веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бейтман дал ему другое название – «Розацеа», которое до сих пор встречается в большинстве работ.

• генетическая предрасположенность

• связь с болезнями внутренних органов, особенно ЖКТ,связанных с Helicobacter pylori

• артериальная гипертензия

• наличие клеща Demodex folliculorum.

На 1 стадии появляется стойкая эритема и образуются телеангиэктазии. Эритема принимает персистирующий характер и длится в течение нескольких дней или недель. Одновременно появляется множество телеангиэктазий в области щек.

На 2 стадии происходит образование папул и пустул. На фоне эритемы образуются мелкие сгруппированные папулы, покрытые тонкими чешуйками. Вначале огни появляются на носу, на носогубных складках, затем на подбородке и на лбу. Часть трансформируется в пустулы. Содержимое пустул стерильно или содержит сапрофитирующую флору.

На 3 стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи. Такое состояние известно под названием "фима".

Клинические варианты

Персистирующий отек. Иногда формирующийся фиброз сопровождается выраженным отеком красноватой консистенции в области лба, надбровных дуг и щек.

При люпоидном розацеа в области век и вокруг рта появляется большое количество красно-коричневых папул, которые при диаскопии приобретают цвет яблочного желе - симптом, характерный для туберкулезной волчанки.

Стероидное розацеа возникает у пациентов, длительное время принимавших наружные кортикостероиды, и проявляется усилением эритемы, развитием атрофии, комедонов и пустул. При отмене грормональных мазей начинается обострение. Таким образом формируется замкнутый круг.

Офтальмологическое розацеа. Более 58% пациентов с розацеа имеют заболевания глаз, включая блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит и кератит. Многие пациенты с розацеа длительно лечатся у офтальмологов, не подозревающих о наличии розацеа. Наиболее серьезным осложнением у больных с офтальмическим розацеа является кератит, способный привести к слепоте и требующий пересадки роговицы. Гораздо чаще наблюдатся блефарит и кератоконъюнктивит.

Фимы-локальные участки на лице с гипертрофированными тканями, возникшие в результате розацеа. Чаще встречается ринофима.

Конглобатное розацеа наблюдается редко и характеризуется появлением некротических геморрагических узлов и бляшек.

Алгоритм обследования

Обязательные исследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis)

Дополнительные исследования

Выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам

УЗИ органов брюшной полости

Бактериологическое исследование кишечной флоры

Лечение

Системная терапия

Антибиотики:

- Доксициклин по 200 мг в сутки 14-21 день, поддерживающая доза 100 мг/сут в течение 12 недель

- Кларитромицин по 500 мг/сут в течение 14-21 суток

- Эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки в течение 14-21 суток

Противопротозойные препараты

- Метронидазол по 1,0-1,5 г/сут в течение 4-6 недель

- Орнидазол по 500 мг/сут в течение 10 дней

Ретиноиды

- Ретинол по 50-100 тысяч/сут в течение 4-6 мес

- Изотретиноин 0,5-1,0 мг/кг массы/сут 4-6 мес

Системные глюкокортикоиды

- Преднизолон 0,5-1 мг/кг массы тела/сут 5-7 дней с последующим снижением и отменой на 10-14 день

Противомалярийные препараты

- Плаквенил по 200 мг 1-2 раза/сут 30 дней или 5-дневными курсами с 2-дневными перерывами 30-60 дней

Антигистаминные препараты

- Лоратадин, цетиризин, эбастин

Препараты кальция

Седативные препараты

- Настойки валерианы, пиона

- Афобазол

Ошибки и необоснованные назначения

Для наружной терапии не рекомендуется использование кортикостероидных препаратов

Предубеждение относительно назначения изотретиноина или назначение низких доз

Использование антибактериальных ЛС для наружного применения более 3-5 недель приводит к формированию резистентности микрофлоры

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией

Скрипкина Ю.К.,Мордовцева В. Н. Том

2. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед. Лит. 2006. с. 314- 317

3. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. с.171-177

4. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »;

1999 ,с

5. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа 2009 с.76-81

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования