Щелевидное импетиго

Щелевидное импетиго, или ангулярный стоматит (заеда), представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта.

Могут быть поражены участки у крыльев носа и наружного края глазной щели. Вначале в уголках рта возникают вя­лые пузырьки, которые, вскрываясь обнажают неглубокие линейные, щелевидные трещины. Образующиеся медово-желтые корочки вследствие мацерации отпадают. Заболевание сопровождается чувством зуда, слюно­течением, болезненностью при приеме пищи. Длительное течение наблю­дается при наличии кариозных зубов, ринита, конъюнктивита, при привыч­ке облизывать углы рта, у пожилых лиц, носящих протезы, при недостатке в пище витаминов комп­лекса В.

Интертригинозная стрептодермия

Чаще наблюдается у детей с повышенной потливостью, избыточной массой тела, сахарным диабетом.

Типична локализация высыпаний за ушными раковинами, на коже соприкасающихся поверхностей паховых, подмышечных складок, в ягодичной области. Появившиеся здесь пузыри вскрываются с образованием мокнущих ранок красного цвета, которые могут сливаться между собой. Границы очагов резкие, с бордюром отслаивающегося эпидермиса. Экссудат ссыхается в желтовато-бурые корочки, после отпадения, которых остается временная пигментация.

Пеленочный дерматит (папуло-эрозивная стрептодермия)

Заболевание характерно исключительно для детей грудного возраста и чаще встречается у детей с расстройствами процессов пищеварения (жидкий стул со щелочной реакцией обладает раздражающим действием), при рахите, при использовании непромокаемого белья, мешающего испарению и создающего благоприятные условия для размножения микроорганизмов.

Поражается кожа ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, область промежности, мошонка. Появляются синюшно-красные, плотные бугорки до 0,6 см в диаметре, окруженные воспалительным венчиком. На поверхности бугорков образуются быстро вскрывающиеся пузыри, оставляющие после себя ранки и корочки.

Простой лишай

Простой лишай считают сухой разновидностью стрептококкового им­петиго. Возникает особенно часто у детей и характеризуется образова­нием круглых, овальных, четко отграниченных очагов беловатого или розового цвета, обильно покрытых мелкими чешуйками. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием сол­нечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места заго­рают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова. Локализация - кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей.

Импетиго ногтевых валиков (турниоль)

Турниоль встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок образуются фликтены, имеющие вна­чале серозный, а затем мутно-гнойный секрет. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна.

Послеэрозивный сифилоид (сифилоподобное папулезное импетиго)

Наблюдается преимущественно у детей грудного возраста. Излюбленная локализация - кожа ягодиц, гениталий, бедер. Характерно появление быстро вскрывающихся фликтен с образованием эрозий и небольшим инфильтратом в их основании, что послужило поводом для выбора названия “сифилоподобное”, из-за сходства с эрозивным папулезным сифилидом. В отличие от сифилиса, в данном случае речь идет об острой воспалительной реакции.

Хроническая поверхностная диффузная стрептодермия

Характеризуется диффузным поражением значительных участков кожи, голеней, реже - кистей. Очаги имеют крупнофестончатые очертания за счет роста по периферии, гиперемированы, порой с легким синюшным оттенком, несколько инфильтрированы и покрыты крупнопластинчатыми корками. Под корками находится сплошная мокнущая поверхность. Иногда заболевание начинается с острой стадии (острой диффузной стрептодермии), когда вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов, возникает острое диффузное поражение кожи.

Смешанные стрепто - стафилококковые пиодермиты

Вульгарное импетиго

На гиперемированном фоне появляется пузырек с серозным содержимым. Покрышка пузырька тонкая, вялая. Содержимое пузырька в течение нескольких часов становится гнойным. Кожа в основании пустулы инфильтрируется, увеличивается венчик гиперемии. Через несколько часов крышка вскрывается, образуя эрозию, отделяемое которой, ссыхается в “медовые корки”. На пятый—седьмой день корки отторгаются, некоторое время на их месте сохраняется слегка шелушащееся пятно, которое позднее бесследно исчезает. Излюбленная локализация — кожа на лице вокруг глаз, носа, рта, иногда процесс распространяется на верхнюю половину туловища, руки.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия

Имеет преимущественную локализацию на волосистой части головы, плечах, предплечьях, аксиллярных областях, голенях. На инфильтрированном синевато-красном фоне с четкими границами, резко отличающемся от окружающей здоровой кожи, на месте пустул появляются неправильной формы изъязвления. На поверхности можно обнаружить папилломатозные разрастания с веррукозными корковыми наслоениями. При сдавливании из отверстий свищевых ходов выделяется гнойное либо гнойно-геморрагическое содержимое. При регрессе вегетации постепенно уплощаются, прекращается отделение гноя. Заживление происходит с образованием рубцов неровной формы.

Гангренозная пиодермия

Чаще возникает у больных с хроническими воспалительными инфекционными очагами. Изменения на коже развиваются на фоне хронических воспалительных инфекционных очагов, заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов. Пузыри с прозрачным и геморрагическим содержимым, глубокие фолликулиты быстро распадаются или вскрываются с образованием язв, расширяющихся по периферии. В дальнейшем формируется очаг с обширной язвенной поверхностью и неровными подрытыми краями. По периферии края оказываются, приподняты в виде валика, окруженного зоной гиперемии. На дне язв обнаруживаются кровоточащие грануляции. Язвы постепенно увеличиваются в размерах, резко болезненны. Рубцевание различных участков происходит не одновременно, т. е. при рубцевании одного участка может наблюдаться дальнейший рост другого.

Шанкриформная пиодермия

Начинается с образования пузырька, после вскрытия, которого остается эрозия либо язва округлых или овальных очертаний, основание которых всегда уплотнено. Как видно из названия, в последующем формируется язвенная поверхность розовато-красного цвета с четкими границами, по внешнему виду напоминающая твердый шанкр. Определенные трудности при дифференциальной диагностике могут быть обусловлены еще и сходной локализацией, характерной для этих заболеваний: гениталии, красная кайма губ. В отличие от сифилиса, в основании очага пальпируется выраженный инфильтрат, иногда болезненный при нажатии. Многократные отрицательные исследования на наличие бледной трепонемы, отрицательные серологические реакции на сифилис подтверждают диагноз.

Эктима

Эктима - глубокое пиококковое язвенное поражение кожи. Заболевание начинается с образования глубокой эпидермодермальной пустулы и развития на этом участке воспалительного дермального инфильтрата. В короткий срок образуется плотная корка величиной с 2—3-копеечную монету коричнево-красной окраски, окруженная красным воспалительным венчиком. При снятии или самостоятельном отхождении ее обнажается глубокая, четко очерченная язва ярко-красного цвета с мягкими инфильтрированными краями и гнойным отделяемым. Заживление эктим происходит с образованием рубца. Течение болезни – 1 - 2 месяца.

Общие принципы лечения пиодермитов

Основными этиотропными действующими веществами являются антибиотики. В настоящее время широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно или под кожу по 250 000 - 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки. В тяжелых случаях суточная доза может увеличиваться до 10 млн. ЕД.

Метициллина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5-1,0 г каждые 4 ч в течение 10-15 дней.

Оксациллина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и per os; по антибактериальной активности превосходит метициллина натриевую соль в 2 раза. Детям оксациллина натриевую соль назначают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды, в возрасте от 5 лет по 0,25-0,5 г 4-6 в сутки.

Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекций. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг, вводится в 4-6 приемов.

Ампиокс натрия - комбинация ампициллина и оксациллина, вводится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела, взрослым - по 2,0-3,0 г в сутки, разделив суточную дозу на 3-4 инъекции.

Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, принимаемых внутрь во время или сразу после еды, 4-5 раз в день в течение 5-7 дней.

Более удобны в применении доксициклин и миноциклин, которые можно назначать 1-2 раза в сутки.

Тетрациклины повышают чувствительность кожи к УФ - лучам, в первую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.

Антибиотики из группы макролидов широко применяют в дерматологии, как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритромицин и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.

Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация.

Дозы для детей 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых- 0,25-0,5 г 4-6 раза в сутки через 1 ч после еды.

Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, не уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25г, принимаемых внутрь 4-6 раз в день после еды в течение 5-10 дней, и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения по 1,0-2,0г 3-4 раза в день.

Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии, так как они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием.

Фузидин – натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингококков и других грамположительных и грамотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки.

Детям до 1 года назначают 60-80 мг/кг, после 1 года до 5 лет - 40-60мг/кг и старше 5 лет - 20-30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 2-3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс 5-7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает.

Основным условием применения антибиотикотерапии является получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры, а также проверка переносимости с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro для предотвращения возможных аллергических осложнений.

Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комплекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспецифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов иммунитета.

В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммунномодулирующего действия. К ним относятся стафилокковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилокковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин, стрептококковая вакцина, бактериофаг стрептококковый, аутовакцина, антистафилококковая плазма.

Стафилокковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах - от 0,1 до 2,0мл у взрослых под кожу нижнего угла лопатки с интервалом в 3-5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции от предыдущего введения. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2-0,5 с интервалом 30-45 дней в количестве трех инъекций.

Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1-2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию.

Стафилокковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 2-3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилокковым анатоксином.

Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5;1,0;1,5; и 2,0 мл через 3-4 дня. Последующая инъекция вводится не ранее угасания местной реакции. Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл, постепенно увеличивая дозу каждый инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10-12 инъекций.

Вакцина стрептококковая и аутовакцина вводятся внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн. микробных тел (0,1-0,2) и до 2 млрд. микробных тел (2,0), с учетом переносимости и характера местной реакции. У больных с наличием экзематизации, вторичных аллергических высыпаний (пиоаллергидов) вакцины (стрепто - и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в 10-100 раз непосредственно перед употреблением.

Антистафилококковый гамма - глобулин вводят внутримышечно в 1 прием (120 МЕ) с интервалом 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Плазма гипериммунная антистафилококковая (одногрупная) вводится внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/кг массы тела. Курс лечения состоит из 3-6 вливаний, производимых с 3-4-5 дневными интервалами.

При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапию.

Наружная терапия

Поверхностные ограниченные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. Применяют 1-2 % спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин, 5% левомицетиновый спирт или 3 % борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, тетрациклиновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.). При глубоких пиодермиях назначаются средства, обеспечивающие очищение язв и регенерацию тканей: мази с ферментами, антибиотиками и антибактериальными препаратами (ируксол, левомиколь, фуцидин и др.).

Вопросы для самоподготовки

1. Методы детоксикации в терапии пиодермитов.

2. Атипичные пиодермии

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.

2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263

3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.

4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.

5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.

6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.

7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования