Пищевые добавки, наиболее часто вызывающие симптомы истинной пищевой аллергии и псевдоаллергические реакции

Консерванты	Сульфиты и их производные (Е220 - Е227)
	Нитриты (Е249 - Е252)
	Бензойная кислота и ее производные (Е210-219)
	Е200, Е203
Антиоксиданты	Е311, Е320
	Бутилгидрокситолуол Е321
Ароматизаторы	Корица, ваниль, ментол, гвоздика
	Глутаматы Е550-553, Е 621-625
Стабилизаторы вкуса	Е620, Е625, Е626, Е629, Е630, Е633

Особое место в индукции симптомов аллергии занимают пищевые красители, идентичные натуральным. Наиболее значимы в этом аспекте:

• Желтые: Тартразин Е102, Желто-оранжевый S Е110

• Красные: Азорубин Е122, Понсо Е124, Красная кошениль Е124, Эритрозин Е127

• Синие: Индигокармин Е132

• Бриллиантовая чернь Е151, Е128, Е107

Использование их в различных сочетаниях дает богатую палитру цветов и оттенков. Они при меняются для окрашивания:

• напитков, кондитерских изделий, мороженого, конфет, мясных и рыбных продуктов, сыров и колбас;

• моющих и косметических средств;

• шерсти и шелка;

• лекарственных средств (амоксикар – Е102+Е110+Е122; макропен – Е110; кларикар – Е102; сумамед – Е132; синупрет – Е102+Е132; имунорикс – Е124; нитроксалин – Е110).

Тартразин, активно используемый в пищевой и фармакологической промышленности желтый краситель, является реагентом, вызывающим существенную деструкцию цистеина и цистина. Он имеет структурное сходство с ацетилсалициловой кислотой. Описан синдром Мелкерссона—Розенталя (сочетание возвратного лицевого ангиоотека, трещин языка и возможного поражения лицевого нерва), который индуцируется тартразином и/или бензоатом натрия и исчезает при соблюдении элиминационной диеты.

Лекарственная аллергия

Механизмы, лежащие в основе развития острых аллергических реакций при использовании медикаметов, могут иметь как аллергический (ЛАР-лекарственная аллергическая реакция), так и псевдоаллергический (ПАР-псевдоаллергическая реакция) характер (таблица 10).

Таблица 10

Механизмы развития медикаментозной аллергии

Механизм	Индукторы
IgE-опосредованные	Пенициллины Сульфаниламиды Тетрациклин Цефалоспорины Химопапаин Стрептокиназа Инсулин Латекс
Гистаминолиберация	Полимиксин В Опиаты Ванкомицин Рентгенконтрастные препараты
Комплемент-зависимое высвобождение медиаторов (опосредованное анафилотоксинами)	Компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулин, криопреципитаты) Рентгенконтрастные препараты
Другие механизмы	Препараты пиразолонового ряда Сульфиты Гормоны (прогестерон)

Кроме истинных ЛАР могут иметь место и псевдоаллергические реакции (ПАР). Последние называют иногда также ложноаллергически­ми, неиммуноаллергическими, в отличие от истинных АР, при ПАР от­сутствует процесс выработки антител и/и сенсибилизированных лимфо­цитов, т, е., в отличие от патогенеза ЛАР, нет иммунологической фазы процесса. ПАР, клинически сходную с лекарственным анафилактическим шоком (ЛАШ) и требующую применения таких же энергичных мер по ока­занию помощи больным, называют анафилактоидным шоком. При ПАР не происходит сенсибилизации к ЛС, но имеет место неспецифическая ли­берация (высвобождение) медиаторов аллергии - гистамина, серотони­на и других. При ПАР возможно:

• возникновение реакции после первого приема препаратов;

• появление клинических симптомов в ответ на прием различных по химической структуре медикаментов, а иногда и на плацебо;

• медленное введение препарата может предотвратить анафилакто­идную реакцию, так как концентрация препарата в крови остается ниже критического порога и высвобождение гистамина происходит медленнее.

Кожные и лабораторные диагностические тесты с лекарственными АГ при ПАР всегда отрицательны.

Механизмы возникновения псевдоаллергии могут быть следующими:

• Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением его концентра­ции в результате гистаминолиберации, нарушения механизмов его инактивации, при поступлении гистамина и других аминов с пищей, при усилении его образования из аминокислот при дисбактериозе.

• Нарушение активации системы комплемента по классическому пути с переходом на альтернативный.

• Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

К гистаминолибераторам, способным вызвать развитие ПАР, относятся:

• алкалоиды (атропин, папаверин);

• декстран, полиглюкин и некоторые другие кровезаменители;

• десферам (препарат, связывающий железо; применяется при гемох­роматозе, гемосидерозе, передозировке препаратов железа);

• йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для внутрисосуди­стого введения (возможны также реакции через активизацию ком­племента);

• дротаверин (но-шпа);

• опиаты (опий, кодеин, морфин, фентанил и др.);

• полимиксин В (цепорин, неомицин, гентамицин, амикацин);

• протамина сульфат (препарат для нейтрализации гепарина).

Клинические проявления лекарственной аллергии

Клинические проявления ЛА различны по локализации, тяжести, течению и зависят от типа иммунного ответа и специфичности органа мишени. В основном они сходны с соответствующими состояниями ал­лергической (шок, астма, ринит, крапивница, отек Квинке, атопический дерматит и пр.) и неаллергической (анемия, тромбоцитопения, агрануло­цитоз, васкулит, нефрит, гепатит и пр.) природы. Однако реакции на лекарства нередко оказывается трудно классифицировать, так как в их па­тогенез одновременно могут вовлекаться разные типы реакций ГЧ.

ЛАР немедленного типа: клинические проявления этих реакций - крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, ЛАШ и другие анафилактические реакции. Эти реакции обычно развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Анафилактические реакции вызывают многие препараты, однако чаще всего их причиной бывают пенициллины. Анафилактоидные реакции по клинике сходны с анафилактическими, но развиваются без участия им­мунных механизмов. Их вызывают рентгеноконтрастные средства, поли-

миксины, аспирин, местные анестетики и другие ЛС. Полимиксины и рент­геноконтрастные средства при в/в введении могут напрямую стимулиро­вать высвобождение медиаторов тучными клетками. Возможно, что таким же действием обладает аспирин. Опиоиды, например кодеин и морфин, также стимулируют дегрануляцию тучных клеток, однако клинически это проявляется лишь появлением волдыря в месте инъекции. Исключение составляют анафилактоидные реакции при передозировке опиоидов.

Цитотоксические ЛАР:

• Гематологические нарушения. При меры цитотоксических ЛАР, вызван­ных ЛС: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и, ве­роятно, агранулоцитоз. Следует отметить, что апластическая анемия, вызванная хлорамфениколом, обусловлена неиммунными механизмами.

• Поражение почек. При интерстициальном нефрите, вызванном мети­циллином, в сыворотке часто появляются антитела к базальной мем­бране почечных канальцев. С помощью иммунофлюоресценции можно выявить IgG, С3 и антигенные детерминанты метициллина на базаль­ной мембране почечных канальцев.

Иммунокомплексные ЛАР:

• Классическим примером иммунокомплексной ЛАР является сыво­роточная болезнь. Она была распространена в прошлом вследствие более частого применения гетерологичных сывороток. Симптомы ее обычно появляются через 1-3 недели после введения сыворотки. Для сывороточной болезни характерны крапивница, пятнисто-папулез­ная сыпь, лихорадка, артралгия (поражаются, в основном, крупные суставы). Иногда наблюдается увеличение лимфоузлов, синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полира­дикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. В настоящее время иммунокомплексные ЛАР чаще всего вызывают пенициллины.

• Лекарственный волчаночный синдром чаще всего возникает при при­менении гидралазина и прокаинамида. По своим проявлениям этот синдром сходен с системной красной волчанкой.

• Васкулиты также могут быть обусловлены иммунокомплексными ЛАР. на ЛС. Раннее и нередко единственное клиническое проявление ва-' скулита - лихорадка. Аллергические васкулиты кожи обычно прояв­ляются геморрагической сыпью на ногах. Иногда наблюдаются лихо­радка и артралгия. Часто (обычно при применении сульфаниламидов) одновременно поражаются почки и легкие. При гистологическом ис­следовании выявляют некротический васкулит с поражением мелких сосудов.

ЛАР замедленного типа:

• Аллергический контактный дерматит - клиническое проявление ЛАР замедленного типа, развивающейся после местного применения ЛС. Аллергический контактный дерматит может быть вызван не только дей ствующим веществом препарата, но и содержащимися в нем консер­вантами, например эфирами параоксибензойной кислоты. ЛАР замед­ленного типа обусловлена, по-видимому, и фотосенсибилизацией. В этом случае препарат приобретает аллергенные свойства под дей­ствием солнечного света.

• Острый пневмонит, вызванный нитрофурантоином, также обусловлен преимущественно ЛАР замедленного типа. Для него характерны лихо­радка, одышка, кашель, часто наблюдаются эозинофилия, ограничен­ные затемнения в легких и плевральный выпот. Нитрофурантоин может вызывать пневмосклероз, однако патогенез его неясен. К проявлениям ЛАР замедленного типа относится и интерстициальный пневмонит, вы­званный препаратами золота.

Кроме реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), описанных в классификации Gell и Coombs, существуют другие, связан­ные с активацией специфических Т-клеток. Их иммунопатогенез полнос­тью не доказан. К ним относят макуло-папулезную сыпь, эритродермию, экзематозную сыпь, эксфолиативный дерматит, лекарственную лихорад­ку и фиксированную эритему.

Кожные высыпания являются самыми частыми клиническими прояв­лениями ЛА. Они появляются обычно на 7-8-й день после начала приема препарата, часто сопровождаются кожным зудом (иногда зуд является единственным проявлением аллергии) и исчезают через несколько дней после отмены препарата. К наиболее часто наблюдаемым кожным ЛАР относятся крапивница, ангионевротический отек, а также эритродер­мия, многоформная экссудативная эритема, эксфолиативный дерматит, экзема и др. Необходимо также отметить, что при ЛА могут быть практи­чески любые элементы кожной сыпи. Нередко в таких случаях при меня­ется термин "медикаментозный дерматит". Зачастую кожные высыпания развиваются при применении сульфаниламидов (в том числе в комби­нации с триметопримом), пенициллинов, эритромицина, барбитуратов,

При указании на наличие в прошлом нежелательных реакций при приеме ЛС необходимо сориентироваться, к какому роду ослож­нений (токсические, истинные аллергические, дисбактериоз и пр.) они от­носятся.

Типичные особенности истинных ЛАР:

- дозонезависимость;

- потребность в периоде сенсибилизации;

- независимость от способа введения ЛС;

- эффективность антигистаминных препаратов;

- возможность повторного возникновения при приеме сходных по

химическому или антигенному строению ЛС;

- ЛА может иметь разный иммунологический механизм и клинику.

ЛА, исходя из ее аллергического патогенеза, имеет ряд особен­ностей, которые нужно использовать при дифференциации ее с лекар­ственными осложнениями другого генеза, в частности с наиболее сход­ными с ней побочными реакциями токсического происхождения. Причем среди токсических побочных реакций следует выделять неспецифические аллергоподобные - связанные с особенностями химического строения лекарственных препаратов и реакциями, обусловленными повышенным выделением цитокинов, в частности гистамина, активацией комплемента по альтернативному пути. В последнем случае, минуя иммунологическую фазу, побочное действие лекарств базируется на выделении цитокинов, характерных для истинной ЛА. Условно их называют токсическими не­специфическими реакциями, поскольку Европейская комиссия по номен­клатуре аллергических заболеваний (EAACI) не peKotv1eHAyeT использовать термин «псевдоаллергические реакции. В таблице 11 приведены основные дифференциально­-диагностические признаки различных ПР на ЛС.

Таблица 11

Дифференциально-диагностические признаки различных ПР на ЛП

Признаки	Токсические специфические	Токсические неспецифические	Аллергические
Механизм	Результат физико- химического, фар- макодинамического действия ЛП	Либерация цитокинов, активация комплемен- та по альтернативному пути	Иммунологический
Аллергия	Как правило, нет	Как правило, нет	Как правило, да
у родителей
Аллергия	Редко	Редко, иногда непере-	Часто
в анамнезе		носимость многих ЛП
Наличие периода	Нет	Нет	Есть
сенсибилизации
Зависимость	Есть	Есть	Нет
возникновения
от дозы
Зависимость	Есть	Есть	Нет
возникновения от
способа введения
Возможность	Не обязательно	Не обязательно	Обязательно
повтрренияспустя
длительное время
Подобны фармако-	Часто	Нет	Нет
логическому
действию лекарства
Клинически по-	Нет	Да	Могут протекать
добны с ЛАР 1 типа			по любому
			из 4типов АР
Возможно воспро-	Нет	Нет	Да
изведение сходны-	-
ми по антигенам
препаратами
Результаты лабора-	Отрицательные	Отрицательные	Положительные
торных тестов на			в 40-60% случаев
специфический IgE
Эффект лечения	Отсутствует	Выражен	Выражен
антигистаминными			при ЛАР 1 типа
препаратами

Лечение лекарственной аллергии (ЛА)

Лечение ЛА представляет собой сложную задачу – речь идёт лишь о симптоматической терапии. При лечении ЛА прежде всего следует исключить контакт с ЛС, вызвавшим ее развитие (при раз­витии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда при­ходится отменять их все).

Общие принципы лечения пациента с ЛА:

1. Отмена всех ЛС, кроме жизненно необходимых (например инсулина).

2. Назначение голодной паузы или гипоаллергенной диеты.

Показаны обильное питье, очистительная клизма, слабительные, энтеросорбенты, инфузионная терапия.

3. Антигистаминные препараты при развитии ЛАР преимущественно по I типу, при всех остальных типах ЛАР необходимо использовать глюкокортикостероиды (ГКС).

4. При ЛАР, развивающихся преимущественно по III типу (например сывороточная болезнь), показан длительный прием ГКС

и ингибиторов протеаз, гемосорбция, энтеросорбция.

5. При развитии ГЧР замедленного типа ГКС назначаются внутрь и местно (аллергический контактный дерматит).

6. Посиндромная терапия основных клинических проявлений ЛА.

7. Обязательная фиксация данных о развитии ЛА в медицинской документации.