I III. Формирование практических навыков

Формирование практических навыков самостоятельного обследова­ния больного в различных стадиях травматического остеомиелита, поста­новки диагноза, определения принципиального плана лечения происходит во время работы студента у постели больного. При наличии достаточного количества в отделении больных с остеомиелитом целесообразно рабо­тать малыми группами. С этой целью студенческая группа делится на ма­лые подгруппы по 2-3 человека. Каждой из подгрупп дается для курации заранее выбранный преподавателем больной с инфицированным перело­мом, острым или хроническим остеомиелитом.

Перед каждой подгруппой ставится задача: собрать жалобы, выяс­нить подробно анамнез, обследовать общее состояние больного, состоя­ние конечности, обследовать гнойньш очаг, выяснить тактику лечения, сделать предположение о прогнозе заболевания и трудоспособности.

В процессе курации преподаватель периодически контактирует с ма­лыми группами, направляя процесс курации и подготавливая студентов к обсуждению больных.

IV. Обсуждение больных

После курации вся группа собирается и работает с преподавателем. Поочередно студенты-кураторы делают доклады о своих больных, пока­зывают, как они производили обследование, рассказывают о применен­ных методиках лечения, делают краткое заключение. Остальные студен­ты и преподаватель задают вопросы кураторам и больньм, указывают на ошибки, неточности. Таким образом, имеется возможность показать сту­дентам больных в различных стадиях остеомиелита и продемонстриро­вать методы лечения.

При разборе больных следует обращать внимание студентов на пра­вильное оказание помощи на догоспитальном этапе, которая заключается в наложении асептической повязки при открытом переломе, иммобили­зации конечности в функционально-выгодном положении, введении обез­боливающих средств, а иногда и антибиотиков.

После доклада истории болезни больного (в палате) проводится об­суждение метода лечения со всеми подробностями (в учебной комнате). Основной целью этого этапа занятия является усвоение студентами глав­ного положения - лечение травматического остеомиелита должно быть комплексным и включать в себя разделы, о которых упоминал преподаватель во вступительном слове (см. пункт I плана занятия).

Общая терапия.

Прежде всего студенты должны отчетливо понимать значение обще­го состояния больного, потому что остеомиелит сопровождается выра­женным нарушением водного и солевого баланса, белкового обмена, ки­слотно-щелочного равновесия, особенно в острой стадии. Больные нахо­дятся в состоянии обезвоживания, анемии, гапопротеинемии. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий по ликвидации травматического ос­теомиелита коррекция гомеостаза, нарушенного гнойно-септическим про­цессом, является необходимым условием. Она проводится в основном при помощи заместительной инфузионной терапии, состав жидкостей для ко­торой следует комбинировать в зависимости от состояния больного. Ин-фузионная терапия осуществляется с целью восполнения объема цирку­лирующей крови, ликвидации обезвоживания, дезинтоксикации, регулиро­вания электролитного равновесия, восполнения белкового состава, обога­щения витаминами, восстановления микроциркуляции в тканях и для па­рентерального питания.

Вместе со студентами следует выработать следующую, наиболее це­лесообразную, схему общетерапевтических мероприятий. С целью дез­интоксикации и усиления в тканях микроциркуляции производится внут­ривенное вливание реополиглюкина, гемодеза по 400,0. Эти препараты хорошо выводятся почками, обладают диуретическими свойствами. Пере­

ливанием плазмы в количестве 200,0 достигается ликвидация диспро-теинемии, улучшение электролитного обмена, повышение иммунологичес-кой защиты организма. Основньм показанием к переливанию плазмы яв­ляется снижение показателя общего белка крови. Коррекция водно-соле­вого и энергетического баланса достигается введением растворов элек­тролитов, различных солевых растворов (Рингера, лактосола), глюкозо-новокаиновой смеси с инсулином.

Препараты парентерального питания используются при тяжелом те­чении местного гнойного процесса и его генерализации. Особое значение имеет поддержание азотистого баланса, должный уровень которого дос­тигается применением гидролизата казеина, амииопептида с обязатель­ным назначением высоких доз витаминов группы А, В, С и анаболичес-ких стероидов, например ретаболила по 50 мг в неделю.

Длительность инфузионной терапии 2-3 недели в зависимости от состояния больного и стадии течения септического процесса.

Студенты должны также помнить об использовании симптоматичес­ких средств: анальгетики, седативные, сердечно-сосудистые, антикоагу­лянты и другие (по показаниям).

С целью повышения неспепифического иммунитета показано пере­ливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового у-глобулина.

Санация гнойного очага.

Помимо мероприятий общего характера, следует акцентировать вни­мание студентов на особенностях лечения гнойного очага. Хирургическая обработка гнойного остеомиелитического очага производится после точ­ной диагностики распространенности процесса в мягких тканях и кости. С этой целью всем больным обязательно делается рентгенограмма, а так­же фистулография. Хирургическое вмешательство производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации очага и состояния больного.

Перед операцией кожные покровы конечности должны быть очищены от остатков лекарственных веществ, эпидермальных корочек механичес­ким путем, а также при помощи наложения в течение 4-6 дней влажных повязок с раствором фурацилина или риванола с вазелиновым маслом.

Непосредственная хирургическая обработка заключается в удалении гнойных масс из раны или свища, введении в них 1% раствора метилено-вой синьки, обладающей способностью прокрашивать только некротичес­кие ткани. Эта мера служит хорошим ориентиром границы живых и мерт­вых тканей, а также распространения гнойного процесса. Для эффектив­ного обнаружения и удаления некротических тканей и секвестров следу­ет использовать широкие разрезы, потому что распространение патоло­гических изменений более обширное, чем кажется при осмотре. При ма-

лых разрезах оставшиеся неудаленные мертвые ткани, секвестры в по­следующем провоцируют рецидив остеомиелита.

С целью более тщательного очищения раны, затеков, гнойных ходов используется метод вакуумирования с одновременным промьтанием боль­шим количеством растворов слабых антисептиков (фурапилин, риванол, перекись водорода, диоксидин).

Также студенты должны иметь представление об ультразвуковой об­работке раневой и костной полости. Для этой цели используется один из вышеперечисленных растворов антисептиков, который заливается в ра­ну до краев. После этого волновод ультразвукового аппарата УРСК-7, на­строенный на режим резки костной ткани, вводится в раствор и в тече­ние 2-3 минут перемещается вдоль стенок раны, не соприкасаясь с ними. После удаления секвестров и обработки кости долотом могут образовать­ся значительные костные полости, ложе которых заполняется мьшщей на питающей ножке.

После хирургической обработки рана чаще всего зашивается, при условии осуществления ее постоянного дренирования. С этой целью вво­дятся трубчатые дренажи. Один из дренажей является проводящим и ис­пользуется для введения промывающих растворов, антисептиков, протео-литических ферментов. Другие, введенные в более низкие области раны, назьшаются отводящими и используются для выведения гноя, детрита, про­мывных вод. Дренирование осуществляется длительно, с промыванием ра­ны по несколько часов в сутки при помощи капельницы. При незашитой ране (если условия не позволяют это сделать) дальнейшая ее санация осуществляется во время ежедневных перевязок. При этом должны ис­пользоваться мази на водорастворимой основе, протеолитические фермен­ты, а также повторная ультразвуковая обработка (в перевязочной) и ка­меры абактериальной управляемой среды.

Все перечисленные методики студенты могут видеть во время кура-ции больных в палате, перевязочной или на операции в течение какого-то ее этапа.

Стабилизация костных фрагментов.

Хронический посттравматический остеомиелит протекает у боль­шинства больных при наличии разных видов фиксаторов, введенных по поводу перелома. Поэтому во время хирургической обработки (и до нее) решается вопрос о целесообразности удаления конструкции. Металличес­кие фиксаторы сами по себе не являются причиной инфекционного про­цесса, и если они достаточно прочно фиксируют отломки, это является благоприятным фактором.

Стабильная фиксация способствует стиханию воспалительного про­цесса. При отсутствии или плохой фиксации подвижность костных фраг­ментов в зоне остеомиелитического очага служит поддерживанию и рас­

пространению инфекции. Поэтому показания к удалению фиксаторов воз­никают только в тех случаях, когда они не выполняют стабилизирующей функции, являются инородными телами, поддерживающими воспалитель­ные явления.

По современным воззрениям, наиболее эффективным методом иммо­билизации костных фрагментов при травматическом остеомиелите спра­ведливо считается компрессионно-дистракционный метод. В отличие от других методов, он позволяет одновременно добиваться следующих ре­зультатов сращение кости при несросшихся переломах и ложных суста­вах, устранение имеющихся деформаций, укорочений, костных дефектов, ликвидация воспалительного процесса. Противопоказанием к наложению компрессионно-дистракционного аппарата является только септическое состояние больного и распространение гнойного процесса в мягких тка­нях на большом расстоянии и по всему костно-мозговому каналу. В этом случае после санации очага показано наложение гипсовой повязки, но после затихания процесса дальнейшая иммобилизация конечности при помощи компрессионно-дистракционного аппарата представляется мето­дом выбора.

При лечении травматического остеомиелита с локализованным гной­ным процессом в области концов костных фрагментов производится ми­нимальное хирургическое вмешательство на очаге путем выскабливания острой ложкой патологических грануляций, крошковидных секвестров и вакуумированием свищевого хода с последующим сопоставлением и стабилизацией отломков кости аппаратом внеочаговой фиксации, т.е. метод осуществляется закрьпъы путем. При наличии крупных костных секвестров, отсутствии достаточной конгруэнтности костных отломков показана открытая обработка очага с резекцией концов костей и с даль­нейшей иммобилизацией либо гипсом, либо компрессионно-дистракцион-ньм аппаратом (по показаниям). После широкой резекции в последую­щем показан билокальньш остеосинтез с целью удлинения кости.

Антибактериальная терапия.

Целенаправленная антибактериальная терапия проводится с обяза­тельным бактериологическим исследованием отделяемого из свищей и гнойных ран. Выделенная флора исследуется на чувствительность к ан­тибиотикам через каждые 3-5 дней, так как под воздействием лечения состав микрофлоры изменяется. Антимикробная терапия осуществляется в пред- и послеоперационном периоде.

Лечение начинают с назначения пенициллина. После выяснения чув­ствительности флоры соответственно меняется антибиотик. Наиболее эф­фективным препаратом для лечения остеомиелита оказался линкомицин. Для повышения эффективности действия антибиотиков производится их внутриартериальное введение.

Лечение антибиотиками целесообразно сочетать с применением ди-оксидина - антисептического средства, вошедшего в практику благодаря широте спектра антимикробного действия. Диоксидин применяется мест-но для промывания ран, свищей и внутривенно капельно на физиологи­ческом растворе глюкозы.

Восстановительное лечение.

Реабилитационную терапию проводят всем больным после улучше­ния общего состояния и стихания острых воспалительных явлений в оча­ге. Реабилитация направлена на профилактику контрактур, восстановле­ние мышечной силы, кровообращения, предотвращение атрофии Зудека.

Лечебную физкультуру и массаж начинают с охвата суставов и мышц, отдаленных от гнойного очага, функция которых не нарушалась, затем переходят на пораженные сегменты. В период постельного режима пока­зана активная дыхательная гамнастика. Больных рано активизируют, учат ходить. В комплекс реабилитационных мероприятий включают по пока­заниям УФО, УВЧ, диадинамические токи.

Тепловые процедуры (грязевые, парафиновые, озокеритовые аппли­кации, теплые ванны, а также санаторно-курортное лечение) используют­ся в более позднем периоде, с осторожностью, так как возможно обост­рение гнойного процесса.

Обсуждение методов лечения может быть проведено и менее под­робным образом, в зависимости от наличия учебного времени.