Лекция № 9.

«Сестринский процесс при сифилисе I. II. III»

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема. У больных заразными стадиями сифилиса возбуди­тель имеет спиралевидную форму. Спиралевидная бледная трепонема имеет 8-12 закругленных завитков равной вели­чины. Глубина завитков к концу трепонемы несколько уменьшается. Длина трепонемы 6-14 мкм, толщина 0,2-0,25 мкм. Плавность движений и способность к маятникообразным движениям характерны для бледной трепонемы. Размножается бледная трепонема путем поперечного деле­ния на две части или большее количество частей. На искус­ственных питательных средах бледные трепонемы из орга­низма больного практически не растут. Полученные в еди­ничных случаях культуры оказались непатогенными.

Бледные трепонемы малоустойчивы к различным внеш­ним воздействиям. Оптимальной для них является темпе­ратура 37 °С. При 40 °С вне человеческого организма они погибают в течение 3-6 часов. Значительно более устойчи­вы к низким температурам. Наилучшим методом обнару­жения бледных трепонем для диагностики сифилиса явля­ется исследование нативных препаратов в темном поле.

УСЛОВИЯ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ. Заражение сифилисом происходит через кожу и слизистую оболочку при контак­те здорового человека с больным, значительно реже через различные предметы, содержащие бледные трепонемы. Возможность непрямого заражения обусловлена тем, что трепонемы до высыхания биологических субстратов сохра­няют вне человеческого организма жизнеспособность и вирулентность. Основной формой прямого контакта при сифилитиче­ской инфекции является половой контакт. Прямое кон­тактное заражение может быть профессиональным: инфи­цирование медицинского персонала при осмотре и прове­дении лечебных процедур заразным больным сифилисом. Косвенная передача сифилиса возможна при самых раз­нообразных условиях. Любой предмет домашнего обихода, к которому прикасался больной, может быть загрязнен материалом, содержащим бледные трепонемы, и явиться посредником передачи инфекции. Косвенное заражение происходит чаще всего через предметы, соприкасающиеся со слизистой оболочкой полости рта. Возможно заражение и через медицинские предметы. Наиболее опасными в распространении инфекции яв­ляются больные с активными мокнущими, эрозироваными, отделяющими богатый бледными трепонемами экссу­дат проявлениями на коже и слизистых оболочках, особен­но при локализации поражений на половых органах и в полости рта. Большой интерес представляет вопрос о за­разительности спермы. Заражение через сперму при отсут­ствии у больных сифилисом каких-либо проявлений болез­ни на половых органах, несомненно, возможно. При этом чем активнее инфекция, тем больше вероятность такого заражения.

В связи с широким применением гемотрансфузии боль­шое практическое значение имеет вопрос о заразительно­сти крови больных сифилисом. Экспериментально доказа­но, что бледные трепонемы могут быть обнаружены в кро­ви больных сифилисом в любом периоде заболевания. Ко­личество возбудителей зависит от периода и давности ин­фекции: чем активнее инфекция, тем больше бледных трепонем в крови больного.

Таким образом, передача сифилитической инфекции происходит как путем прямого контакта (половое, бытовое и профессиональное заражение), так и вследствие непря­мого контакта через инфицированные бледными трепоне­мами предметы, включая трансфузионный сифилис. Кроме того, наблюдается внутриутробное заражение плода в ор­ганизме больной матери.

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ СИФИЛИСА. Сифилитическая ин­фекция отличается в основном двумя своеобразными осо­бенностями;

1) волнообразной сменой активных проявлений периода­ми скрыто протекающей инфекции;

2) постепенным и закономерным изменением в клиниче­ском и патологоанатомическом отношении характера вызываемых бледной трепонемой поражений органов и тканей, в частности кожи и слизистых оболочек, при­нимающих со временем все более выраженный и тяже­лый характер. Вторая особенность дала повод венерологу Ф. Рикору разделить все течение сифилиса на несколько периодов:

1. Инкубационный,

2. Первичный,

3. Вторичный,

4. Третичный.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД сифилиса, или время от момента заражения до появления первых клинических симптомов болезни, составляет примерно месяц. Относи­тельно недавно средняя продолжительность инкубацион­ного периода принималась равной 3 недели, но в последнее время многие авторы отмечают удлинение этого периода. Практически важной является возможность искусственно­го его удлинения в результате применения в этот период сравнительно небольших доз трепонемоцидных средств, в частности пенициллина, эритромицина по поводу различ­ных сопутствующих заболевании. При этом может в той или иной степени извращаться также обычная последова­тельность течения сифилитической инфекции. Значитель­но реже встречаются случаи укороченного до 10-15 дней инкубационного периода при массовом поступлении блед­ных трепонем в организм. Во время инкубационного периода бледные трепонемы, несмотря на отсутствие каких-либо клинических симпто­мов, не только интенсивно размножаются на месте своего внедрения, но, быстро удаляясь от него, постепенно рас­пространяются в организме зараженного. Основным путем распространения бледных трепонем в зараженном организме является лимфатическая систе­ма. Она служит не только путем продвижения бледных трепонем, но и местом их наиболее интенсивного размно­жения.

Наряду с продвижением по лимфатической системе бледные трепонемы уже в первые дни заражения в неболь­шом количестве попадают в кровяное русло и током крови разносятся по всем органам и тканям. Бледные трепонемы, проникшие в инкубационном периоде во внутренние ор­ганы и нервную систему, не вызывают в них каких-либо видимых патологических изменений. Они проявляют лишь свои антигенные свойства и обусловливают постепенное изменение реактивности организма по отношению к сифи­литической инфекции, которое более отчетливо будет вы­являться в последующем. Таким образом, к моменту окончания инкубационного периода бледные трепонемы значительно отдаляются от места своего первоначального внедрения и обусловливают общий, распространенный характер инфекции, хотя и не определяемый еще ни клинически, ни стандартными серо­логическими реакциями.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД сифилиса начинается с образова­ния на месте внедрения бледных трепонем так называемой первичной сифиломы и длится в среднем 6-7 недель. Обыч­но через 5-7 дней после возникновения первичной сифи­ломы обнаруживается увеличение ближайших к месту ее локализации лимфатических узлов. Основная особенность сифиломы — формирование своеобразной, хрящевой плот­ности, более или менее резко выраженного инфильтрата, некротизирующегося на поверхности с образованием эро­зии или язвы. Распространяясь в первичном периоде все далее по лимфатическим путям и поражая все более отдаленные от первичной сифиломы лимфатические узлы и в то же время усиленно размножаясь, бледные трепонемы в большом ко­личестве через грудной проток проникают в кровяное рус­ло и разносятся по всем органам и тканям, обусловливая генерализацию инфекции — трепонемную септицемию. В большинстве случаев сифилитическая септицемия не сопровождается заметными нарушениями общего состоя­ния. Однако у некоторых больных в этот период появля­ются головные боли, боли в костях и суставах, повышается температура тела, что можно рассматривать как клиниче­ские признаки массовой диссеминации бледных трепонем. При первичном сифилисе продолжается начавшаяся еще во время инкубационного периода иммунологическая пе­рестройка организма, постепенно нарастает содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов как ответ на антигенное раздражение, вызванное бледны­ми трепонемами. В частности, примерно в середине пер­вичного периода, через 2-4 недели после образования твер­дого шанкра, становятся положительными так называемые реагинные реакции (реакция Вассермана), что служит ос­нованием к разделению первичного периода на серо-нега­тивную и серо-позитивную стадии.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД сифилиса начинается с появле­ния первых генерализованных высыпаний на коже и сли­зистых оболочках и продолжается без лечения 2-4 года. Для вторичного периода сифилиса характерны изменения кожи и слизистых оболочек и значительно реже — клини­чески выраженные поражения внутренних органов, двига­тельного аппарата и нервной системы. Сифилис к началу вторичного периода представляет собой общую генерализованную инфекцию с множествен­ными очагами в различных органах и тканях. Патологические изменения органов и тканей во вто­ричном периоде сифилиса отличаются склонностью к срав­нительно быстрому самопроизвольному разрешению и отсутствием деструктивных изменений. О том, что прояв­ления вторичного периода действительно являются след­ствием изменившейся к этому времени реактивности орга­низма, а не результатом изменения биологических свойств самой бледной трепонемы, свидетельствуют следующие факты:

а) у лиц, заразившихся после полового контакта с боль­ными вторичным сифилисом, возникает первичная си­филома;

б) на месте инокуляции бледных трепонем, взятых от больных вторичным сифилисам, у лабораторных жи­вотных образуется первичная сифилома;

в) попытка повторного заражения больных с .активными про явлениями вторичного сифилиса бледными трепонемами из твердого шанкра, если она удается, ведет к образованию на месте инокуляции не новой первичной сифиломы, а папулы — элемента, свойственного вто­ричному периоду сифилитической инфекции.

Течение сифилиса во вторичном периоде характеризу­ется сменой активных проявлений различной длительно­сти периодов скрытого, бессимптомного течения болезни. Установлено, что самопроизвольное разрешение воспали­ тельных очагов в коже и других органах сопровождается гибелью большого количества бледных трепонем и, следо­вательно, значительным снижением интенсивности инфек­ции. Однако полной гибели возбудителей не происходит. Часть трепонем выживает, не теряя своей патогенности.

Механизм инфекционного иммунитета в точности не установлен. По-видимому, он носит преимущественно тка­невый характер и зависит от первичного изменения кле­точной реактивности организма в отношении возбудителя. Инфекционный иммунитет не является стабильным, он подвержен значительным колебаниям под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. Видимо выражен­ность, напряженность инфекционного иммунитета тем выше, чем сильнее антигенное раздражение, т.е. чем боль­ше трепонем в организме заболевшего.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД сифилиса характеризуется разви­тием более мощных, чем во вторичном периоде, ограничен­ных или разлитых инфильтратов, нередко ведущих к зна­чительным деструктивным изменениям в пораженных органах и тканях. Поражения третичного периода возникают обычно ограниченно, нередко в виде единичных уз­лов, реже имеют множественный, диссеминированный ха­рактер. Поражаются кожа и слизистые оболочки, но значи­тельно реже, чем во вторичном периоде, отмечаются кли­нически выраженные, иногда очень тяжелые поражения внутренних органов, двигательного аппарата, ЦНС. Третичные поражения развиваются чаще в период с 3 по 6 год от начала заболевания, но иногда даже через де­сятки лет после заражения. Рецидивы в третичном периоде наблюдаются редко и бывают отделены друг от друга, как правило, длительным (годы) скрытым периодом. В отличие от поражений вторичного периода в третич­ных сифилидах удается обнаружить лишь незначительное число бледных трепонем, чем и объясняется их практиче­ски малая заразительность. С годами количество бледных трепонем в органах и тканях, по-видимому, постепенно уменьшается. Этим объясняются редкость рецидивов тре­тичного периода сифилиса и обычно небольшое число оча­гов поражения. Уже отмечалось, что у некоторых больных сифилисом, в большинстве случаев не леченных или лечен­ных недостаточно, обычно после длительного скрытого периода могут развиться тяжелые поражения ЦНС в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки.

СКРЫТЫЙ СИФИЛИС. Эта форма в последние годы ре­гистрируется все чаще. Она характеризуется тем, что нали­чие сифилитической инфекции доказывается только поло­жительными серологическими реакциями, тогда как кли­нических признаков заболевания, специфических пораже­ния кожи и слизистых оболочек, патологических измене­ний со стороны ЦНС, внутренних органов, костей и суста­вов выявить не удается. Сифилис скрытый поздний, когда с момента заболевания прошло более 2 лет, эпидемиологи­чески менее опасен, поскольку активизация инфекции бу­дет, как правило, выражаться либо в поражении внутрен­них органов и нервной системы, либо в малозаразных тре­тичных сифилидах кожи и слизистых оболочек.

СИФИЛИС БЕЗ ШАНКРА. При заражении сифилисом че­рез кожу или слизистые оболочки на месте внедрения блед­ных трепонем образуется первичная сифилома. Если блед­ные трепонемы проникают в организм, минуя кожный или слизистый барьер, то возможно развитие генерализованной инфекции без предшествующей первичной сифиломы. Это наблюдается, если заражение происходит от глубоких по­резов, уколов во время хирургических операций. В подоб­ных случаях сифилис выявляется сразу в форме генерали­зованных высыпаний, свойственных вторичному периоду. Они возникают обычно через 2-2,5 месяца после заражения и им нередко предшествуют продромальные явления. Даль­нейшее течение сифилиса не отличается от обычного.

ИММУНИТЕТ. Установлено, что истинный иммунитет при сифилисе у человека не развивается. Люди, излеченные от сифилиса, могут заражаться им повторно. При этом на месте повторного заражения вновь образуется первичная сифилома и сифилитическая инфекция, если больному не проводят лечения, снова начинает развиваться. За время, течения сифилиса развивается лишь так называемый не стерильный, инфекционный, иммунитет, который сопро­вождается постепенно нарастающей аллергической реак­цией. Он обусловлен наличием возбудителей болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбуди­тель находится в организме. Как только происходит полная гибель всех бледных трепонем и наступает выздоровление, инфекционный иммунитет исчезает и организм становит­ся вновь восприимчивым к заражению. Одновременно ис­чезает и инфекционная аллергия. Поэтому при реинфекции на месте внедрения бледных трепонем вновь образует­ся первичная сифилома.