Задача №5

Пациентка Б, 52 года

Жалобы: тяжесть в правом подреберье, боли в эпигастрии, периодически тошнота, кожный зуд, повышение температуры тела до 37,6 градусов, снижение аппетита, массы тела (на 4 кг за 2 месяца), слабость, периодически – боли в костях, мышцах, мелких суставах кистей рук.

Anamnesis morbi: Около 10 лет назад отмечалось периодическое повышение температуры тела до 37,6^о, слабость, беспокоили боли в суставах, выявлена СОЭ - 25 мм/час. Обследовалась на бруцеллез. Диагноз не подтвержден. Осмотрена эндокринологом. Выставлен диагноз: Узловой эутиреоидный зоб. Назначен тироксин сначала в дозе 25, затем - 50 мг/сутки. По поводу субфебрильной температуры и головных болей принимала аспирин, анальгин, цитрамон (несколько раз в неделю).

В дальнейшем сохранялись изменения в анализах крови с виде повышения СОЭ 27-55 мм/ час, лейкоциты - 4,9 х 10 ⁹/л, эозинофилы до 11%, тимоловая проба 8,1 ед. На ЭхоКГ – уплотнение листков перикарда. ИФА на описторхоз, лямблиоз – отрицательно. Исследование кала на яйца глистов трехкратно – отрицательно.

Присоединились симптомы со стороны ЖКТ: периодически беспокоили горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд. Эпизоды субфебрилитета, сопровождающиеся общей слабостью. Около 3- месяцев назад усилилась слабость, вновь повысилась температура тела. Диагностирована ОРВИ. Назначен парацетамол в дозе 1,5 г/сутки. Самостоятельно дополнительно принимала аспирин, эритромицин без эффекта. Появился сухой кашель. СОЭ 27 мм/час. Назначен курс антибактериальной терапии 10 дней (цефазолин 2г/сутки). После лечения в ОАК: гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты - 5,4х10 ⁹/л, эозинофилы – 19 %, тимоловая проба – 23,5 ед. По поводу сохраняющегося субфебрилитета пациентка продолжала принимать аспирин. Появились боли в эпигастрии, на ФГДС выявлена язва луковицы ДПК 0,5х0,5 см. Абдоминальное УЗИ: полип желчного пузыря, признаки хронического холецистита. Назначен де-нол, метронидазол, кларитромицин, затем – ранитидин. На фоне лечения боль в эпигастрии уменьшилась. В связи с эозинофилией (19%) пациентка самостоятельно принимала вермокс.

Anamnesis vitae: Родилась и до 30 лет проживала в Казахстане. Образование высшее. Работает в ЖКХ паспортисткой. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В возрасте 7 лет перенесла вирусный гепатит А.

Сопутствующие заболевания: Отмечает частые простудные заболевания (более 4 раз в год). Часто принимает самостоятельно НПВП, антибиотики. В течение 4- месяцев 1,5 года назад принимала гормональные контрацептивы.

Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия, холецистэктомия.

Семейный анамнез: дед по материнской линии умер от цирроза печени в возрасте 40 лет. Аллергологический анамнез: на пенициллин − крапивница. Употребляет в пищу морскую и речную рыбу.

Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 2 , медабортов -1, менопауза с 51 года.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Температура тела 36,7⁰С. Вес – 52 кг. Рост 168 см. Слизистые субиктеричные. Кожа сухая с грязно- серым оттенком, со следами расчесов. Единичные сосудистые звездочки на груди, спине. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации чувствительный в правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены, при пальпации край печени определяется на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, чувствительный. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. При надавливании в точке желчного пузыря отмечается болезненность. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Hb-120 г/л, эритроциты - 4,1х 10¹²/л лейкоциты -6,2х 10⁹/л, эозинофилы - 16%, СОЭ - 46 мм/час.

Биохимический анализ крови: Алат – 78 ед/л, Асат - 69 ед/л, Сывороточное железо – 15,7 мкмоль/л (норма 10 – 30 мкмоль/л, Тимоловая проба – 14 ед, Щелочная фосфатаза - 1263 ед/л, ГГТП - 384 ед/л, Холестерин - 5,1 ммоль/л.

Триглицериды - 0,84 ммоль/л, Общий билирубин 13,0 мкмоль/л (норма 3,4 – 22,2 мкмоль/л), прямой 3,3 мкмоль/л, Амилаза крови 55 ед/л (норма 0 -95 ед/л), ПТИ - 85%, Кальций сыворотки 2,0 мммоль/л, Общий белок - 71г/л, альбумины- 48 г/л, гамма – глобулины - 29,32%, глюкоза крови-5,5 ммоль/л

Копрограмма: кал оформленный, плотной консистенции, темно-коричневого цвета, реакция на кровь отрицательная, обнаружены единичные непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир – единичные капли, жирные кислоты не обнаружены, лейкоциты- 0-1 в поле зрения.

Абдоминальное УЗИ: Печень не увеличена. Контур четкий, ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхоплотность умеренно повышена. Сосудистый рисунок четкий. Портальная вена не расширена 12 мм. Нижняя полая вена и печеночные вены не расширены. Внепеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен в размерах 113х33 мм, стенка уплотнена, в полости - застойное содержимое, пристеночное гиперэхогенное образование 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа не увеличена, контур четкий, эхоструктура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток и селезеночная вена не расширены. Селезенка не увеличена. Эхоструктура и эхоплотность обычные. Брюшной отдел аорты не расширен. В воротах печени, селезенке лимфатические узлы не определяются.

ФГДС: пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи. Складки хорошо выражены. Слизистая отечная, гиперемированная. Перистальтика активная. Привратник, луковица ДПК правильной формы. Слизистая луковицы ДПК без видимой патологии.

Дуоденальное зондирование (6 раз) - порция А - светло- желтая, 20 мл, эпителий- 1-4 в поле зрения, лейкоциты- 3-4вполе зрения, порция В - оливкового цвета - 20 мл, эпителий-1-2 в поле зрения, лейкоциты -0-2 в поле зрения, порция С - светло - желтая, 20 мл, эпителий-1-4 в поле зрения, лейк-3-5 в поле зрения, яйца глист не обнаружены.

ЭхоКГ: камеры сердца не расширены. Толщина и экскурсия стенок в пределах нормы. Сократимость миокарда удовлетворительная. Перикард без особенностей.

УЗИ щитовидной железы: признаки узла левой доли щитовидной железы 12х8х9мм.

Иммунологические исследования: АМА 71,9 (норма 0-9,9). LЕ клетки не обнаружены. АNА – 0,53 (норма 0-1).

Маркеры гепатита В, С, в том числе, ПЦР – результат отрицательный.

Исследование на ЦМВ Ig М - 1/200, Ig G 1/6400.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте, выделите диагностические критерии. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА №6

Больная В., 45 лет.

Жалобы: постоянные ноющие боли в правом подреберье, периодически интенсивные, купирующиеся спазмолитиками, горечь во рту, потемнение мочи, светлый кал.

Anamnesis morbi: Больна около 5 лет, когда после употребления жирной, жареной пищи стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту. Самочувствие ухудшилось 3 дня назад после поездки на машине, появились интенсивные боли в правом подреберье, повысилась температура тела до 38°С. После инъекции баралгина боли стали менее интенсивными, температура нормализовалась.

Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В возрасте 12 лет перенесла вирусный гепатит А.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, нерегулярно принимает эналаприл 10мг в сутки.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез: отягощен по ЖКБ. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 2 , медабортов -0. Менструации регулярные по 5 дней, безболезненные.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Гиперстенический тип конституции. Температура тела 37,0⁰С. Вес – 88 кг. Рост 162 см. Склеры субиктеричны. Кожа обычной окраски, влажности, без высыпаний. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, небольшое напряжение в правом подреберье. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации чувствительный в правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены, при пальпации край печени по краю реберной дуги, мягкий, , чувствительный. Болезненность в точке желчного пузыря, симптомы Ортнера, Кера положительны. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Hb-125 г/л, эритроциты - 6,1х 10¹²/л лейкоциты -10,2х 10⁹/л, эозинофилы - 3%, СОЭ - 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: Алат – 48 ед/л, Асат - 42 ед/л, Холестерин - 6,1 ммоль/л, Триглицериды - 2,84 ммоль/л, Общий билирубин 40,0 мкмоль/л, прямой 31,3 мкмоль/л, Общий белок - 71г/л, глюкоза крови-5,5 ммоль/л.

ЗАДАНИЯ.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Тактика ведения больной.

ЗАДАЧА №7

Больная И., 50 лет.

Жалобы: боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающая после приема пищи и длящаяся до 1,5 часов, вздутие живота, кашицеобразный учащенный до 2-4 раз в сутки стул.

Anamnesis morbi: Больна 7 лет: после употребления жирного, жареного отмечает появление болей в правом подреберье. В течение 3 лет периодически беспокоят опоясывающие боли после приема пищи. Около года отмечает кашицеобразный стул 1 -2 раза в сутки, иногда с кусочками непереваренной пищи. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда после употребления сливочного масла появились вышеописанные жалобы. За время болезни похудела на 10 кг.

Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит ,ВИЧ-инфекцию отрицает.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, регулярно принимает периндоприл 10мг в сутки, аторвастатин 10 мг на ночь, кардиомагнил.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез: отягощен по ССЗ. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 2 , медабортов -1, менопауза с 48 лет.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,8⁰С. Вес – 55 кг. Рост 160 см. Слизистые субиктеричные. Кожа обычной окраски, суховатая, без высыпаний. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, не напряжена. При глубокой пальпации болезненность в пилородуоденальной зоне, правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Копрограмма: кал кашицеобразный, нейтральный жир +++, жирные кислоты ++, непереваренные мышечные волокна ++, крахмал ++.

ЗАДАНИЯ

1. Выделите синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение с указанием препаратов.

ЗАДАЧА № 8

Больная Я., 32 лет

Жалобы: кожный зуд, тяжесть, распирание в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, похудание, слабость.

Anamnesis morbi: Больной себя считает около года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из десен, выраженную утомляемость.

Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Сопутствующие заболевания: не отмечает.

Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые.

Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 1, медабортов -1. Менструации регулярные по 5 дней, безболезненные.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 37,1⁰С. Вес – 50 кг. Рост 169 см. Пониженного питания. Слизистые субиктеричные. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Ксантомы на веках, локтях. Кожа сухая, на ладонях и подошвенной поверхности стоп пигментирована. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранена. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 60 в минуту. АД 105/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации болезненный в правом подреберье. При пальпации. печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Селезенка увеличена, у края реберной дуги, плотная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Hb-128 г/л, эритроциты - 3,9х 10¹²/л лейкоциты -6,2х 10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час, лейкоцитарная формула без отклонений.

Биохимический анализ крови: Алат – 38 ед/л, Асат - 32 ед/л, Холестерин - 9,2 ммоль/л, Триглицериды - 2,84 ммоль/л, Общий билирубин 80,0 мкмоль/л, прямой 61,3 мкмоль/л, ГГТП — 12 ед/л, Общий белок - 60г/л, альбумины — 47,2%, глобулины — 52,8%,глюкоза крови -5,5 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, спленомегалия. конкрементов не выявлено.

ЗАДАНИЯ.

1. Выделите синдромы. Предварительный диагноз и его обоснования? Дифференциальный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

ЗАДАЧА № 9

Больной X., 39 лет

Жалобы: повышенная утомляемость, постоянная тошнота, боль в правом подреберье, желтушность склер.

Anamnesis morbi: около 3-х лет назад перенес вирусный гепатит. Через год при медицинских осмотрах выявлено увеличение печени. Больному было реко­мендовано обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы.

Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Сопутствующие заболевания: не отмечает.

Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: курит по ½ пачки в день на протяжении 20 лет, алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю в нетоксических дозах, производственные вредности отрицает.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 37,1⁰С. Вес – 55 кг. Рост 178 см. Пониженного питания. Кожные покровы слабо желтушны, обычной влажности. На коже грудной клетки единичные сосудистые «звездочки». Склеры субъиктеричны. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы нормотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранена. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации болезненный в правом подреберье. При пальпации. печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный Живот при пальпации болезненный в правом подреберье.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований: не представлены.

ЗАДАНИЯ.

1. Выделите синдромы. Предварительный диагноз и его обоснования? Дифференциальный диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

ЗАДАЧА № 10

Больная Л., 32 года.

Жалобы: ноющая боль в правом подреберье, иррадиирущая в правые лопатку, ключицу, плечевой сустав, пле­чо, повышение температуры тела до 37,7° С, тошноту, рвоту желчью, отрыжку горечью.

Anamnesis morbi: боль в правом подреберье, тошнота, рвота желчью после погрешностей в диете беспокоят в течение 2-х лет, обследовалась амбулаторно. Настоящее ухудшение самочувствия в течение нескольких дней, возникновение болей связывает с приемом жирной и жареной пищи.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Сопутствующие заболевания: нее отмечает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.

Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 2. Menses регулярные, необильные.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 60 кг. Рост 162 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Склеры субъиктеричны. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не увеличен в размерах, симметричный, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность в проекции желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Дуоденальное зондирование: в порции «В» 110 мл желчи (норма 30-50 мл). Желчь мутная с хлопьями, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, пигментных клеток, лейкоциты — до 25 в поле зрения.

ЗАДАНИЯ.

1. Предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

2. План обследования?

3. План лечения?

ЗАДАЧА № 11

Больной Н., 43 года.

Жалобы: постоянное чув­ство горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, иногда приступообразные боли в этой области, особенно после приема жирной пищи, отрыжка, иногда рвота, неустойчивый стул, раздражительность, плохой сон. Аппетит сохранен. Периодически при обострениях снижен, вес стабильный. Стул регулярный, оформленный, иногда с примесью слизи.

Anamnesis morbi: Описанные симптомы беспокоят около 3-х лет. Периодически применял но-шпу, желчегонные с положительным эффектом. Настоящее ухудшение в течение 2-х недель после употребления жирной жареной пищи.

Anamnesis vitae: Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Около 10 лет назад перенес вирусный гепатит (уточнить не может)

Сопутствующие заболевания: хронический простатит.

Травмы: перелом костей правого предплечья, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез отягощен по ЗНО кишечника. Эпид. анамнез: употребляет в пищу рыбу карповых пород в вяленом и малосольном виде.

Вредные привычки: курит около 25 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю(пиво), производственные вредности отрицает.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 70 кг. Рост 170 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Склеры субъиктеричны. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, единичные экстрасистолы. ЧСС 88 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не увеличен в размерах, симметричный, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность в проекции желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Данные лабораторно-инструментальных исследований : не представлены

ЗАДАНИЯ.

1. Предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

2. План обследования?

3. План лечения?

ЗАДАЧА № 12

Больной Е., 27лет.

Жалобы: Боль в правом подреберье, по характеру тупая, ноющая, длительная без иррадиации не имеет, без связи с приемом пищи, купируется приемом спазмолитиков. Отрыжка воздухом. Горечь в полости рта редко. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, кал оформленный, без патологических примесей. Аппетит сохранен. Масса тела за последний год стабильная. Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен

Anamnesis morbi: С 14-летнего возраста наблюдался с Дз: хронический гастрит, в течение последних лет эпизодически беспокоили кратковременные боли в эпигастрии после погрешностей в диете. В июле 2015г на фоне фебрилитета, опоясывающих болей в эпигастрии появилась желтуха. На ФГС проявления гастрита. Диагностирован вирусный гепатит А. Лечился в ИКБ: инфузионная терапия, гепатопротекторы с улучшением. После выписки соблюдал диету, чувствовал себя хорошо. Через несколько месяцев стал отмечать боли в правом подреберье, начал прием спазмолитиков, желчегонных (аллохол) с улучшением.

Anamnesis vitae: Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. перенес вирусный гепатит А в июле 2015 года.

Сопутствующие заболевания: не отмечает.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез е отягощен.

Вредные привычки: курит около 25 лет по 1 пачке в день. Вредные привычки, производственные вредности отрицает.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 75 кг. Рост 189 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Склеры субъиктеричны. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, единичные экстрасистолы. ЧСС 88 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не увеличен в размерах, симметричный, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность подложечой области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный

Данные лабораторно-инструментальных исследований: не представлены

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,2 х 10⁹/л мм/л остальные показатели в предела нормы.

Общий анализ мочи: без отклонений.

Биохимический анализ крови: Билирубин общий - 9,54 мкмоль/л, АлАТ - 27 Ед/л, АсАТ - 19 Ед/л.

Маркеры вирусного гепатита В: Hbs Ag отрицательный, Антитела к вирусу гепатита А - gray zone.

Маркеры вирусного гепатита С: A-HCV отр.

УЗИ абдоминальное: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Уплотнение стенки желчного пузыря с явлениями застоя. Деформация желчного пузыря за счет перетяжки.

ЗАДАНИЯ.

1. Предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

2. План обследования?

3. План лечения?