4. Межпредметные и внутрипредметные связи

Для освоения материала занятия по теме «Дифференциальная диагностика синдрома болей в правом подреберье в практике врача терапевта поликлиники. Клинические, сывороточно-биохимические и инструментальные синдромы поражения печени» необходимы знания, полученные при изучении следующих предметов: психология и педагогика, латинский язык, биологическая химия, физика, биология, микробиология, гистология, нормальная физиология человека, анатомия, патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия, патологическая физиология, пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия, фармакология, медицинская статистика, инфекционные болезни, общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения.

Полученные знания необходимы в дальнейшем при рассмотрении на учебных занятиях по госпитальной терапии, клинической фармакологии, фтизиатрии, медицинской профилактике и реабилитации.

Внутрипредметные связи.

Для освоения материала необходимы знания по разделу «Медицинская помощь», темам «Приверженность пациентов к лечению и её значение в амбулаторно-клинической практике», «Профилактика сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний на этапе амбулаторно-поликлинической помощи», «Экспертиза трудоспособности: понятие и виды, критерии и уровни проведения, причины временной нетрудоспособности, определение её продолжительности», «Порядок выдачи листков нетрудоспособности в различных ситуациях. Порядок направления граждан на ВК и МСЭК», «Диспансеризация населения – способ выявления факторов риска и ранних стадий заболеваний», «Интерпретация общего анализа крови в амбулаторной практике с выделением основных синдромов и постановкой предварительного диагноза», «Дифференциальная диагностика синдрома диспепсии в амбулаторной практике. Кислотозависимые заболевания».

В дальнейшем изученный материал необходим для изучения тем: «Хроническая боль. Патогенетические факторы формирования хронической боли. Алгоритм лечения хронической боли», «Сахарный диабет в практике врача терапевта поликлиники», «Метаболический синдром и ожирение в практике врача терапевта поликлиники», «Синдром диареи. Дифференциальная диагностика нозологических форм, протекающих с диареей. Синдром избыточного бактериального роста», «Синдром хронического запора. Этиологические факторы, патогенетические варианты, алгоритм диагностики, диетические и медикаментозные мероприятия для коррекции хронического запора», «Геморрагический синдром в практике участкового терапевта: определение, этиологические факторы, диагностика, тактика ведения пациентов», «Лихорадка и субфебрилитет в практике участкового врача. Классификация лихорадки неясного генеза, этиология, алгоритм диагностики» «Лекарственная болезнь. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления. Принципы лечения и профилактики», «Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с поражением кожи и слизистых в практике врача терапевта поликлиники».

5. Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения.

Вопросы:

1. Механизмы формирования абдоминальной боли.

2. Частые причины болей в правом подреберье

3. Редкие причины болей в правом подреберье

4. Особенности болевого синдрома при функциональных расстройствах билиарного тракта.

5. Классификация функциональных расстройств билиарного тракта.

6. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО): причины, механизмы формирования. Причины вторичной ДСО.

7. Особенности клиники разных типов ДСО.

8. Дисфункция желчного пузыря: классификация, особенности болевого синдрома.

9. Желчнокаменная болезнь как причина боли в правом подреберье. Билиарный сладж. Особенности болевого синдрома. Тактика врача общей практики при боли, связанной с обострением ЖКБ.

10. Особенности болевого синдрома в правом подреберье при заболеваниях поджелудочной железы.

11. Особенности болевого синдрома в правом подреберье при диффузных заболеваниях печени.

12. Синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза, гепатодепрессии, портальной гипертензии.

13. Диагностика вирусных гепатитов, неалкогольной жировой болезни печени, аутоиммунных заболеваний печени.

14. Описторхоз. Клинические формы. Диагностика.

15. Особенности амебиазного, туберкулезного поражения печени.

16. Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), особенности клиники, диагностика.

17. Лекарственные поражения печени.

18. «Синдром правого подреберья» у соматически здоровых лиц.

19. Поражение почек как причина боли в правом подреберье.

20. Заболевания органов грудной клетки как причины боли в правом подреберье.

21. Обязательные и дополнительные методы исследования, применяемые при боли в правом подреберье.

Основные термины и определения, краткое содержание.

Боль в правом подреберье является частным вопросом абдоминальной боли (боли в животе). В понятие боли включаются, во-первых, восприятие организмом повреждающих стимулов и, во-вторых, реакция на эти ощущения, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости локализуются в мышечной и серозной оболочках, паренхиматозных органах– в капсуле и брюшинном покрове. Ощущение боли сопряжено с появлением электрической активности – деполяризацией чувствительных нервных окончаний. Для чувствительных окончаний возбуждающими могут быть разнообразные механические, термические, химические стимулы. До сих пор нет единого мнения в отношении механизмов ноцицептивной чувствительности. Согласно одной гипотезе, боль – неспецифическое чувство и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только болевое раздражение. Любое раздражение тех или иных рецепторов может вызвать чувство боли, если сила раздражения достаточно велика. Согласно другой, более распространенной точке зрения, существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия– возбуждающиеся стимулами «повреждающей» интенсивности.

По механизмам возникновения различаются следующие виды абдоминальной боли: ·спастическая – возникает вследствие спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); ·дистензионная – возникает вследствие растяжения полых органов брюшной полости; ·перитонеальная – обусловлена патологическим процессом в брюшине; ·сосудистая – связана с ишемией органов брюшной полости.

По продолжительности и течению выделяют следующие разновидности боли: ·острая (интенсивное и неприятное ощущение, вызванное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов. Острой принято называть боль, которая возникла на протяжении нескольких минут, часов, не более суток); ·хроническая (обусловлена дисфункцией нормального ноцицептивного канала. К хронической относят боль, беспокоящую на про­тяжении 3 мес и более. Существуют разновидности хронической боли: ·гипералгезия (боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов); ·аллодиния (боль, возникающая под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности); ·спонтанные болевые спазмы (боль, возникающая при отсутствии инициирующих стимулов). Кроме того, для правильной постановки диагноза весьма важно оценивать боль с точки зрения ее происхождения.

По характеру различают следующие варианты боли. Париетальная боль в животе – возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки; четко локализована (в определенном квадранте живота), усиливается при изменении положения тела, кашле. Знание проекции париетальной боли позволяет клиницисту правильно определить источник болевого стимула: правый верхний квадрант живота – при гепатите, холецистите, панкреатите. При осмотре пациента определяются болезненность, соответствующая локализации пораженного органа, и признаки вовлечения в патологический процесс брюшинного покрова: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого подреберья, симптомы раздражения брюшины. Как правило, развиваются лихорадка и лейкоцитоз. Висцеральная боль – источником ее происхождения служат полые органы ЖКТ; обычно, она бывает плохо локализованной, однако ощущается преимущественно в области средней линии живота. Последнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию. Висцеральные болевые волокна чувствительны главным образом к механическим стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым нарастанием внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Нарушение моторики (спазм) выступает в качестве универсального патофизиологического механизма, присущего заболеваниям органов пищеварения различной природы. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями– не приносящей облегчение рвотой, изменением артериального давления, частоты пульса и пр. Характерны зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная – при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря; периумбиликальная– при поражении тонкой, слепой кишки; гипогастральная – при поражении толстой кишки, органов малого таза. При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в месте локализации боли; защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины не выявляются. ·Отраженная боль – возникает при повреждении внутренних органов; локализуется в области соответствующего дерматома – зоны Захарьина–Геда (например, боль в области правой лопатки при холецистите); ·Проекционная боль – возникает в результате раздражения или повреждения нервных структур, обеспечивающих проведение болевых сигналов (например, сдавление спинномозговых нервных корешков приводит к ощущению боли в иннервируемой области тела). Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывают на необходимость срочных диагностических мероприятий, интенсивного наблюдения и решения вопроса о необходимости неотложного хирургического вмешательства. К ним относятся: – головокружение, слабость, апатия; – артериальная гипотония, тахикардия; – видимое кровотечение; – лихорадка; – повторная рвота; – нарастающее увеличение объема живота; – отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов; – усиление боли в животе; – напряжение мышц брюшной стенки; –положительный симптом Щеткина–Блюм­берга;– обмороки во время дефекации; – боль, остро возникшая и сохраняющаяся 6ч и более.

Причинами болей в правом подреберье являются заболевания пищеварительной системы:

1. желчного пузыря, желчных протоков,

2. печени при её увеличении (растяжение глиссоновой капсулы),

3. головки поджелудочной железы,

4. 12–перстной кишки, желудка

5. печеночного угла толстой кишки,

6. правой почки,

7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка.

«Синдром правого подреберья» чаще всего обусловлен наличием у пациента патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, к которой относятся:

• дисфункции билиарного тракта,

• острый холецистит и желчная колика,

• хронический бескаменный холецистит,

• билиарный сладж,

• желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и калькулезный холецистит,

• холестероз желчного пузыря.

Причиной формирования клинической симптоматики и, прежде всего, боли в правом подреберье при патологии билиарного тракта являются расстройства сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса, а также нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата .

Функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ), или, как их еще нередко называют врачи-практики, дискинезии желчевыводящих путей, являются одним из самых распространенных видов патологии, связанным с нарушениями регулярного оттока желчи и панкреатического секрета. В экономически развитых странах ФРБТ встречается у 15–20% населения (частота встречаемости данной патологии растет по мере увеличения возраста пациентов), прогрессируя в органические заболевания.

Функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ):

1. Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий

• Дисфункция желчного пузыря

• Дисфункция сфинктера Одди

2. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди

В Римских критериях III пересмотра (2006 г.) ФРБТ обозначены как «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» и включают:

• функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП) Е1;

• функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО), которое, в свою очередь, подразделается на функциональное расстройство сфинктера Одди (СО) билиарного типа (ФБРСО), Е2, и функциональное расстройство СО панкреатического типа, Е3.

Согласно модифицированному авторами варианту, общими признаками для всех ФРБТ являются:

1. Боль в виде эпизодов или дискомфорт, локализованные в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики:

• длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более;

• боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов);

• боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течение 12 месяцев;

• боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации больного;

• боли не изменяются или не уменьшаются: после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов;

• исключены другие заболевания, объясняющие боль.

2. Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами:

• ассоциированы с тошнотой или рвотой;

• иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область;

• будят в середине ночи (обычно после 2 часов).

3. Возможная сопутствующая симптоматика:

• диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения;

• астеноневротические симптомы.

Методы обследования больных ФРБТ

Кроме жалоб, в качестве диагностических критериев при этой патологии учитывают: наличие ЖП или факт холецистэктомии, показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы крови, данные ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости. Последнее позволяет измерить ширину холедоха (в норме он менее 6 мм), частично исключить билиарный сладж, ЖКБ, ХП, а также оценить сократимость ЖП при выполнении динамических проб с пищевыми раздражителями.

Проведение УЗИ со стимуляцией пищей, богатой жирами, или введением холецистокинина или секретина можно рассматривать как скрининговый тест для выявления признаков дисфункции СО. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 часа. Расширение желчного протока после употребления жирной пищи (введения холецистокинина) на 2 мм и более указывает на нарушение эвакуации желчи, преходящее расширение панкреатического протока после введения секретина — на нарушение выведения панкреатического сока. В целом, однако, чувствительность и специфичность этой методики недостаточно высоки.

Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов или изменения большого дуоденального сосочка (БДС), целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии. Еще более прогрессивным подходом представляется эндоскопическое УЗИ со стимуляцией секретином, что позволяет выявить микролиты и опухоли в зоне сфинктера.

Для исключения микрохолелитиаза целесообразно оценивать желчь, взятую путем дуоденального зондирования, но данная методика доступна только специализированным учреждениям.

Врачами узкими специалистами в диагностике ФРБТ используются методы: прямая эндоскопическая манометрия («золотой стандарт» диагностики ФРСО), динамическая гепатобили­сцинтиграфия (ДГБСГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография со стимуляцией секретином.

ФРЖП — изменение сократительной активности ЖП по гипер- или гипомоторному типу, обусловленное первичными функциональными нарушениями при отсутствии, по крайней мере в начале, гиперсатурации желчи холестерином.

Диагностические критерии ФРЖП:

• общие критерии ФРБТ;

• наличие ЖП;

• снижение/увеличение фракции выброса ЖП при ДГБСГ.

Подтверждающие критерии ФРЖП:

• деформация/перегиб ЖП;

• нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ;

• нормальные показатели аспартат­аминотрансферазы (АСТ), аланин­аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови.

ФРСО — это расстройства моторики СО и/или панкретического сфинктера у больных, перенесших холецистэктомию, или рецидивирующие билиарные/панкреатические боли у больных с неизмененным ЖП, нормальным составом пузырной желчи и неизмененной поджелудочной железой.

Согласно накопленным данным, ФРСО представляют одну из наиболее часто встречающихся форм так называемых постхолецистэктомических расстройств, развивающихся не менее чем у 20% больных, перенесших операцию. Возможно, это объясняется тем, что в условиях отсутствия ЖП функцию депонирования желчи отчасти берет на себя холедох.

К факторам, предрасполагающим к развитию этой патологии, относят женский пол, изменения гормонального фона (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, связанных с механизмами желчевыведения (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (ДПК)), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).

Типичными клиническими проявлениями ФРСО служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости от того, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) различной продолжительности: от минут до нескольких часов, иногда она бывает персистирующей. Первоначально боль обычно локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье при панкреатическом типе и в правое — при билиарном. Кроме того, боль может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии. При этом боль купируется нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.

Приступы боли могут развиваться через 2–3 часа после употребления жирной или жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствие причинных факторов, особенно в ночные часы, во сне. Такие крайние проявления, как лихорадка, озноб, желтуха, — отсутствуют.

По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа болей билиарного типа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после двух и более эпизодов болей. При приступах по типу «панкреатической» боли может отмечаться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.

Диагностические критерии билиарного ФРСО:

• общие критерии ФРБТ;

• наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ;

• замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ;

Подтверждающие критерии билиарного ФРСО:

• повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм и более), связанное не менее чем с двумя эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/липазы;

• расширение холедоха до 6 мм и более по данным УЗИ;

• отсутствие ЖП или неизмененный ЖП и нормальный состав пузырной желчи.

Диагностические критерии панкреатического ФРСО:

• общие критерии ФРБТ;

• наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ;

• замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ;

• отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии).

Подтверждающие критерии панкреатического ФРСО:

• повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с двумя эпизодами болей;

• неизмененный ЖП или его отсутствие.

Формулировка диагноза ФРБТ

При постановке диагноза ФРБТ важны следующие характеристики:

• тип ФРБТ (ФРЖП, ФРСО: билиарный или панкреатический тип);

• деформация ЖП, наличие гипер/гипомоторики;

• факт холецистэктомии;

• наличие сопутствующей патологии.

Примеры формулировки диагноза:

1. «Деформация тела ЖП. Функцио­нальное расстройство ЖП по гипомоторному типу».

2. «ЖКБ. Холецистэктомия в 2007 г. Функциональное панкреатическое расстройство СО».

Дальнейшее проведение дифференциальной диагностики при ФРБТ включает поиск других причин повышения активности АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилазы/липазы, уровня билирубина.

Кроме того, к данной патологии относят формы, связанные со стенозом и стриктурами БДС, объединяя, таким образом, не только функциональные, но и структурные нарушения СО. Стеноз — сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2–3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК. Помимо рубцового стеноза, некоторые авторы к ФБРСО относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симпто­матикой.

Нельзя забывать, что причиной патологии ЖВП может быть гельминтоз. (описторхоз в эндемических зонах).

Реже причиной боли в правом подреберье является гепатомегалия любой этиологии. Боль в правом подреберье при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатит, цирроз и др.) обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузке, часто бывает неопределенной, и по своему клиническому значению, как правило, уступает другим симптомам данных заболеваний (желтухе, асциту, проявлениям печеночной энцефалопатии).

«Печеночные причины» боли в правом подреберье

1. Гепатит с увеличением печени (любой этиологии), в том числе лекарственный

2. Гепатомегалия (любой этиологии)

3. Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные)

4. Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия)

5. Абсцесс печени

6. Травма печени

Диагноз диффузного поражения печени устанавливается на основании

• клинических признаков поражения печени: гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит, желтуха, энцефалопатия и др.

• данных лабораторных исследований: синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза, гепатодепрессии, вирусные маркеры,

• рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода),

• данных УЗИ органов брюшной полости,

• результатов пункционной биопсии печени.

Лекарственные поражения печени

В настоящее время известно более 1000 лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием. При медикаментозном поражении печени «синдром правого подреберья» чаще проявляется тупой болью, как правило, нерезко выраженной, в правом подреберье и гепатомегалией (не более 2–3 см), наблюдающейся у 2/3 больных. В качестве сопутствующих симптомов можно отметить желтуху, кожный зуд, диспепсические расстройства, адинамию, обесцвеченный кал. Отмечается повышение активности аминотрансфераз (не более чем в 2,5 раза) у 90% больных, наиболее чувствительным индикатором цитолиза гепатоцитов является АлАТ; гипергаммаглобулинемия, повышение тимоловой пробы (маркеров иммуновоспалительного синдрома) регистрируется у 1/5 больных; увеличение активности щелочной фосфатазы; уробилин в моче.

Диагностика медикаментозного поражения печени базируется на анамнестических данных – прием гепатотоксичных препаратов или идиосинкразия медикаментов в прошлом. Сложность диагностического алгоритма заключается в возникновении гепатита или холестаза через 5–90 дней после первого приема лекарственного препарата. Биологически активные добавки (БАДы), относящиеся к парафармацевтикам и содержащие растительные компоненты также могут оказывать токсическое действие на печени и приводить к появлению «синдрома правого подреберья».

Прием лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы и дакарбазин) может быть и причиной развития синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Данный синдром также может развиться у беременных и у пациентов с травмой живота; миелопролиферативными синдромами; пароксизмальной ночной гемоглобинурией; системной красной волчанкой; заболеваниями, сопровождающимися дефицитом факторов свертывания, антитромбина III, протеина С и S; онкологическими заболеваниями (опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночно-клеточным раком). У 25-30% пациентов синдром Бадда-Киари "идиопатический".

Боль в животе отмечается у 80 % пациентов и локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: асцит (обнаруживается более чем у 90 % пациентов и является основным проявлением синдрома Бадда-Киари), гепатоспленомегалия (встречается часто), желтуха (выражена незначительно и может отсутствовать), печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (диагностируется менее часто - в 10-20 % случаев).

У 75 % больных диагноз ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования печеночных вен (гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяж на месте одной или более главных печеночных вен). "Золотым стандартом" диагностики синдрома Бадда-Киари является катетеризация печеночной вены и ангиография.

Причиной синдрома абдоминальной боли, не связанного с соматическими заболеваниями органов пищеварения может быть хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Боль в правом подреберье характерна для 2-х последних вариантов ХИБОП. При холецистоподобном варианте боли в правом подреберье сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. При псевдотуморозном варианте боли в правом подреберье и эпигастральной области носят постоянный характер, не купируются спазмолитиками и анальгетиками, и могут сопровождаться прогрессирующим похуданием. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях - УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии. У пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий.

У женщин «синдром правого подреберья» может быть одним из проявлений предменструального синдрома или перигепатита.

Клиническая сущность предменструального синдрома (ПМС) заключается в появлении во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера. ПМС подчас «симулирует» заболевания внутренних органов и заметно ухудшает течение экстрагенитальной патологии. Ухудшение течения заболеваний печени и желчевыводящих протоков, проявляющееся усилением болей в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой, при котором неэффективен прием желчегонных и обезболивающих средств, связано с развивающейся под влиянием избытка эстрогенов дисфункцией и отеком желчевыводящих протоков и желчного пузыря. В связи с этим в предменструальном периоде у женщин возможно появление гипербилирубинемии. Не последнюю роль играет и нарушение вегетативной регуляции функции этих органов.

Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) был описан изначально как осложнение гонореи. Однако у 75% больных перигепатитом либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней. В подтвержденных лапароскопией случаях Chlamydia trachomatis выделяют из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу. Перигепатит следует заподозрить у молодой женщины, ведущей половую жизнь, при появлении клинической картины, сходной с холециститом (лихорадка и боль в правом подреберье с острым или подострым началом). Симптомы сальпингита при этом могут быть невыраженными. Обычно обнаруживают высокий титр антител к Chlamydia trachomatis .

Симптомы перигепатита, включая боль в верхних отделах живота (обычно боль в правом подреберье при резких движениях и боль в правом подреберье при глубоком вдохе) и болезненность в этой области при пальпации, встречаются в 3-10% случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков. Эти симптомы могут появляться одновременно с симптомами основного заболевания или позже, иногда затушевывая боль внизу живота и ведя к ошибочному диагнозу холецистита.

Примерно в 5% случаев острого сальпингита на ранних стадиях заболевания с помощью лапароскопии обнаруживают признаки воспаления - от отека глиссоновой капсулы и гиперемии глиссоновой капсулы до появления фибринозного экссудата с нежными спайками между висцеральной и париетальной брюшиной. При запоздалом лечении и проведении лапароскопии в поздние сроки выявляют плотные спайки в виде струн между глиссоновой капсулой и париетальной брюшиной. Натяжение этих спаек приводит к тому, что постоянно возникает боль в правом подреберье при физической нагрузке или боль в правом подреберье в определенном положении. При пальпации обнаруживают болезненность в правом подреберье, которая обычно сочетается с болезненностью придатков и цервицитом (даже в отсутствие явных признаков сальпингита).

Поскольку воспаление обычно ограничено глиссоновой капсулой и не затрагивает паренхиму, функциональные пробы печени почти всегда нормальные. При холецистографии можно обнаружить нарушение моторики желчного пузыря, однако при УЗИ явной патологии билиарного тракта не определяется.

Из других инфекций можно отметить развитие «синдрома правого подреберья» при амебиазе и туберкулезе.

Амебиаз печени может протекать в двух клинических вариантах: в виде абсцесса печени и амебного гепатита. Абсцесс печени может развиться как на фоне клинических проявлений кишечного амебиаза, так и спустя несколько месяцев или лет после их купирования, или даже без всяких предшествовавших ему симптомов амебиаза. Течение абсцесса печени может быть острым и хроническим. Амебный гепатит чаще развивается на фоне клинических проявлений кишечного амебиаза. Он характеризуется гепатомегалией и болями в правом подреберье. При пальпации определяются равномерное увеличение и плотноватая консистенция печени, ее умеренная болезненность. Температура тела чаще субфебрильная, желтуха развивается редко. В периферической крови - умеренно выраженный лейкоцитоз.

Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом отмечается боль в правом подреберье и обнаруживается увеличение печени. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств). Печень при пальпации увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематозной форме), можно пропальпировать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, лапароскопией, пункционной биопсией печени и сканированием.

Описторхоз – природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, желчный пузырь), важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.

Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:

• наличие характерного «рыбного» анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;

• наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита) и болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье, вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;

• наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;

• наличие в дуоденальном содержимом (самих Opisthorchis felineus и их яиц);

• наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;

• положительный тест реакции ИФА на описторхоз.

У соматически здоровых лиц также возможно появление «синдрома правого подреберья», например внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время соревнований или тренировочных занятий в спортивной медицине рассматривается как проявление печеночного болевого синдрома (ПБС).

Основным этиологическим фактором развития ПБС, при отсутствии патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, является чрезмерная физическая нагрузка в сочетании с нарушениями тренировочного режима. Часто болевые ощущения появляются во время нагрузок на выносливость. Боли в правом подреберье в этих ситуациях, как правило, не имеют предвестников и носят острый характер.

Однако боли в правом подреберье могут быть тупыми или иметь постоянный ноющий характер. В этих случаях острота болей может нарастать с увеличением интенсивности физической нагрузки. Прекращение физической нагрузки способствует уменьшению интенсивности болей или приводит к их исчезновению. Глубокое дыхание и массаж области правого подреберья уменьшают интенсивность болей. Они могут быть проведены непосредственно во время выполнения нагрузки. Число случаев растет с увеличением спортивного стажа и повышением спортивного мастерства. Определенную роль постановка дыхания, так недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания при интенсивных физических нагрузках наряду с другими причинами может способствовать застою крови в печени и вызывать в конечном итоге боли в области правого подреберья. Приводить к болям в области правого подреберья могут тренировки непосредственно после обильного приема пищи, особенно жирной.

Боль в правом подреберье может быть и при патологии других органов пищеварительной системы: поджелудочной железы (острый панкреатит, сопровождающийся болью и в правом, и в левом подреберье; рак головки поджелудочной железы), желудка (обострение язвенной болезни желудка, острый гастрит, острое расширение желудка, прободная язва желудка), двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки), кишечника (ретроцекальный аппендицит).

Боль в правом подреберье может сопровождать патологию почек (пиелонефрит - болезненность в реберно-позвоночном углу, почечная колика), сердца (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит), легких и грудной клетки (правосторонняя нижнедолевая пневмония, переломы правых нижних ребер, эмболия легочной артерии и инфаркт легкого) и быть обусловлена другими причинами (поддиафрагмальный абсцесс, опоясывающий лишай).