3. Особенности детского реагирования на травму, посттравматическое стрессовое расстройство у детей.

Детские реакции на травму опосредуются возрастом и уровнем развития ребенка. При кратковременных травмах, чем меньше ребенок, тем больше его реакция на травму зависит от того, как реагируют на травматическое событие его родители. Если родители хорошо справляются с ситуацией, то у большинства маленьких детей не развиваются длительные симптомы травмы. При травмах, которые начинаются в маленьком возрасте и продолжаются на протяжении длительного времени, развитие ребенка может искажаться. Таким образом, возраст может быть как утяжеляющим, так и защитным фактором. Некоторые травмы, например, сексуальное насилие, особенно тяжело переживаются подростками.

Реакции на одно и то же травматическое событие даже у детей одного возраста могут быть различными: один ребенок может оказаться подавленным и испуганным, другой – начать агрессивно себя вести, третий сосредоточиться на заботе о других. Во многом эти реакции определяются тем, как ребенок или подросток понимает, что произошло и какие последствия это имеет для него лично, насколько он чувствует поддержку со стороны, как он относится к себе, характерологических особенностей ребенка и его привычных форм реагирования на трудности.

Травматические события влияют на все сферы функционирования ребенка: на его представление о мире и о себе, эмоциональность и поведение.

Особенности детского и подросткового мышления в значительной степени влияют на переживание детьми травматических событий. В силу возрастного эгоцентризма дети склонны приписывать происходящие вокруг них события себе или своему влиянию. Эта особенность детского мышления приводит к тому, что дети часто себя чувствуют виноватыми в ситуациях, на которые они не могли влиять (насилие, смерть родителей, развод родителей) и т.п. Недостаточность социального опыта приводит к тому, что дети создают мифы, нереалистические объяснения тому, что произошло и своей роли в этих событиях, чтобы вернуть чувство предсказуемости и контроля над своей жизнью. Помимо непосредственного обвинения себя в случившемся (не так был одет, не был бы изнасилован, не подумал бы про брата плохо – с ним бы ничего не произошло, учился бы лучше – родители не ссорились и т.п.), дети могут решить, что все что произошло, обусловлено тем, что они «плохие», « ущербные», чтобы оправдать, то, что несчастье случилось именно с ними, а не другими. Таким образом, дети стремятся сохранить предсказуемость и справедливость устройства мира, принимают вину на себя.

Примером когнитивного искажения может быть обвинение ребенком после смерти близкого как себя, так и умершего родителя («если бы любил, не умер бы»).

Дети, с которыми длительное время жестоко обращаются в семье, особенно склонны формировать такие искаженные представления о своей вине и ущербности в результате травмирующих событий. Оказание помощи таким детям и преодоление неадекватного чувства вины может вызывать значительное сопротивление у ребенка и увеличивать тревогу, т.к. противоречит самоконцепции и нарушает стабильность (например, обвинять не себя, значит обвинять родителей.).

Другие когнитивные искажения, особенно часто встречающиеся при переживании ребенком насилия, затрагивают отношение к другим людям. Дети могут генерализировать и переносить отношение к насильнику на всех людей. Установка «никому нельзя доверять» приводит к нарушению контактов как со сверстниками и другими взрослыми, так и с близкими (например, с родителем, который не имеет отношения к насилию), и с психологом.

Помимо этого дети могут реагировать на травму пытаясь переиграть и скомпенсировать свой негативный опыт. Для этого они могут вступать в небезопасные или даже очевидно опасные отношения с неподходящими сверстниками и взрослыми и получать повторные травмы, подкрепляющие неадекватную концепцию («все произошло из-за того, что я плохой»).

Помимо когнитивных нарушений, у детей, перенесших психологические травмы, могут возникать стойкие или преходящие эмоциональные расстройства. Страх, зачастую преувеличенный, стыд, гнев, сниженное настроение, которые могут выражаться как в форме непосредственной реакции на события, так и в символической форме. Кроме того может нарушаться способность в регуляции своих эмоций, приводящая к повышенной возбудимость, внезапной плаксивости, частым сменам настроения, неумению преодолевать плохое настроение и др.

Страх является как биологической, так и выученной реакцией на угрожающую ситуацию. Страх у детей часто генерализуется, предметы и вещи, которые до травмы казались безопасными, после нее становятся опасными, т.к. напоминают ребенку о травматическом событии (страх идти в школу по улице, по которой ребенок ходил без взрослых много раз, после того, как на него напали).

У ребенка могут возникать наплывы страховых воспоминаний. Дети могут испытывать страхи постоянно, периодически в течения дня, иногда внезапные, могут видеть страховые сны по ночам. У маленьких детей эти страхи не всегда связаны с травматическим событием, но проявляться в страхах других вещей реальных или придуманных. Страхи могут возникать непосредственно после события, но могут быть отставленными и возникать под влиянием не очень значимых событий (например, при смене школы).

Помимо появления конкретных страхов у детей часто повышается уровень общей тревожности, обусловленной внезапным, неожиданным и непредсказуемым характером травмирующего события. Эта тревога является реакцией на ощущение общей небезопасности и уязвимости (ребенок, который не отпускает мать ни на минуту от себя, после того, как на его глазах умер отец).

После травмы у детей могут возникать депрессивные проявления, подавленность, сниженное настроение, которые представляют собой реакцию на внезапную потерю доверия к другим людям и к миру в целом, или отражать физические последствия травматических событий (например, потерю подвижности). Сниженная самооценка, как реакция на травму, непосредственно оказывает влияние на настроение и может приводить к дезадаптивному поведению (подростки, подвергшиеся сексуальному насилию, могут начать вступать в беспорядочные половые связи).

Злость или гнев могут возникать у ребенка как реакция на ощущение несправедливости, на то, что травмирующее событие произошло именно с ним, несмотря на то, что он не делал ничего особенно плохого.

Поведение ребенка после травмы может значительно измениться. Наиболее характерные реакции – избегание, агрессивное поведение, саморазрушающее поведение (включая сюда употребление наркотиков), сексуализация поведения после сексуального насилия.

Детям часто свойственны реакции избегания (мальчик, который находился в теракте в Беслане, доходил до поворота к школе и возвращался домой, девочка, подвергшаяся сексуальному насилию, перестала без взрослых выходить из дома и т.д.). Такие реакции избегания могут в значительной мере ограничивать жизнь ребенка и создавать большие проблемы для взрослых.

Резкое изменение в поведении иногда является признаком того, что ребенок переживает психологическую травму (Например, девушка - подросток попала на прием к психологу по поводу драк с мальчиками. Родители сообщили, что такое поведение появилось после лета, до этого у девочки было много друзей, в том числе и мальчиков. На приеме рассказала, что летом подверглась сексуальному насилию, ненавидит всех, особенно мужчин).

Злость и гнев, которые испытывают многие травмированные дети, нередко выражается в протестном, агрессивном или деструктивном поведении. Употребление алкоголя или наркотиков иногда является стратегией, направленной на смягчение травмирующих воспоминаний и переживаний негативного образа себя. Самоповреждения (порезы, ожоги, суицидальные действия) нередко находятся в непосредственной связи с детскими травмами.

Последствием проживания в хронических психотравмирующих условиях, связанных с жестоким обращением или домашним насилием, может явиться усвоение ребенком этих дезадаптивных форм поведения, поскольку они могут казаться выигрышными (насильник контролирует жизнь семьи, финансы и т.д., )

В некоторых случаях реакция на травму может оказаться чрезвычайно выраженной и протекать в форме посттравматического стрессового расстройства (сокращенно - ПТСР).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Типичные признаки посттравматического стрессового расстройства включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, невозможности испытывать положительные эмоции, и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно пострадавший боится и избегает все то, что ему напоминает о травматических событиях. Изредка бывают острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, могут быть суицидные мысли.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет. 

Диагностические критерии ПТСР у детей (цит. по «Детская психиатрия» Р.Гудман, С.Стокс )   По прошествии события, которое бы расстроило почти любого, ребенок, по меньшей мере месяц испытывает некоторые симптомы каждой из следующих трех групп:    Травмирующее событие постоянно переживается повторно, например, навязчивые образы, травмирующие сны, повторяющееся проигрывание в игре, страдание при напоминании.   Продолжающееся избегание связанных с травмой стимулов или оцепенение реагирования: избегание мыслей, чувств, мест и ситуаций; ощущение пребывания в одиночестве или оторванности, интересы редуцированы и эмоциональный диапазон ограничен; плохая память на важные аспекты травмы; потеря веры в будущее: некоторые считают, что им надо жить одним днем и не загадывать наперед.   Новые симптомы повышенного возбуждения, включающие нарушение сна, раздражительность, плохую концентрацию внимания, проблемы с памятью при обучении новому материалу и при воспоминании выученных ранее фактов и навыков, сверхбдительность и настороженность по отношению к любой воспринимаемой опасности и чрезмерную стартл-реакцию.   Навязчивые мысли обычно поражают детей в тихое время, например, когда они ложатся спать; они также могут быть вызваны напоминанием в окружающей обстановке. Часто встречаются ночные кошмары и ночное пробуждение, а также страх темноты. Помимо строгих критериев ПТСР, часто встречается повышенный уровень общих страхов и тревога; нередко возникают панические атаки. Часто бывают трудности при разлуке, даже у подростков; дети могут захотеть спать в родительской постели. Многие дети становятся гораздо более сердитыми и раздражительными, чем раньше, - и с родителями и со сверстниками. Если в бедствиях были убиты или ранены друзья, многие дети чувствуют себя виноватыми за то, что уцелели: за то, что живут, за то, что недостаточно сделали, чтобы спасти других, или за то, что сделали для того, чтобы выжить. Степень воздействия травмы влияет на выраженность симптомов: те, кто непосредственно испытал боль или вплотную приблизился к смерти, как правило, поражены наиболее сильно. Обычно наиболее заметны избегание и страх предметов и событий, непосредственно относящихся к травме, а избегание и страх стимулов, опосредованно связанных с травмой, выражены меньше. Например, у детей, оказавшихся на тонущем корабле, впоследствии, скорее всего, будут выраженные страхи, относящиеся к лодкам, а также могут быть менее выраженные страхи, связанные с путешествием поездом или самолетом, но предметов и событий, не относящихся к бедствию, они будут бояться не больше других детей. В то время как общая тревога и депрессия имеют тенденцию со временем идти на убыль, специфические страхи и избегание могут быть удивительно устойчивы. Все больше документальных подтверждений тому, что эти симптомы сопровождаются длительными внутренними физиологическими эффектами: так, через пять лет после землетрясения в Армении у детей с симптомами навязчивого повторного переживания травмы все еще был повышен уровень кортизола в покое.

Принятое Американской Психиатрической Ассоциацией Диагностическое и Статистическое руководство по психическим расстройствам детально описывает симптомы ПТСР следующим образом:

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV: A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: 1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной). 2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением. B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов. 1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы. 2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется. 3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды — «флэшбэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение. 4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их. 5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события. С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей. 1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой. 2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме. 3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия). 4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности. 5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей; 6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви). 7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни). D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов. 1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения). 2. Раздражительность или вспышки гнева. 3. Затруднения с сосредоточением внимания. 4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы. 5. Гипертрофированная реакция испуга. E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц. F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Особенности проявления ПТСР у детей

Проявление и развитие ПТСР у детей имеют ряд особенностей по сравнению со взрослыми. Это связано в первую очередь с особенностями детской психики. Дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы. Травматическим фактором, вызывающим ПТСР для детей может явиться не только событие (или наблюдение события), которое угрожает их жизни и здоровью на фоне сильного страха или беспомощности, но и такие травмы, как, например, развод родителей, наблюдение драк между ними, школьная травма и т.д., то есть такие события, которые остро переживаются именно детьми и подростками.

Воспроизведение травматического события у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживаются тема или аспекты травмы. Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося туда никаких изменений. Эти игры не приносят эмоционального облегчения.

У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как постороннему взрослому человеку это очевидно.

Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Поглощенность осознаваемыми и неосознаваемыми тревожными переживаниями, вызванными травматическими событиями, приводят к снижению способности продуктивной деятельности. При этом ухудшение успеваемости у ране успешного ребенка дополнительно снижает самооценку.

По данным Н.В.Тарабриной родители как правило имеют в целом верное представление о состоянии ребенка, но они стремятся преуменьшить негативные аспекты состояния ребенка, особенно в случаях, если сами родители вовлечены в травматическую ситуацию или являются ее виновниками. Понимание и описание родителями травматической ситуации более адекватно для детей 7-10 лет. Родители более старших детей хуже распознают последствия травмы и ее непосредственную связь с переживаниями и поведением ребенка. Эта тенденция более ярко проявляется в дисгармоничных семьях, в которых родители чаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своего ребенка.

Таким образом, очевидно, что переживание детьми травматических событий может сильно отличаться по длительности, остроте, последствиям. Значительная часть детей, перенесших тяжелые психологические травмы, не показывают явных клинически очерченной симптоматики ПТСР, однако эти травмы оказывают негативное влияние на здоровье, развитие и адаптацию ребенка. Переживание детьми и подростками психологических травм способствует нарушениям общения и сниженной самооценке и может оказывать влияние на все сферы жизни:

• в физическом плане – задержки развития, соматические заболевания, энурез, энкопрез,

• в когнитивном – снижение продуктивности, нарушения памяти, трудности сосредоточения внимания, неправильные представления о травме, себе и окружающих

• в эмоциональном – переживание большого количества негативных эмоций, таких как страх, стыд, вина, гнев и др.. Эти переживания могут быть как постоянными так и возникать время от времени

• в поведенческом – нарушение социальных норм, агрессия или выраженная неуверенность, уходы из дома, прогулы школы, самоповреждающее поведение, употребление ПАВ и др.

Разрешение этих проблем требует отработки травматического опыта, с одной стороны, и нормализации повседневной жизни ребенка (формирование стабильного, безопасного, поддерживающего окружения и помощи в преодолении актуальных трудностей), с другой стороны.