Глава 12. Патогенез и клинические проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей

В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин

12.1. Патофизиология венозного оттока ................410

12.2. Изменения центральной гемодинамики .............. 419

12.3. Молекулярно-клеточные нарушения ............... 421

12.4. Клинические проявления и дифференциальный диагноз ...... 424

12.5. Классификация ХВН ...................... 433

12.6. Флебопатии........................... 436

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бас­сейне. Развитие ХВН может быть обусловлено тремя причинами: 1) пато­логией механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе; 2) коли­чественной недостаточностью путей оттока, т. е. уменьшением пропускной способности венозного русла; 3) недостаточностью сердечной деятель­ности.

Флебологи изучают и разрабатывают способы воздействия на две пер­вые причины, хотя нельзя забывать и о влиянии недостаточности кровооб­ращения, которая вносит свой вклад в генез ХВН, особенно у пациентов преклонного возраста и при сопутствующей кардиальной патологии. В оте­чественной флебологии существует определенный "перекос" в характере лечебных мероприятий при ХВН: хирурги обычно полагают, что единст­венным радикальным и патогенетически обоснованным способом лечения этого заболевания является оперативное пособие. Конечно, хирургическое вмешательство во многих случаях незаменимо, однако оно не отменяет других лечебных мероприятий, характер которых определяется выраженно­стью проявлений ХВН.

Клинический опыт и данные фундаментальных исследований позволя­ют пересмотреть жесткую причинно-следственную связь между макроско­пическими изменениями венозного русла и развитием ХВН. Действитель­но, чем можно объяснить высокую частоту рецидивов варикозной болезни при, казалось бы, радикальном хирургическом вмешательстве? Почему у некоторых пациентов без патологических вено-венозных сбросов имеются субъективные и объективные признаки нарушения венозного оттока? В чем причина низкой эффективности реконструктивных операций на магист­ральных венах при посттромбофлебитической болезни? Почему признаки ХВН и варикозные вены могут появляться и бесследно исчезать при неко­торых физиологических (беременность) и патологических (ожирение, склеродермия, ревматизм и др.) состояниях?

Ответить на эти и другие вопросы можно, лишь предположив, что ХВН - относительно самостоятельное патологическое состояние, пер­вопричиной которого является инициированный венозным стазом кас­кад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но необязатель­ным признаком данной патологии. Поэтому профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болез-

нях, должны базироваться на системном подходе. Попытки воздейство­вать на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и др.) обречены на неудачу. "Это" не скепсис, а здоровый хирургический практицизм, позволяющий избе­жать неоправданных обещаний больному и огорчений от разрушения иллюзий хирургического всесилия", как не без основания заметил один из классиков отечественной флебологии П. Г. Швальб [5]. С этим мне­нием трудно не согласиться.