ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

ПОСОБИЕ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ

Оренбург, 2016

Содержание

1. Удаление маточной трубы………………………………………………...3

2. Аднексэктомия…………………………………………………………….5

3. Искусственный аборт при беременности до 12 недель………………....6

4. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание……….12

5. Удаление полипа эндометрия……………………………………………16

6. Субтотальная гистерэктомия………………………………………….…17

7. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)………………………...21

8. Пункция позадиматочного пространства……………………………….23

9. Консервативная миомэктомия...…………………………………………24

Удаление маточной трубы

Чаще всего операция удаления маточной трубы (тубэктомия) производится по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

Показания к удалению маточной трубы при трубной беременности:

• Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.

• Нежелание пациентки в будущем беременеть.

• Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия в анамнезе.

• Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.

• Старая трубная беременность.

Доступ:

• нижнесрединный

• поперечный надлобковый (по Пфанненштилю)

• лапароскопический

Этапы операции:

• Проводят лапаротомию из поперечного или срединного доступа.

• Находят и мобилизуют поражённую трубу, освобождая её от перитубарных спаек.

• Накладывают зажим на трубу непосредственно у угла матки.

• С помощью второго зажима приподнимают трубу и накладывают зажимы на мезосальпинкс.

• Маточную трубу удаляют с иссечением её интерстициального отдела.

• На угол матки с переходом на листки широкой маточной связки и мезосальпинкс накладывают непрерывный гемостатический и одновременно перитонизирующий викриловый шов по Ревердену.

• Брюшную полость ушивают обычным способом.

Рис. 1. Тубэктомия.

а-выведение трубы в рану;

б-наложение зажимов на брыжейку трубы;

в-начальный этап перитонизации;

г-окончательный этап перитонизации с использованием круглой маточной связки.

Аднексэктомия

Аднексэктомия – удаление придатков матки: яичника и маточной трубы.

Показания:

• Эктопическая (внематочная) яичниковая или трубная беременность.

• Пиовар – гнойное поражение трубы, яичника с формированием абсцесса.

• Перекрут трубы и яичника.

• Доброкачественные опухоли и кисты придатков.

• Эндометриоз с распространением на трубы и яичники.

Доступ:

• нижнесрединный;

• поперечный надлобковый (по Пфанненштилю);

• лапароскопический.

Техника операции:

Операционные зажимы (Ко­хера) накладывают на подвешивающую связку яичника, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитонизацию осуществляют лист­ками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связ­ки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование.

Рис. 2. Наложение зажимов на подвешивающую связку; этапы перевязки отсеченной связки.

Искусственный аборт при беременности до 12 недель

Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное акушером-гинекологом с соблюдением всех требований метода. (Организация медицинской помощи при прерывании беременности определена Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий))

Показания

• По желанию женщины при сроке беременности до 12 недель при наличии информированного добровольного согласия.

• По медицинским показаниям на основании приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

• По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. N 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности». Социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 УК РФ. Изнасилование.

Противопоказания:

• Наличие острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний.

• Наличие других противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) – вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 4-7 недель и 11-12 недель, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности, и не ранее 7 дней - при сроке беременности 8-10 недели беременности («время тишины»).

Обследование на искусственное прерывание беременности:

• общий (клинический) анализ крови развернутый,

• анализ крови биохимический общетерапевтический,

• коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза),

• определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови,

• определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови,

• определение антител к бледной трепонеме в крови,

• определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности,

• анализ мочи общий,

• микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов,

• УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное),

• регистрация электрокардиограммы,

• прием врача-терапевта.

• по показаниям проводятся консультации смежных врачей-специалистов.

Методы искусственного прерывания беременности в I триместре.

(Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности»)

Для прерывания беременности в I триместре беременности могут быть

применены следующие методы:

• ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 недель беременности);

• медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола (до 9 недель беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации).

Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель.

Выбор метода искусственного прерывания беременности осуществляется женщиной на основании консультирования и предоставления информации о возможностях методов в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний, рисках неэффективности и/или осложнений, и подтверждается информированным добровольным согласием на проведение процедуры.

Препараты, используемые для медикаментозного прерывания беременности

Медикаментозный аборт с применением антипрогестинов и синтетических аналогов простагландинов в настоящее время является современным, эффективным и безопасным методом прерывания беременности.

Рекомендованные препараты: мифепристон и мизопростол (уровень доказательности IA).

Лекарственные средства, сертифицированные в Российской Федерации для медикаментозного прерывания беременности в I триместре:

1. мнн Мифепристон, таблетки 200 мг.

2. мнн Мизопростол, таблетки 200 мкг.

Рис. 3. Алгоритм проведения медикаментозного аборта в I триместре.

Режим приема медикаментов

Мифепристон табл. 200 мг (600мг) per os.

Через 24-48 часов - мизопростол табл. 400 мкг per os при сроках до 49 дней аменореи или 800 мкг сублингвально, буккально или вагинально при сроках до 63 дней аменореи.

После 1-й дозы мизопростола возможно назначение повторно 400 мкг мизопростола per os, если клиническая эффективность недостаточная (при отсутствии кровянистых выделений).

Оценка эффективности прерывания беременности через 14 дней.

Мини-аборт

В I триместре до 5 нед. беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум–аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

Рис. 4. Мини-аборт

Медицинский аборт

Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед. производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара.

Оснащение:

• влагалищные зеркала,

• пулевые щипцы,

• маточный зонд,

• комплект расширителей Гегара № 4–12,

• кюретки № 6, 4, 2,

• щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг),

• пинцет (или корнцанг),

• стерильный материал.

Техника операции:

Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле.

1. Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки антисептиком.

3. Вводят зеркала во влагалище.

4. Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).

5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.

6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ.