- •Содержание: Введение
- •Паспортные данные
- •Диагнозы:
- •Жалобы при поступления
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Печень и желчный пузырь
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •Нервная система
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Настоящее состояние больного
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Измерение длины конечностей (в см)
- •Измерение длины окружности конечностей
- •Измерение движений в суставах конечностей
- •Виды нарушений подвижности в суставе:
- •Система органов дыхания
- •Топографическая перкуссия (норма):
- •Сердечно-сосудистая система (система органов кровообращения)
- •Пальпация:
- •Аускультация сердца
- •Место наилучшего выслушивания шума.
- •Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Система органов мочеотделения
- •Система половых органов
- •Осмотр и пальпация
- •Эндокринная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Психический статус
- •Клинический диагноз (предварительный)
- •Этиология и патогенез
- •Параклинические исследование
- •Ведение дневника
- •Дежурный врач и его записи
- •Запись консультанта (специалиста по другим профилям
- •Запись консилиума
- •Этапный эпикриз
- •Переводной эпикриз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Выписной эпикриз
- •Обследования больных
- •I. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- •II. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь
- •III. Заболевания органов дыхания
- •IV. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •V. Болезни тонкого и толстого кишечника
- •VI. Болезни печени и желчевыводящих путей
- •VII. Болезни поджелудочной железы
- •VIII. Болезни почек
- •IX. Болезни кроветворной системы
- •X. Болезни щитовидной железы
- •XI. Обследование при сахарном диабете
- •XII. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •Соотношение градаций уровня сознания и состояния больного со шкалой комы Глазго
- •Острые хирургические заболевания и повреждения органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства
- •При заболеваниях органов груди и травмах
- •При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- •При остром холецистите и механических желтухах
- •При остром панкреатите
- •При остром аппендиците
- •При кишечной непроходимости
- •При травматических повреждениях полых и паренхиматозных, органов брюшной полости
- •При травматических повреждениях почек, мочеточников, мочевого пузыря
- •Недопустимо в истории болезни:
- •Особенности оформления истории болезни при госпитализации плановых и ургентных больных
- •Диетические столы (по номерной системе проф. М.И. Певзнера)
- •Хирургические диеты
- •Общие сведения (паспортная часть).
- •Анамнез (anamnesis)
- •Жалобы (при поступлении в стационар)
- •2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •Перенесенные заболевания
- •Аллергологический анамнез
- •III Данные объективного исследования
- •Перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •4 Пищеварительная система
- •VI. Патогенез симптомов
- •План лечения
- •Список литературы:
IV. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи, альфа-амилаза мочи.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС).
Биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Тест на Helicobacter pylori.
ЭКГ.
Биохимическое исследование крови: глюкоза, билирубин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, мочевина, сывороточное железо.
Исследование кала на скрытую кровь.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Желудочное зондирование с фракционным исследованием желудочной секреции.
Цитологическое исследование содержимого пищевода, желудка и кишечника, а также соскоба с их слизистой оболочки.
рН-метрия пищевода и желудка.
УЗИ органов брюшной полости, поджелудочной железы.
Пальцевое исследование прямой кишки.
КТ органов брюшной полости.
V. Болезни тонкого и толстого кишечника
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи, альфа-амилаза мочи.
Ректороманоскопия (РРС), колоноскопия (ФКС) с биопсией.
ФГДС с дуоденоеюнальной биопсией.
Биохимическое исследование крови: глюкоза, билирубин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, мочевина, сывороточное железо.
Исследование кала на скрытую кровь.
Копроцитограмма, анализ кала на паразиты, микрофлору.
Определение активности энтерокиназы и щелочной фос- фатазы в дуоденальном содержимом, в кале.
Энтерография.
Ирригоскопия.
11. Цитологическое исследование содержимого кишечника, а также соскоба с их слизистой оболочки.
УЗИ органов брюшной полости, поджелудочной железы и малого таза.
Пальцевое исследование прямой кишки.
КТ органов брюшной полости.
Иммунограмма: классы сублимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уровни иммуноглобулинов, фагоцитарная активность.
Анализ крови на антиглиадиновые антитела.
VI. Болезни печени и желчевыводящих путей
Общий анализ крови + тромбоциты.
Иммунологическое исследование: поверхностный антиген вирусного гепатита В (HBsAg), антитела к вирусу гепатита С (antiHCV).
Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, гамма-глутамилтранспептидаза (ГТТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), сывороточное железо, ферритин, трансферрин, церулопалзмин, медь сыворотки, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, фосфолипиды, общий белок крови и его фракции, тимоловая проба, аммиак и глютамин плазмы крови, остаточный азот и мочевина, креатинин.
Протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, коагулограмма.
Исследование кала на стеркобилин, скрытую кровь.
Общий анализ мочи, исследование мочи на билирубин и уробилин, альфа-амилазу, порфирины.
ФЭГДС.
УЗИ органов брюшной полости, динамическая эхография желчного пузыря.
Дуоденальное зондирование (трехпорционное, много-моментное) с исследованием дуоденального содержимого (цитологическим, микробиологическим, биохимическим).
Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей: холангиография, эндоскопическая ретроградная хо- лангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Лапароскопия.
Биопсия печени (чрескожная пункционная, лапароскопическая).
КТ (компьютерная томография).
Манометрия сфинктера Одди.
Изотопная билиосцинтиграфия.
