- •Содержание: Введение
- •Паспортные данные
- •Диагнозы:
- •Жалобы при поступления
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Печень и желчный пузырь
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •Нервная система
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Настоящее состояние больного
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Измерение длины конечностей (в см)
- •Измерение длины окружности конечностей
- •Измерение движений в суставах конечностей
- •Виды нарушений подвижности в суставе:
- •Система органов дыхания
- •Топографическая перкуссия (норма):
- •Сердечно-сосудистая система (система органов кровообращения)
- •Пальпация:
- •Аускультация сердца
- •Место наилучшего выслушивания шума.
- •Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Система органов мочеотделения
- •Система половых органов
- •Осмотр и пальпация
- •Эндокринная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Психический статус
- •Клинический диагноз (предварительный)
- •Этиология и патогенез
- •Параклинические исследование
- •Ведение дневника
- •Дежурный врач и его записи
- •Запись консультанта (специалиста по другим профилям
- •Запись консилиума
- •Этапный эпикриз
- •Переводной эпикриз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Выписной эпикриз
- •Обследования больных
- •I. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- •II. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь
- •III. Заболевания органов дыхания
- •IV. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •V. Болезни тонкого и толстого кишечника
- •VI. Болезни печени и желчевыводящих путей
- •VII. Болезни поджелудочной железы
- •VIII. Болезни почек
- •IX. Болезни кроветворной системы
- •X. Болезни щитовидной железы
- •XI. Обследование при сахарном диабете
- •XII. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •Соотношение градаций уровня сознания и состояния больного со шкалой комы Глазго
- •Острые хирургические заболевания и повреждения органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства
- •При заболеваниях органов груди и травмах
- •При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- •При остром холецистите и механических желтухах
- •При остром панкреатите
- •При остром аппендиците
- •При кишечной непроходимости
- •При травматических повреждениях полых и паренхиматозных, органов брюшной полости
- •При травматических повреждениях почек, мочеточников, мочевого пузыря
- •Недопустимо в истории болезни:
- •Особенности оформления истории болезни при госпитализации плановых и ургентных больных
- •Диетические столы (по номерной системе проф. М.И. Певзнера)
- •Хирургические диеты
- •Общие сведения (паспортная часть).
- •Анамнез (anamnesis)
- •Жалобы (при поступлении в стационар)
- •2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •Перенесенные заболевания
- •Аллергологический анамнез
- •III Данные объективного исследования
- •Перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •4 Пищеварительная система
- •VI. Патогенез симптомов
- •План лечения
- •Список литературы:
Этиология и патогенез
В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания,
Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного.
Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.
При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного. План обследования и лечения.
План обследования и лечения больного составляет лечащий врач с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. План обследования составляется исходя из предварительного диагноза с целью уточнения окончательного клинического диагноза, а при необходимости и проведения дифференциального диагноза.
При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки “ стандартов”, следует обосновать их необходимость в истории болезни.
Указывают: общеклинические, биохимические, рентгенологические, специальные функциональные и др. методы исследования, необходимые консультации врачей смежных специальностей.
Лист назначений заполняется лечащим врачом и является составной частью и истории болезни.
Назначения записывает четко, подробно, без двоякого и произвольного толкования. Название назначенных больному лекарственных препаратов, разовую и суточные дозы, способ применения, время приема, с указанием связи с приемом пищи (до еды, во время еды, после еды и т.д.), дату назначения и дату их отмены, а так же наименования лечебных и диагностических манипуляций. Все назначения подтверждается ежедневно врачом личным, подписью врача, об исполнений назначений медицинской сестрой подписью.
Если для лечения больного используется препарат, купленный (принесенный) пациентом, с записью о назначении делается пометка ”препарат пациента”.
Параклинические исследование
После получения лабораторных, инструментальных и специальных исследований. Если показатели результатов исследования с отклонением от нормы, то и проводят их анализ.
Ведение дневника
Лечащий врач должен делать ежедневно запись, отражая динамику состояния больного, изменения характера жалоб за прошедшие сутки, появление новых симптомов, ослабление или исчезновение имевшихся, фиксирует физиологические показатели (частота пульса и дыхания, число сердечных сокращений (ЧСС), величина артериального давления (АД), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание).
Проводится краткие объективные данные, по органам и системам при условии их изменения в динамике. Также следует отражать врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и синдромов, результатов исследования, обосновать изменения или дополнения в тактике лечения.
В случае ухудшения состояния больного анализируются причины такого ухудшения (неэффективность, неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты, приема лекарственных средств и т.д.
Намечается план дельнейшего обоснования и лечения больного.
В зависимости от тяжести состояния больного (при среднем и тяжелом степени тяжести состояния) врач делает в истории болезни повторные записи в течение рабочего дня отражая динамику. Этот большой должен быть составлен под наблюдение дежурного врача, соответствии обоснованию записи в истории болезни.
При тяжелом общем состоянии больного дневник заполняется не менее 3-4 раза за сутки по часам с четким изложением всех лечебных мероприятий и их результатов, описанием новых симптомов, обоснованием новых назначений. Больным средней степени тяжести дневник оформляется не реже 2-х раз за сутки, а в удовлетворительном состоянии не реже 1 раза за сутки.