- •Содержание: Введение
- •Паспортные данные
- •Диагнозы:
- •Жалобы при поступления
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Печень и желчный пузырь
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •Нервная система
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Настоящее состояние больного
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Измерение длины конечностей (в см)
- •Измерение длины окружности конечностей
- •Измерение движений в суставах конечностей
- •Виды нарушений подвижности в суставе:
- •Система органов дыхания
- •Топографическая перкуссия (норма):
- •Сердечно-сосудистая система (система органов кровообращения)
- •Пальпация:
- •Аускультация сердца
- •Место наилучшего выслушивания шума.
- •Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Система органов мочеотделения
- •Система половых органов
- •Осмотр и пальпация
- •Эндокринная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Психический статус
- •Клинический диагноз (предварительный)
- •Этиология и патогенез
- •Параклинические исследование
- •Ведение дневника
- •Дежурный врач и его записи
- •Запись консультанта (специалиста по другим профилям
- •Запись консилиума
- •Этапный эпикриз
- •Переводной эпикриз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Выписной эпикриз
- •Обследования больных
- •I. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- •II. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь
- •III. Заболевания органов дыхания
- •IV. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •V. Болезни тонкого и толстого кишечника
- •VI. Болезни печени и желчевыводящих путей
- •VII. Болезни поджелудочной железы
- •VIII. Болезни почек
- •IX. Болезни кроветворной системы
- •X. Болезни щитовидной железы
- •XI. Обследование при сахарном диабете
- •XII. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •Соотношение градаций уровня сознания и состояния больного со шкалой комы Глазго
- •Острые хирургические заболевания и повреждения органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства
- •При заболеваниях органов груди и травмах
- •При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- •При остром холецистите и механических желтухах
- •При остром панкреатите
- •При остром аппендиците
- •При кишечной непроходимости
- •При травматических повреждениях полых и паренхиматозных, органов брюшной полости
- •При травматических повреждениях почек, мочеточников, мочевого пузыря
- •Недопустимо в истории болезни:
- •Особенности оформления истории болезни при госпитализации плановых и ургентных больных
- •Диетические столы (по номерной системе проф. М.И. Певзнера)
- •Хирургические диеты
- •Общие сведения (паспортная часть).
- •Анамнез (anamnesis)
- •Жалобы (при поступлении в стационар)
- •2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •Перенесенные заболевания
- •Аллергологический анамнез
- •III Данные объективного исследования
- •Перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •4 Пищеварительная система
- •VI. Патогенез симптомов
- •План лечения
- •Список литературы:
Психический статус
Основные психические функции: уровень сознания, внимания, память: кратковременная, долговременная память; ориентировка, мышление: содержание мышления; речь.
Возрастные изменения: период полового созревания, старение.
Внешний вид и поведение больного: уровень сознания, поза и поведение, одежда, ухоженность, опрятность, выражение лица, манеры, аффект, отношение к людям и вещам.
Язык и речь: разговорчивость, быстрота речи, громкость речи, произношение слов, плавность речи.
Тесты при афазии: понимание слов, способность к повторению, называние предметов, понимание прочитанного, письмо.
Настроение: изменение настроения от зависимости тех или иных событий его жизни, собственное отношение к своему настроению, суицидальные мысли.
Мышление и восприятие:
а) нарушение процесса мышления: обстоятельность, разорванность мышления, отвлекаемость (скачка идей), неологизмы, бессвязность мышления (инкогеррентность мышления), внезапная остановка речи, конфабуляция, перселерация, эхолалия, акатафазия;
б) расстройство содержательной стороны мышления: компульсивные побуждения, навязчивые состояния, фобии, тревожные состояния, дереализация (чувство нереальности), деперсонализация, бред.
Восприятие: нарушения восприятия (иллюзия, галлюцинация).
Познавательные функции: способность пациента ориентироваться в окружающей обстановке, внимание (тест на счет, тест с семерками, тест с произнесением слов по буквам), память на отдаленные события, кратковременная память, способность к научению.
Высшие познавательные функции: запас знаний и словарный запас, способность считать, абстрактное мышление (тест с пословицами, тест на аналогии), способность к построениям.
Клинический диагноз (предварительный)
Выставляется на основании классических методов обследования больного: расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и т.д.
Для уточнения диагноза составляется план обследования больного. В нем указываются, какие лабораторные, и инструментальные и специальные методы исследования необходимо произвести больному.
После анализа наблюдений, лабораторных и специальных методов исследования проводится дифференциальной диагноз, с выделением основных симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного, с перечислением ряда сходных заболеваний, при которых наблюдается подобные клинические признаки. На основании такого сопоставления делается заключения об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза. После этого выставляется клинический диагноз, который включает:
а) Основание заболевание, с указанием степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и др.), активность патологического процесса, степени функциональных расстройств;
б) Осложнения основного заболевания;
в) Сопутствующие заболевания (имеющее клиническое значения )
Диагноз формируется в версии МБК – 10. Клинический диагноз с предварительный должен быть сформулирован в первые 3 дня пребывания больного в стационере.