Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Чеченский Государственный Университет

Медицинский институт

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

По написанию истории болезни.

Грозный 2013

Печатается по решению Ученого совета Чеченского государственного университета

Авторы:

Байсултанов Идрис Хасаевич – директор медицинского института ЧГУ, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии

Батаев Хизир Мухидинович – зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор

Сайдуллаева Мадина Гаджиевна – зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., профессор

В данном методическом пособии представлена детализированная схема клинического обследования больного и оформление истории болезни, а так же медицинской документации.

Предназначено для студентов III-VI курса, интернов, слушателей последипломного образования Медицинского института Чеченского государственного университета и начинающих практику врачам.

Содержание: Введение

Несмотря на значительные достижения научно-технического прогресса и все более активное внедрение в современную медицину высоких технологий, умение опросить, осмотреть больного и оформить свои наблюдения в виде клинической истории болезни остается важнейшим свидетельством профессионального мастерства врача.

Грамотно написанная история не только содержит все необходимые сведения о больном, но и отражает многообразие индивидуального течения заболевания. Вот почему крупнейший отечественный терапевт М.Я. Мудров писал: «Историю нужно писать рачительно, немногословно, с точным повествованием о случившемся происшествии. …Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде».

Целью данного пособия является обучение студентов самостоятельному проведению обследования больных и правильному оформлению истории болезни как основного медицинского, юридического и научного документа.

Предложенная схема истории болезни определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий у постели больного. Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоятельной работы с больным как студентами, так и интернами, ординаторами практически всех специальностей терапевтического профиля. Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности действий — необходимое условие овладения основами врачебной диагностической техники.

Не менее важным является «Приложение», в конце пособии, в котором приводится сведения об основных биологических константах организма, а также об используемых лабораторных методах исследования, результаты которых представлены в международных единицах измерения СИ.

Надеемся, что предлагаемое пособие будет способствовать развитию клинического мышления студентов и формированию творческой личности врача.

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Пол

3. Возраст

4. Семейное положение

5. Образование

6. Профессия, должность, место работы

7. Место жительства

8. Время поступленияв стационар: дата, час

9. Дата курации

Диагнозы:

Направившего лечебного учреждения__________________________________

Пр поступлении в стационар__________________________________________

Клинический диагноз:

а) Основной;

б) Осложнения основного заболевания;

в) Сопутствующие заболевания.

Жалобы при поступления

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жа­лобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, яв­ляющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психи­ческое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Характер болезненного явления (сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.), его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение су­ток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и свя­зи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Детализация жалоб при заболевании различных органов: