Подострые психогенные реакции

(продолжение)

Невроз страха

Страхи у детей (особенно у детей младшего возраста) не могут рассматриваться как проявление болезни в настоящем смысле этого слова, так как повышенная 'пугливость в детском возрасте является еще и в известной степени физиологической. Все новое и неожиданное может вызвать у маленького ребен­ка страх.

И. П. Павлов считал, что физиологическим субстратом страха является тормозное состояние коры 'больших 'полуша­рий. Он рассматривал страх как * проявление естественного рефлекса осторожности, пассивно-оборонительного рефлекса. В дальнейшем, параллельно с возрастом ребенка, по мере развития его второй сигнальной системы, усиления процессов активного торможения и накопления жизненного опыта, на­клонность к страхам постепенно уменьшается или совсем исче­зает. Однако под влиянием неправильного воспитания и пси­хической травмы страхи у детей могут приобретать более упорный характер.

В то время как у здоровых детей страхи носят эпизодиче­ский характер, у детей с явлениями врожденной или приобре­тенной нервности иногда отмечается 'постоянная готовность к страхам. Самый приступ страха у этих детей имеет 'более интенсивный характер и сопровождается выраженными веге­тативно-соматическими расстройствами. Под влиянием повто­ряющихся страхов сильно страдает и общее состояние ребенка (прежде всего сон и аппетит). Такие страхи, нарушающие об­щую жизнедеятельность ребенка и оказывающие влияние на все его поведение, являются уже симптомом болезненного со­стояния.

В клинической картине различных неврозов у детей син­дромы страха занимают очень большое место. Те формы нев­розов, в которых страхи представляют собой ведущий син­дром, называют «неврозом страха».

Предрасполагающим фактором к возникновению невроза страха являются различные соматогенные вредности (исто­щающие инфекции, интоксикации, травмы и инфекции нерв­ной системы) и неправильное воспитание. Как чрезмерно суро­вое, так и изнеживающее воспитание парализует нормальную активность ребенка, способствует развитию тревожности, боязливости и трусливости. В условиях неправильного воспи­тания чаще наблюдается фиксация внимания ребенка на воп­росах собственного благополучия, снижается круг интересов ребенка, не развиваются в должной мере навыки к труду и. жизни в коллективе. Таким образом, в результате длительно­го воздействия соматогенных и психогенных факторов создает­ся «приобретенное предрасположение» к возникновению нев­роза страха.

Среди патогенных факторов, являющихся непосредствен­ной причиной невроза страха, можно выделить две группы:

1. остро и внезапно действующие психические травмы (острая шоковая или субшоковая реакция; см. лекцию 2);

2. более длительно действующие психические травмы в виде неблагополучной жизненной ситуации, создающей пере­живание конфликта (неуспеваемость в школе, разлука с близ­кими, болезнь и смерть близких).

В зависимости от преобладания тех или других патогенных факторов можно различать две клинические формы невроза страха. *

Первую форму невроза страха, обусловленную острой психической травмой, правильнее характеризовать как «невроз испуга». Клинические проявления невроза испуга бы­ли описаны в лекциях о шоковых реакциях (лекция 2). Было указано, что клиническая картина этого варианта характе­ризуется своеобразной динамикой своего развития. Вначале под влиянием внезапного устрашающего фактора возникает резкий панический страх, сопровождающийся иногда изменен­ным (сумеречным) сознанием, двигательным возбуждением или ступором и различными вегетативно-соматическими рас­стройствами. В дальнейшем при наличии новых раздражите­лей, напоминающих травмирующую ситуацию, в течение дли­тельного времени могут вновь появляться приступы страха.

По мере отдаления от момента'психической травмы клини­ческая картина приступа страха резко меняется. В отличие от первого периода в дальнейшем клиническая картина форми­руется уже при участии второй сигнальной системы, ребенок более сознательно относится к своим болезненным пережива­ниям страха.

Иначе говоря, речь идет уже не о шоковой реакции, а о неврозе страха в настоящем смысле этого слова.

Вторая клиническая форма невроза страха характери­зуется более сложной клинической картиной и большим ее разнообразием. Течение более длительное и чаще наблюда­ются рецидивы. При затяжном течении переживание страха з дальнейшем приобретает характер навязчивого состояния по типу фобии.

В происхождении и той, и другой формы невроза извест­ную роль играют и индивидуальные особенности, разные при обеих этих формах.

Первая форма невроза чаще наблюдается у детей впечат­лительных, пугливых, с выраженным пассивно-оборонитель­ным рефлексом. На всякую перемену обстановки эти дети от­вечают реакциями тормозного типа, на всякий новый неожи­данный раздражитель реагируют испугом. Характерна для этих детей также повышенная внушаемость и самовнушае- мость. Эти дети не по возрасту инфантильны, иногда даже у них несколько задерживается общее развитие (данные Е. Е. Сканави).

В преморбидных особенностях детей, страдающих второй формой невроза страха, отмечается ряд других черт, свой­ственных тревожно-мнительному характеру (в понимании А. Н. Суханова). Они также впечатлительны и легко ранимы, очень внушаемы и самовнушаемы, но основным в их характере является тревожность, постоянное беспокойство о будущем, боязнь плохой отметки, страх наказания. Многие из них чрез­мерно привязаны к своим родным, тревожатся за них; другие очень беспокоятся о своем здоровье. Роль индивидуальных свойств личности в происхождении второй формы невроза относительно больше, чем в происхождении первой.

Между отмеченными выше двумя клиническими формами невроза страха нет резкой грани. Это понятно, так как дли­тельное аффективное напряжение в связи с конфликтом при трудной жизненной' ситуации делает ребенка менее выносли­вым, и незначительные раздражители становятся для него сверхсильными, легко возникает шоковая реакция в форме «невроза испуга». И, наоборот, после перенесенной острой психической травмы, вызванной остро действующим интен­сивным раздражителем, нарушаются приспособительные функции нервной системы, и ребенок плохо справляется с жизненными задачами, они становятся для него трудными. Возникают конфликтные состояния, лежащие в основе «нев­роза страха».

Приведем клинические примеры проявлений этих двух раз­личных форм невроза. Считаем целесообразным распределить эти примеры в определенном порядке, начиная с более эле­ментарных по своей клинической картине, которые часто труд­но отграничить от состояний страха, наблюдаемых у здоровых детей, и кончая более сложными формами неврозов, прини­мающими затяжной характер. Часто это беспредметные стра­хи, сопровождающиеся плохим самочувствием, неприятными

телесными ощущениями. Среди последних форм невроза стра­ха чаще отмечаются протрагированные формы течения по типу патологического развития.

Более элементарные формы невроза, обусловленные острой психической травмой (невроз испуга), чаще наблюдаются у детей младшего возраста или инфантильных субъектов, у ко­торых отмечается задержка развития.

Клиническая картина этих форм более бледна и однотипна. Страхи чаще всего носят конкретный характер. В содержании страха обычно можно отметить связь с травмирующей ситуа­цией. Так, у ребенка, испугавшегося собаки, в дальнейшем при виде собаки возникает приступ страха. Нередко страх распространяется на сходные предметы. Например, ребенок, испугавшийся кошки, в дальнейшем испытывает страх не только перед кошкой, но боится всего мягкого, пушистого.

Т. П. Симеон описывает следующее наблюдение. Девочка 1 года 1 ме­сяца, увидев на бульваре медведя, сначала как будто ему обрадовалась,, но, когда медведь зарычал, стала дрожать, плакать. С тех пор у девочки возникает страх, когда она идет мимо бульвара, на котором видела мед­ведя, боится даже взять в руки игрушечного мишку. Стала бояться висящего платья. По ночам просыпается с криком. До этого девочка раз­вивалась нормально, страхов не было.

Особенно частой причиной неврозов испуга у детей явля­ются драки, скандалы, вид пьяного человека.

Девочка 1 года 10 месяцев пережила сильный испуг: в комнате, где она спала, была драка. С тех пор при всяком шуме она дрожит «мелкой дрожью», плачет, когда видит «дядю», участвовавшего в драке. Если один другого дружелюбно возьмет за плечо, то девочка реагирует на это как на драку и тоже начинает дрожать. Ребенок развивался нормально; с рож­дения отмечено косоглазие. До инцидента была спокойным ребенком. Сей­час угрюмая, при недовольстве злобная, дерется, кусает себе руки, бьет мать (из наблюдений Т. П. Симеон).

Состояния страха протекают обычно в форме отдельных приступов. Каждый приступ сопровождается тревожным на­строением, двигательной ажитацией, дрожью, подергиваниями и более или менее выраженными функциональными соматиче­скими и вегетативными расстройствами. Приступы страха наблюдаются в различное время суток, но у маленьких детей чаще всего они бывают вечером или ночью («ночной испуг»; см. лекцию 8).

Течение обычно благоприятное, постепенно эти болезнен­ные проявления исчезают. Затяжное течение этого невроза отмечается у физически ослабленных детей с остаточными явлениями после перенесенных инфекций и травмы мозга.

Иллюстрацией сказанного может служить следующая история болезни.

Девочка 11 лет. Раннее развитие нормальное, жила в деревне. В до­школьном возрасте была общительной, послушной. В возрасте 5 лет пере­несла психическую травму: ее сильно перепугал один мальчик. С этого

времени стала робкой, боязливой, тревожной. Пошла в школу с 7 лет, учится с трудом. За полгода до поступления в клинику девочка находи­лась в детском лагере, где дети пугали ее страшными рассказами. Однажды при засыпании, в полудремотном состоянии девочка сильно испугалась: она сочувствовала, будто по ней пробежала мышь, «видела ее». С этого дня она не могла спать одна. Всякий раз, когда ложилась в постель, ей казалось, что видит мышь, что чувствует, как она бежит по ее руке, ощущала [покалывание, как будто что-то ползает. Стала бояться оставаться одна дома. Мать нередко заставала ее в состоянии страха, рыдающей. Девочка перестала учиться в школе. В связи с этим была на­правлена в клинику.

Физическое состояние девочки при поступлении: отстает в¹ развитии, питание пониженное, внутренние органы без изменений. Со стороны нерв­ной системы органических изменений нет. Отмечаются лишь усиленные вегетативно-сосудистые реакции. Анализы мочи н крови без отклонений от нормы.

В беседе с врачом приветлива, робка, охотно говорит о своей болезни, ищет помощи у врача. В отделении с детьми тиха, малозаметна. Во время занятий в классе очеиь медлительна, плохо переключается с одного пред­мета на другой. К коицу занятий работает быстрее, проявляет больше уверенности и самостоятельности. В первое время пребывания долго не за­сыпает, спит тревожно, часто вечером при засыпании «видит» мышь то, на себе, то на соседке по кровати. В это время чувствует, как что-то* ползает по руке; ей кажется, что иа одежде дыра. Днем страха нет. Была проведено лечение бромом с кофеином; назначены теплые ванны. Страхи исчезли, девочка стала более спокойной. После месячного пребывания в клинике выписана в хорошем состоянии.

В данном случае течение невроза страха у соматически ослабленной девочки было затяжным. Однако лечение и пе­ремена обстановки в сравнительно короткий срок избавили больную от страха. Наряду с этими более элементарными по- своей картине формами неврозов, отражающими в своем со­держании травмирующую ситуацию, существуют и другие, более сложные, где выявить причину страха часто бывает трудно.

У детей младшего возраста очень часто наблюдается страх одиночества. Ребенок не отпускает от себя мать, всюду следует за ней. При уходе матери из дому у нега отмечаются такие резкие аффективные вспышки с двигатель­ным возбуждением, плачем, что мать вынуждена остаться дома. Такой страх расставания с матерью мы наблюдали у некоторых детей при поступлении в школу. Это обычно непра­вильно воспитанные, «заласканные» дети, не приученные к самостоятельности, плохо привыкающие к шкоде. При умелом педагогическом подходе эти страхи обычно скоро проходят. Новая обстановка, интересные впечатления дают много ш> вых эмоциональных раздражителей. При отсутствии педаго­гического подхода такие страхи могут принять длительный характер. Это клиническая разновидность страха описана разными авторами под названием «школьный невроз».

У такого ребенка, впервые поступившего в школу (в воз­расте 7—8 лет), каждый раз при необходимости идти туда ме­няется состояние. Он становится раздражительным, агрессив-

иым, настаивает на том, чтобы его отпустили из школы. Роди­тели иногда не понимают патологического характера страха ребенка перед школой, реагируют на это как на упрямство, что еще 'больше углубляет тяжесть невротического состояния. В одних случаях этот страх перед школой связан с боязнью расстаться с матерью, к которой ребенок очень привязан, в других — с боязнью перемены обстановки. В некоторых слу­чаях, чтобы избавиться от неприятного переживания, от необ­ходимости идти в 'школу, ребенок жалуется на головную боль, усталость. Иногда в этом периоде появляется недержание мочи и кала, анорексия, отказ от еды. У некоторых детей про­явление страха перед школой выражается просто в том, что ребенок убегает из школы, все время проводит на улице. Воз­никает новая травмирующая ситуация, боязнь, что родители узнают о его обмане. Тем самым патологическая реакция за­тягивается.

Дети, страдающие боязнью пойти в школу, характеризу­ется повышенной тормозимостью, большой впечатлительно­стью и неуверенностью в себе. Наряду со страхом перед шко­лой у них отмечаются и другие формы страха.

Приведем клинический пример.

Девочка 9 лет развивалась нормально. В раннем возрасте перенесла ряд инфекций (дизентерию, ветряную оспу, паротит), после которых оста­лась соматически ослабленной. По характеру была очень застенчивой, впе­чатлительной, робкой. Воспитывалась матерью и бабушкой, которые ее чрезмерно опекали и не приучали к самостоятельности. Девочка росла среди взрослых, мало общалась с детьми. 7 лет пошла в школу и в первый же день очень испугалась, оказавшись случайно запертой в уборной (дверь автоматически захлопнулась). Когда девочка вернулась с опозданием в класс, неопытная учительница вместо того, чтобы ее успокоить, сделала ей замечание в резкой форме. Девочка долго плакала, просилась домой к маме. Стала отказываться посещать занятия, так как боялась школы и учительницы. Согласилась вернуться туда лишь при условии, что мать будет вместе с ней в школе. Через несколько дней, обнаружив, что в вестибюле матери иет, девочка стала громко кричать и снова отказалась посещать школу. Возобновила занятия только после курса психотерапии, проведенного в?рачом психоневрологического диспансера. В течение не­скольких месяцев училась удовлетворительно. Однако после перенесенной болезни (затяжной грипп, бронхит) вновь отказалась посещать школу, за­нималась с учительницей дома. Длительное наблюдение в детском психо­неврологическом диспансере не обнаружило у девочки других психических расстройств, кроме страха перед школой. Девочка вполне доступна, крити­чески относится к своим страхам, говорит: «Хочется пойти в школу, но боюсь». Чрезмерно привязана к матери. Эмоционально живая, интеллект развит достаточно (наблюдение Ф. Я. Кацнельсона).

Лоней (Launay) выделяет две клинические формы школьного невроза. Первая чаще встречается у детей младшего возраста и проявляется в веге- тативно-соматических расстройствах (анорексия, привычная рвога, энурез и др.), причем ребенок нередко «использует» эти болезненные проявления для того, чтобы избегнуть неприятной для него ситуации — направления в школу. Вторая форма, наблюдающаяся чаще у детей старшего возраста, характеризуется более сложной клинической картиной. Речь идет о настоя­щей фобии,— немотивированном страхе перед школой,— с которым ребенок не в состоянии бороться.

При лечении «школьного невроза» следует избегать двух ошибок: во-первых, нельзя насильно заставлять детей посещать школу, это восстанавливает ребенка против роди­телей и усиливает страх; во-вторых, нельзя углублять разрыв между ребенком и школой, так как его трудно будет вернуть в школу. Необходимо успокоить ребенка, искать пути воспита­ния интересов ребенка к школьной работе. Иногда лучше пе­ременить школу, доверить ребенка более опытному педагогу. В каждом конкретном случае нужно знать особенности лич­ности ребенка, чтобы легче вскрыть корни происхождения этой фобии и предпринять необходимые лечебно-педагогиче- ’ские меры воздействия.

Одной из наиболее частых форм невроза страха, наблю­дающегося у детей различного возраста, является страх за жизнь и здоровье. Чаще всего возникновение та­кого невроза обусловлено психической травмой в связи с бо­лезнью или смертью близких. Психическая травма иногда действует остро, но ей предшествует период длительной пси­хической травматизации.

Во время приступа страха больные жалуются на болез­ненные ощущения в различных органах. Чаще всего отмечает­ся жалобы на остановку сердца, затруднение дыхания либо глотания. Больные высказывают уверенность в том, что они тяжело больны, их ждет неминуемая смерть, требуют по­стоянного внимания и помощи медицинского персонала. Они высказывают различные предположения о характере своей болезни, обнаруживая при этом большую внушаемость и самовнушаемость, ловят каждое слово окружающих их людей и расценивают все как признак своего тяжелого состояния. Беседа с врачом успокаивает больного лишь на короткое вре­мя, а затем снова повторяются те же жалобы. На высоте приступа страх и тревога нарастают, больной находится в состоянии тревожной ажитации, не верит в возможность из­лечения. По окончании приступа у многих больных отмечается критическое отношение к пережитому; некоторые из них даже удивляются, почему им было так страшно. У других больных и вне приступа наблюдается боязнь за свое здоровье и фикса­ция внимания -на неприятных ощущениях. Настроение этих больных характеризуется неустойчивостью, всякое неосторож­ное слово окружающих может возбудить тревогу и опасение за свое здоровье и послужить поводом для возникновения приступа страха. В своих отношениях с окружающими эти дети обнаруживают повышенную внушаемость, впечатлитель­ность, мнительность, легкую возбудимость.

Приведем следующий пример.

Девочка 12 лет. Мать девочки тревожио-мнительного склада. В семье матери есть также много тревожных, мнительных субъектов. Беременность матери протекала прн явлениях токсикоза. Роды тяжелые и длительные, в течение 3 суток. Девочка родилась в асфиксии, ио в дальнейшем развива­лась правильно. В 5-легнем возрасте перенесла пневмонию в тяжелой форме, была в бессознательном состоянии. Росла застенчивой, робкой, плаксивой. Очень рано обнаружились расстройства сна и аппетита. В школу пошла с 8 лет. Учение давалось легко, была отличницей, добросовестной и стара­тельной ученицей. Обращала на себя внимание своей тревожностью, бояз­ливостью, неуверенностью в себе, стремлением много раз проверять зада­ния. Будучи очень привязана к матери, всегда тревожилать, если та задер­живалась позднее обычного. Все семейные неприятности переживала тяжело, как взрослая. Начало настоящего заболевания связано с психи­ческой травмой: в течение полугода потеряла сестру, тетку, двоюродного брата. В это же время пришло извещение о гибели отца на фронте. Все эти события сильно потрясли девочку. Стала еще более тревожной, тоскли­вой, высказывала опасения, что бабушка умрет, мать не перенесет этой потери, и тогда она останется совсем одна. С тех пор стала сильно волно­ваться и опасаться за свое здоровье. Появился страх ездить в метро, говорила, что ей трудно там дышать, опасалась крушения. В дальнейшем развиваются приступы страха, сопровождающиеся сердцебиением, затруд­нением дыхания, резкой бледностью. На высоте приступа состояние резкой трев'оги, плачет, уверена в том, что ее ожидает какое-то несчастье.

Со стороны внутренних органов отклонений от нормы ие обнаружено. Не были отмечены также патологические симптомы со стороны централь­ной нервной системы. Обнаружены признаки вегетативной дистонии, гипср- альгезия слева с чувством жжения, упорный красный дермографизм, по­нижение резистентности капиллярной стеики слева, ясно выраженная орто- к^рностатическая проба, аритмия пульса, повышенное восприятие запахов симпатотропной группы.

В беседе с врачом больная высказывает ряд жалоб на невозможность дышать, на боли в области сердца. Часто кажется, что «скоро произойдет что-то очень тяжелое, обвал потолка, крушение поезда», очень боится за­болеть и находит в себе различные признаки заболевания. Зорко следит за каждым движением врача во время обследования. Ищет в высказыва­ниях врача подтверждения тяжести своей болезни.

В отделении продолжает высказывать жалобы на боли в различных частях тела. Временами, чаще к вечеру, возникают приступы страха с сердцебиением и расстройством дыхания. Боится остаться одна в комнате, жалуется, что ей не хватает воздуха и что она скоро умрет. Сои тревож­ный, долго не может уснуть. Интеллектуально больная сохранна, но рабо­тоспособность снижена. Девочка пробыла в клинике 2 месяца. После лече­ния гипнотическим внушением, бромом, теплыми ваннами стала более спо­койной и уверенной в себе, реже жаловалась иа свое здоровье, принимала участие в школьных занятиях. Приступы страха исчезли, была выписана в хорошем состоянии. Катамнез через 5 лет: здорова, страхов нет, закон­чила школу.

Причиной невроза страха у данной больной является эмо­циональное перенапряжение в связи с рядом психических травм, следующих друг за другом в течение полугода (смерть близких ей людей). Необходимо учесть, что у девочки от­мечается ряд особенностей астенического склада (боязли­вость, тревожность, нерешительность). К тому же она воспи­тывалась в семье тревожно-мнительных людей, совершенно необоснованно уделявших большое внимание вопросам здо­ровья и болезни, что способствовало фиксации внимания де­вочки на этих вопросах. В анамнезе больной имеется ряд патогенных факторов (аномалии беременности и трудные роды у матери, а также перенесенная в 5-летнем возрасте

тяжелая пневмония), которые могли снизить функциональную активность коры больших полушарий.

Необходимо подчеркнуть, что в соматическом состоянии этих детей еще и в доболезненном периоде нередко можно было сугметить признаки врожденной нервности с явлениями вегетативной дистонии. Дети были очень впечатлительными, часто жаловались на неприятные ощущения со стороны серд­ца, сердцебиение, одышку, невыносливость к резким колеба­ниям температуры и барометрического давления. Этими пре- морбидными особенностями объясняется, почему у таких больных легко возникают те функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и других внутрен­них органов, которые носят название «невроза органов». На примере детей, страдающих неврозом страха за свое здоровье, очень наглядно видно, что невроз — патологическое состояние, охватывающее весь организм. И. П. Павлов всегда обращал внимание на сложный характер взаимоотношений между центральной нервной системой, с одной стороны, и эндокрин­ной сферой и вегетативным аппаратом — с другой. Перена­пряжение нервных процессов в результате психической трав- матизации может обусловить различные расстройства функ­ций эндокринной и вегетативной нервной системы (у подрост­ков чаще всего возникают явления базедовизма). В то же время неполадки в эндокринной сфере, во внутренней среде организма могут снизить устойчивость и сопротивляемость нервной системы по отношению к психической травме.

Отсюда понятна сложность взаимоотношений, имеющих место в возникновении неврозов вообще и неврозов страха за свою жизнь в особенности. Для этой формы невроза страха типично сочетание психогенных и соматогенных факторов. Пр и этом соматогенный фактор часто является тем обязатель­ным специфическим условием, при отсутствии которого невроз страха не возникает. В содержании психогенного причинного фактора есть также типичные черты — это наличие болезни или смерти близких. Из соматогенных факторов наиболее частыми являются длительно или хронически протекающие инфекции (бруцеллез, ревматизм, повторные ангины, гриппы), поражающие преимущественно сосудистую и вегетативную нервную систему.

Среди различных клинических вариантов невроза страха нередко встречаются формы, распознавание которых связано с большими затруднениями, так как часто трудно решить, какой из двух факторов (соматогенный или психогенный) является ведущим.

Об этих формах А. Г. Иваноэ-Смолеиский писал, что чаще всего оии представляют собой результаты совокупного действия и того, и другого, т. е. вредностей как психогенного, так и соматогенного происхождения. Тем более что в первом случае всегда в той или иной мере в заболевание вовле­кается вегетативная нервная система (и вместе с ией вообще внутренняя среда организма), а во втором — нередко появляется особая хрупкость высшей нервной деятельности, повышенная ранимость ее в отношении пси­хической травматизации.

К этим этиологически сложным и трудно распознаваемым формам относится и невроз страха, возникающий у детей в состоянии постинфекционной астении (после перенесенного гриппа, малярии, при ревматической инфекции, при некоторых формах хронической интоксикации, вяло протекающих энце­фалитах) .

В следующем клиническом примере невроз страха возник под влиянием психогенных факторов на фоне мозговой инфек­ции в связи с прививкой против брюшного тифа.

Мальчик 12 лет поступил с жалобами на расстройство настроения, головные боли, страх смерти. Наследственность: отец тревожно-мнительный человек, боится заражения, интересуется медицинской литературой, «про­веряет по ней свое здоровье». Общительный, эмоциональный, чуткий, отзыв­чивый. Мать тоже склонна к страхам, эмоционально лабильна.

Развитие правильное, но с грудного возраста беспокоен. Перенес много инфекций, находится на учете в туберкулезном -диспансере. С ран­него возраста отмечается повышенная впечатлительность, робость, пугли­вость, утомляемость, тревожный сон. Семейная атмосфера всегда была насыщена разговорами о болезни, смерти, чрезмерной тревогой родителей в отношении здоровья ребенка. Уже в дошкольном возрасте мальчик боялся переходить через трамвайную линию, тревожился, если родители не возвра­щались в* срок. Начиная со школьного возраста отмечалась мнительность, боялся болезней, простуды, когда заболевал, беспокоился, что умрет. Когда кто-нибудь умирал, мальчик боялся умереть от той же причины. Когда кто-нибудь из соседей заболевал, с опаской обходил двери его квартиры. Тяжело переживал потерю близких, «думалось о смерти». Интересовался медицинскими вопросами, мечтал сам быть врачом. В школе учился хорошо, но отмечалась повышенная утомляемость и волнение при ответах.

Настоящее заболевание возникло следующим образом. Мальчику была сделана вторая прививка против брюшиого тифа. В течение 2 суток была повышенная температура, затемненное сознание; плохое самочувствие оста­валось в течение нескольких дней, ощущал сердцебиение при резких движе­ниях и утомляемость. В таком состоянии пошел в школу, где его случайно ударили в область прививки. Мальчик почувствовал сильную боль, поблед­нел, закружилась голова, забилось сердце, казалось, что умирает. В по­следующие дни температура повышалась до 38°, отмечались сердцебиение, тошнота, боли в животе, головная боль. С тех пор тревожен, напряжен, депрессивен, бесконечно жалуется на соматическое состояние, требует вра­чей, лечения, говорит о всех ему известных болезнях, о воспалении мозга, язве, аппендиците, заболевании печени, почек, щупает себе пульс, измеряет температуру, несколько ночей не спал из-за страха смерти.

Физическое и неврологическое состояние: астения, пониженное питание, умеренный периферический лимфаденит; язык обложен, тошнота, запоры. Печень выходит на 1,5 см из-под реберного края; первый тон сердца при­глушен, тоны чистые. Повышенная возбудимость вегетативной сферы (извращенный симптом Ашиера, тремор, дермографизм). Анализы мочи, крови без патологии. Непостоянная анизокория, недостаточность реакции зрачков на конвергенцию, неравномерность коленных рефлексов.

Психическое состояние: хорошо ориентирован в окружающей обстанов­ке, доступен, подавлен, тревожен, весь «заполнен» страхом заболеть и уме­реть. Высказывает многочисленные жалобы иа болезненные ощущения во всем теле, постоянно плачет, вздыхает, требует осмотра, проверки, ощупы­вает себя, осматривает в зеркале свой язык, заявляет, что у него останав­ливается сердце, жалуется на одышку, боли в животе, ставит себе сам диагноз. Симптомы, отмечаемые у других больных, находит у себя, умоляет о помощи. Сон расстроен, часто ночью усиливается страх смерти; уверен, что умирает, и в таком настроении пишет прощальное письмо родителям: «Дорогие папочка и мамочка! Я умер, не волнуйтесь, значит, мне так суждено, смерть причину найдет».

В течение 2-месячиого пребывания в клинике постепенно включается в жизиь отделения. Приступы страха смерти становятся реже. Охотно об­щается с детьми, интеллект полноценен. При выписке из книники уже менее фиксирован на своих болезненных ощущениях, ио остается тревожность и мнительность. К своим прежним страхам отношение критическое. Катамнез через год показал, что приступы невроза страха не повторялись, но оста­лась повышенная мнительность и тревожность, снизилась работоспособ­ность. Иногда отмечались головные боли и головокружения.

В данном случае этиологическая роль психогенного факто­ра в возникновении невроза страха несомненна. Изнеживаю­щее воспитание мальчика, чрезмерная фиксация внимания на вопросах здоровья, болезни создали тревожность и мнитель­ность у мальчика, его наклонность к невротическим реакциям с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Однако в возникновении патологического состояния способст­вующая роль инфекционного агента является обязательной. При отсутствии инфекционного заболевания (легкая форма вакцинального энцефалита) невроз страха, возможно, и не возник бы.

Несмотря на различия путей возникновения невроза стра­ха, в клинической картине двух последних больных есть много общего. Приступы страха за свое здоровье и жизнь сопровож­даются обильными патологическими ощущениями со стороны различных внутренних органов и объективно отмечается функ­циональное расстройство со стороны сердечно-сосудистой системы.

У обоих больных переживание страха и обилие па­тологических ощущений настолько тесно связаны, что трудно определить, что здесь первично и что вторично.

В отношении патогенеза невроза страха были вы­сказаны различные предположения. Одни авторы видели па­тогенетическую основу невроза страха в диссоциации функ­ций вегетативной нервной системы, в так называемой вегета­тивной дистонии. Подтверждением этих взглядов служили клинические данные, устанавливающие обилие признаков вегетативной дистонии при неврозе страха.

Были также указания и на то, что в происхождении невро­за страха большое значение имеют эндокринные расстрой­ства. И это предположение подтверждалось клиническими фактами — частотой проявлений базедовизма при неврозе страха.

При изучении патогенеза невроза страха за свою жизнь и здоровье ведущую роль придавали патологическим ощуще­

ниям из различных внутренних органов. Предполагалась особая чувствительность периферических центростремитель­ных нервных аппаратов внутренних органов, раздражение ко­торых вызывает патологические ощущения, сопровождающие­ся страхом. В. П. Сербский считал, что в основе ипохондриче­ского симптомокомплекса лежит понижение порога сознания к ощущениям со стороны внутренних органов. Он придавал большое значение одностороннему направлению внимания в сторону этих ощущений.

Для объяснения патофизиологической основы невроза страха первостепенное значение имеют данные И. П. Павлова и его учеников о возникновении избиратель­ных, «больных» пунктов в коре больших полушарий при пере­напряжении нервных процессов и их «сшибке». Под «боль­ным» пунктом И. П. Павлов понимает функциональные очаги патологического возбуждения в коре больших полушарий, возникающие под влиянием различных вредоносных причин функционального характера. Важно отметить, что речь идет об «очагах» и «пунктах» не в анатомическом, а в физиологи­ческом понимании этого слова. Острая психическая травма — психогенное воздействие, сопровождающееся сильной эмо­цией,— создает функциональные очаги сильного возбуждения, которые могут принимать застойный характер, вследствие чего и возникают «больные пункты».

В свете экспериментальных данных И. П. Павлова и его учеников о кортико-висцеральных взаимоотношениях полу­чает свое патофизиологическое обоснование и вторая особен­ность клинической картины невроза страха—обилие патоло­гических ощущений со стороны внутренних органов. При сни­жении функциональной активности коры больших полушарий (что наблюдается при неврозе страха) значительно по­вышается удельный вес интероцептивных ощущений, так как на фоне заторможенной коры больших полушарий (парадок­сальная фаза) даже те нормальные ощущения со стороны серд­ца или желудка, которые в норме не воспринимаются, стано­вятся ощутимыми. При наличии патологических очагов застой­ного возбуждения в вегетативных центрах подкорковой обла­сти интероцептивные ощущения могут принимать очень болез­ненный, альгический, характер.

А. Г. Иванов-Смоленский различает следующие патофизиологические механизмы, которые лежат в основе «больных» пунктов при неврозе страха: 1) локальные нарушения, связанные с патологическим функциональным очагом, прикосновение к которому вызывает нарушение корковой деятель­ности; 2) расторможение, активация следов когда-то выработанной и за­печатленной в мозгу оборонительно-условной связи при условии возникно­вения в мозговой коре тормозных состояний; 3) образование инертного пункта возбуждения, связанного с инертностью нервных процессов (боль­шая косность локальных нарушений, выступающая главным образом в упорстве неугасимости условного рефлекса).

Патофизиологические механизмы образования двух ва­риантов неврозов страха различны. Патофизиологическую основу первого из описанных выше клинических вариантов следует искать в патологически упрочившейся условной связи (вторая группа, по А. Г. Иванову-Смоленскому). Во втором клиническом варианте невроза страха в образовании «больно­го пункта» ведущая роль принадлежит эмоциогенному факто­ру — гнетущему аффекту в связи с тяжелой конфликтной ситуацией (первая группа, по А. Г. Иванову-Смоленскому).

* В более тяжелых и затяжных по течению формах, когда невроз страха принимает характер навязчивого состояния, патофизиологические механизмы более сложны.

По своему течению невроз страха у детей значитель­но отличается от неврозов у взрослых. Это отличие опреде­ляется большей динамичностью клинических проявлений. Не­вроз страха у ребенка протекает более благоприятно, более быстро, исчезает при перемене обстановки. Наряду с этим на­клонность к повторению страхов у детей сравнительно более высокая, чем у взрослых.

У детей астеничных, тревожно-мнительного склада, невроз страха иногда может принять затяжное течение по типу про­лонгированного невроза. Ключ к пониманию патофизиологи­ческой основы этих затяжных состояний, протекающих иногда с картиной стойкого ипохондрического синдрома, можно най­ти в исследованиях И. П. Павлова и его учеников (А. Г. Ива­нова-Смоленского и М. К. Петровой). А. Г. Иванов-Смолен­ский подчеркивает, что патодинамическая структура — так называемые больные пункты — иногда полностью не исчезает, и психогенно обусловленное патологическое состояние коры больших полушарий полностью не ликвидируется. Иногда на­долго остается «патодинамическая структура», отражающая содержание перенесенной психической травмы. Эти «больные» пункты становятся, таким образом, источником рецидивов.

Клинические наблюдения детской практики подтверж­дают и данные, полученные М. К. Петровой при изучении экспериментальных неврозов у животных, устанавливающие возможность оживления различных страхов при наличии тор­мозного состояния в коре больших полушарий. Так же и у детей всякое изменение жизненной ситуации, обусловливаю­щей состояние торможения в коре, может вызвать оживле­ние ранее перенесенных приступов страха.

При лечении неврозов страха большое значение при­обретает правильная организация среды и условий воспита­ния ребенка. Благотворное влияние оказывает включение больного в деятельность, в среду веселых, жизнерадостных детей. Положительное влияние оказывает трудовая терапия. В связи с новой, интересной для ребенка деятельностью по­вышается корковый тонус, создаются новые очаги возбужде­ния в коре полушарий и по закону отрицательной индукции снимаются так называемые больные пункты.

При отсутствии терапевтического эффекта от перемены обстановки и лечебно-педагогических мероприятий необхо­димо применить специальное лечебное воздействие. Наиболь­шее значение имеет лечение сном, гипнотерапия (в форме гипнотического внушения), гидротерапия (теплые ванны и души). Из медикаментозных средств лучше всего действуют бромистые препараты в комбинации с кофеином. При затяж­ных формах удлиненный сон, вызванный применением легких снотворных препаратов (бром, люминал), нередко дает бла­гоприятный эффект. В течение последних лет для лечения за­тяжных форм невроза страха с успехом применяется амина­зин. Это лечение целесообразнее проводить в условиях ста­ционара (см. лекцию 25).

В большинстве случаев все эти мероприятия приводят к положительному эффекту; в меньшей части случаев болезнь может принять затяжной характер. Приступы невроза страха повторяются все чаще и чаще, и вне приступа страха больные становятся более тревожными, ипохондричными. При затяж­ном течении патологической реакции невроза страха и вы­раженной наклонности к рецидивам может иметь место и па­тологическое развитие личности.

Среди затяжных форм течения невроза страха, заканчи­вающихся патологическим развитием личности, можно вы­делить два различных клинических варианта. В первом из них в клинической картине преобладает ипохондрический симпто- мокомплекс (боязнь заболеть). С течением времени суживает­ся круг интересов больного, нарастает инертность психической деятельности, больной уходит в свои болезненные пережива­ния. Речь идет об ипохондрическом развитии лично­сти. В другом клиническом варианте затяжного течения невроза страха клиническая картина с годами становится все более сложной. Кроме навязчивых страхов, появляются на­вязчивые движения, действия и поступки, навязчивые мысли и сомнения. Этой форм$ патологического развития, которую называют обсессивной, мы посвящаем одну из последующих лекций (см. лекцию 7).

Лекция 6